1. Définition :
Les hémangiomes du col utérin sont des tumeurs bénignes vasculaires rares, développées aux dépens des vaisseaux sanguins du col. Ils peuvent être :
– Capillaires : formés de capillaires de petit calibre, souvent superficiels.
– Cavernieux : formés de cavités vasculaires plus larges, pouvant être plus profonds.
– Mixtes : association des deux types.
Certaines formes s’apparentent à des malformations artério-veineuses plutôt qu’à des hémangiomes vrais ; la distinction histologique entre ces deux entités n’est pas toujours tranchée dans les séries publiées, ce qui explique une partie de l’hétérogénéité des cas rapportés.
Ce sont des lésions exceptionnelles au niveau du col utérin, souvent découvertes de manière fortuite lors d’un examen gynécologique ou d’une colposcopie.
2. Épidémiologie :
– Rareté : la littérature mondiale recense désormais près de 140 cas publiés, dont une revue systématique de 137 cas parue en 2024 dans l’International Journal of Gynecology & Obstetrics.
– Âge : survient à tout âge, mais plus fréquemment chez la femme en période d’activité génitale (âge moyen autour de 34 ans dans les séries chirurgicales), avec des cas décrits chez l’enfant (formes infantiles) et chez la femme ménopausée.
– Localisation : le plus souvent sur la lèvre antérieure du col, mais peut siéger sur n’importe quelle portion.
– Association : parfois associé à d’autres anomalies vasculaires (angiomatose, syndromes malformatifs), et plus rarement décrit en association avec une néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN/HSIL) sur la même pièce histologique.
3. Physiopathologie :
L’origine exacte reste mal connue ; plusieurs hypothèses sont évoquées :
– Congénitale : malformation vasculaire présente dès la naissance, se révélant à l’âge adulte.
– Hormonale : l’étude immunohistochimique de séries de cas retrouve une expression des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone au niveau de l’endothélium vasculaire et du stroma, avec un marquage à la progestérone plus fort et plus diffus, ce qui appuie l’hypothèse d’une croissance au moins partiellement hormono-dépendante, sans que le mécanisme exact soit établi.
– Traumatique : suite à un accouchement, une chirurgie ou une infection chronique.
– Néoplasique bénigne : prolifération vasculaire autonome mais bénigne.
4. Diagnostic clinique :
1) Circonstances de découverte :
– Fortuite : lors d’un examen systématique (frottis, colposcopie) ou sur pièce d’hystérectomie réalisée pour une autre indication.
– Métrorragies : saignements vaginaux anormaux, parfois provoqués par le contact (mode de révélation le plus fréquent dans les séries symptomatiques).
– Leucorrhées : pertes blanches parfois teintées.
– Dyspareunie : douleurs lors des rapports.
– Découverte fortuite en per-partum : hémorragie de la délivrance.
2) Examen clinique :
– Spéculum : lésion rouge vif, bleutée ou violacée, sessile ou pédiculée, de taille variable (quelques mm à plusieurs cm ; taille moyenne autour de 2 cm dans les séries).
– Toucher vaginal : permet d’évaluer la consistance (souvent molle, dépressible) et la mobilité.
– Colposcopie : aspect caractéristique en « grappe de raisin » ou « fraise » pour les formes caverneuses.
5. Examens complémentaires :
– Échographie pelvienne : peut montrer une masse vasculaire au niveau du col.
– IRM pelvienne : examen de choix pour préciser l’extension, la profondeur et le caractère vasculaire (hypersignal T2, rehaussement intense après gadolinium).
– Angiographie : rarement nécessaire, mais utile en cas de doute diagnostique ou de projet thérapeutique (embolisation).
– Biopsie : à éviter en raison du risque hémorragique ; à réserver aux cas douteux, sous contrôle, voire à différer au profit d’une exérèse-biopsie d’emblée (conisation) lorsque le diagnostic doit être histologiquement confirmé.
6. Diagnostic différentiel :
– Cancer du col : lésion ulcéro-bourgeonnante, saignante, plus ferme.
– Polype endocervical : lésion muqueuse, souvent pédiculée, moins vasculaire.
– Kyste de Naboth : lésion kystique blanchâtre, translucide.
– Fibrome du col : lésion ferme, blanchâtre, peu vascularisée.
– Endométriose cervicale : lésion bleutée, cyclique, douloureuse.
– Malformation artério-veineuse cervicale : diagnostic différentiel histologique proche, à évoquer notamment devant une lésion révélée en contexte obstétrical.
– Métastases vasculaires : rares, dans un contexte néoplasique connu.
7. Évolution et complications :
– Évolution spontanée : généralement bénigne, mais peut se compliquer :
. Hémorragie : surtout lors des rapports ou de l’accouchement.
. Infection : surinfection possible.
. Thrombose : rare.
. Régression spontanée : possible, notamment après la ménopause.
– Risque de malignité : exceptionnel (quelques cas d’angiosarcome rapportés).
8. Traitement de l’hémangiome :
– Abstention thérapeutique :
. Indiquée pour les lésions asymptomatiques, de petite taille, chez la femme non enceinte — c’est l’attitude de première intention retenue par la majorité des séries récentes, la petite taille de la plupart des lésions rendant le traitement conservateur préférable..
. Surveillance : examen clinique et échographique régulier.
– Traitement médical :
. Œstrogènes : non recommandés (risque de croissance).
. Progestatifs : parfois utilisés pour stabiliser la lésion.
– Traitement chirurgical :
. Exérèse chirurgicale : indiquée en cas de symptômes (hémorragies, douleurs) ou de doute diagnostique.
. Résection à l’anse diathermique : pour les lésions superficielles.
. Conisation : pour les lésions plus profondes, avec curetage endocervical associé si besoin pour le diagnostic histologique.
. Hystérectomie : réservée aux formes réfractaires au traitement conservateur ou aux patientes ne désirant plus de grossesse, non systématique.
. Sclérothérapie : injection d’agents sclérosants (rarement utilisée au col).
. Embolisation : en cas de lésion très vasculaire, avant chirurgie.
– Cas particulier de la grossesse :
. Surveillance rapprochée : risque hémorragique accru, avec suivi colposcopique régulier au cours de la grossesse dans les cas publiés.
. Traitement conservateur : privilégié, sauf en cas de complication.
. Césarienne : parfois indiquée pour éviter l’hémorragie de la délivrance.
9. Surveillance :
– Après traitement : examen clinique et colposcopie à 3, 6 et 12 mois, puis annuel.
– Sans traitement : surveillance annuelle avec échographie ou IRM si nécessaire.
– Récidive : rare après exérèse complète, mais possible.
10. Conclusion :
Les hémangiomes du col utérin sont des tumeurs bénignes rares, souvent asymptomatiques, mais pouvant se compliquer d’hémorragies gynécologiques ou obstétricales.
Le diagnostic est clinique et colposcopique, confirmé par l’imagerie (IRM) et, en cas de doute, par l’histologie.
Le traitement est conservateur dans la majorité des cas, avec une surveillance régulière ; la chirurgie, notamment l’hystérectomie, est réservée aux formes symptomatiques, réfractaires ou douteuses.