La gonococcie (également appelée blennorragie chez les anglo-saxons, gonorrhée ou encore “chaude pisse”) est une infection d’origine bactérienne.

Le gonocoque est la 2ème cause d’IST après celles qui sont dues au Chlamydia trachomatis.

Cette infection provoque des brûlures et/ou un écoulement purulent jaune par la verge, le vagin ou l’anus.

Elle se transmet lors de rapports sexuels, bucco-génitaux, vaginaux ou anaux.

Elle peut être à l’origine de complications, notamment la stérilité chez la femme.

Le traitement se fait par prise d’antibiotiques adaptés.

Elle est de déclaration obligatoire.

1. Agent pathogène :

L’agent pathogène (Neisseria gonorrhœæ) est un cocci Gram négatif qui appartient à la famille des Neisseria. Il s’agit d’un germe très fragile qui se cultive mal.

Les gonocoques sont des bactéries aérobies stricts, habituellement regroupées en paire (diplocoques en grain de café) intra ou extracellulaires, qui ont la propriété d’envahir les muqueuses endocervicale et urétrale. Excepté chez la fillette, la muqueuse vaginale est rarement concernée.

La bactérie Neisseria gonorrhœæ a été observée pour la première fois sous le microscope du scientifique allemand Albert Neisser en 1879.

Le gonocoque est un parasite strict de l’espèce humaine.

La fréquence du portage, réservoir de gonocoque, varie de 1 % (consultantes pour IVG, contraception, dépistage) à 20 % (prostituées). Incubation : 2 à 7 jours.

Le gonocoque est actuellement retrouvé dans 10 à 15 % des salpingites aiguës dans les pays occidentaux, 30 à 40 % dans les pays en voie de développement.

2. Pathogenèse :

La pathogenèse des infections gonococciques n’est pas encore parfaitement élucidée, mais on sait que la capacité de ce micro-organisme à envahir les muqueuses urétrales et endocervicales est liée à l’adhésion du gonocoque à ces muqueuses par des protéines de surface de la membrane externe et surtout par des pili, lesquels, par leur région hydrophobe, viendraient adhérer aux récepteurs de la couche lipidique membranaire des cellules épithéliales.

La propriété d’envahir l’épithélium cylindrique endocervical peut s’expliquer par :

– l’élaboration de protéases capables de disloquer les jonctions intercellulaires, d’altérer les membranes cellulaires et d’avoir une action antimucus,

– l’action antiphagocytaire des pili,

– la résistance à la présence d’enzymes destructives intracellulaires.

A partir de l’endocol, le gonocoque se propage vers l’utérus et les trompes de proche en proche, l’infection éclatant le plus souvent de façon brutale.

Après avoir atteint les trompes, le gonocoque adhère aux cellules sécrétoires de l’épithélium tubaire et les pénètre pour envahir les tissus sous-épithéliaux, libérant sans doute différents facteurs toxiques lesquels expliquent l’altération précoce des cellules ciliées.

3. Mode de contamination :

– Essentiellement vénérien, par rapport sexuel (au cours de pénétrations vaginales, anales ou buccales),

– un contact sexuel sans pénétration peut suffire à une contamination,

– plus rarement auto-inoculation à partir d’un foyer,

– exceptionnellement inoculation indirecte par des objets souillés.

4. Epidémiologie :

En France, après une baisse continue de l’incidence depuis 1987, on observe une augmentation chez la femme de 1997 à 2016. Cette augmentation se retrouve aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne.

On estime néanmoins à plus de 1 million le nombre de nouveaux cas annuels de gonococcies aux Etats-Unis.

La gonococcie touche particulièrement les adultes jeunes, les homosexuels et les prostituées.

L’incidence la plus élevée est retrouvée chez les jeunes célibataires (de 15 à 30 ans) de faible niveau socio-économique et d’éducation, probablement parce que ces facteurs sont corrélés à une promiscuité sexuelle.

Le contrôle de la gonococcie est difficile en raison de la fréquence des infections asymptomatiques. Peut-être 50 % des infections chez la femme sont asymptomatiques ou seulement très peu symptomatiques, et au moins 10 % des hommes infectés sont asymptomatiques.

5. Physiopathologie :

– La contamination est directe essentiellement par rapports sexuels (génital, buccal ou anal). Exceptionnellement il a été rapporté des contaminations indirectes par des objets souillés.

– Les souches infectantes traversent la muqueuse épithéliale et se multiplient dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Le pouvoir pathogène peut être expliqué par :

. l’élaboration de protéases capables d’altérer les jonctions intercellulaires et les membranes cellulaires,

. les propriétés d’adhérence et l’action antiphagocytaire des pili,

. la résistance à la présence d’enzymes destructrices intracellulaires qui lui conférait la propriété de se multiplier dans la cellule phagocytaire.

6. Diagnostic clinique :

1) Atteintes uro-génitales chez l’homme : 

– L’urétrite antérieure aiguë est la manifestation la plus fréquente, après une incubation silencieuse de 2 à 7 jours.

– Le début est brutal par de fortes douleurs en urinant ou à l’éjaculation (“lames de rasoir”) avec un écoulement urétral purulent jaune verdâtre souvent abondant (classique “chaude-pisse”) et une méatite inflammatoire.

– L’urétrite gonococcique est en règle plus “bruyante” que les urétrites non gonococciques (UNG), mais formes latentes possibles.

– L’affection est isolée, non fébrile.

– Des complications précoces s’accompagnant parfois de fièvre sont possibles ; elles sont à rechercher systématiquement :

. urétrite postérieure, douloureuse,

. balanite,

. orchi-épididymite inflammatoire, très douloureuse avec risque de stérilité par azoospermie,

. prostatite aiguë,

. infection des glandes de Cooper, de la glande de Tyson et des glandes para-urétrales.

A long terme, rétrécissements urétraux avec leurs conséquences éventuelles en amont sur le rein.

– L’examen doit rechercher d’autres foyers muqueux : oculaires, anaux, buccaux.

– L’interrogatoire recherche le contage et les différents partenaires à traiter.

Le diagnostic est confirmé par l’examen bactériologique.

Attention : l’ECBU ne permet pas de poser un diagnostic pour le gonocoque.

2) Atteinte uro-génitale chez la femme :

– Elle est le plus souvent asymptomatique.

– Elle est responsable le plus souvent d’un tableau de cervicite pouvant entraîner une pesanteur pelvienne, des leucorrhées purulentes volontiers associées à une urétrite se traduisant par des brûlures mictionnelles et une dysurie.

Nb : L’urétrite gonococcique peut simuler une cystite provoquée par un bacille entérique, bien que l’ECBU soit négatif puisque les gonocoques ne poussent pas sur les milieux de culture utilisés en routine pour le diagnostic d’infection des voies urinaires.

– L’examen au spéculum met en évidence un col rouge avec des érosions.

– Des complications sont possibles, à rechercher systématiquement :

. bartholinite,

. endométrite,

. salpingite (complication majeure), beaucoup plus souvent subaiguë ou chronique qu’aiguë, de diagnostic tardif, avec un risque accru de stérilité tubaire, GEU, pelvipéritonite subaiguë.

– En cas de grossesse : il y a un risque de RPM (rupture prématurée des membranes) et de chorioamniotite.

3) Atteintes dans les deux sexes :

a) Formes sexuelles extragénitales :

Pharyngites, anites, rectites dont le diagnostic est difficile et à l’étiologie gonococcique desquelles il faut savoir penser pour pratiquer les prélèvements nécessaires !

b) Gonococcies disséminées : 

– Les infections gonococciques disséminées (IGD) sont rares et surviennent surtout chez les femmes.

La sévérité de ce syndrome est variable, depuis une maladie modérée évoluant lentement avec peu ou pas de fièvre jusqu’à une affection fulminante avec température élevée et prostration.

La plupart des épisodes d’IGD sont relativement modérées en comparaison avec la méningococcémie.

De nombreux patients avec une IGD n’ont pas de symptômes locaux d’infection gonococcique.

Les IGD se traduisent classiquement par une septicémie subaiguë à gonocoque avec :

. des atteintes articulaires aiguës fébriles de deux types : soit une polyarthrite des petites articulations (temporo-maxillaire, phalangienne, métacarpienne ou métatarsienne), soit une monoarthrite d’une grosse articulation (genou, épaule, hanche),

. des manifestations cutanées : macules, papules, plus rarement des vésiculo-pustules de 1 à 5 mm de diamètre entourées par un halo érythémateux, voire purpurique aux extrémités : doigts, orteils, poignets, genoux, talons et plus rarement le tronc.

L’éruption n’est pas pathognomonique mais est suffisamment typique pour suggérer fortement une IGD lorsqu’elle est vue chez des patients jeunes avec des polyarthralgies.

Les hémocultures sont souvent positives à cette phase.

La coloration de Gram des lésions cutanées est positive chez seulement 5 % des patients, mais les antigènes gonococciques peuvent être détectés dans ces lésions chez près de 2/3 des patients par l’utilisation d’anticorps immunofluorescents.

Le diagnostic différentiel comprend le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, l’arthrite rhumatoïde, le LED, d’autres arthrites infectieuses ou post-infectieuses, l’endocardite bactérienne subaiguë et la méningococcémie.

Chez les hommes jeunes, le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la préoccupation principale.

Le diagnostic bactériologique n’est pas toujours possible : il faut multiplier les sites de prélèvement sans oublier le col utérin.

. Le diagnostic d’IGD est certain lorsque les gonocoques sont retrouvés dans le sang, les lésions cutanées ou le liquide synovial.

. Le diagnostic d’IGD est probable pour des patients chez lesquels les seules cultures positives proviennent des surfaces muqueuses locales mais chez lesquels il y a à la fois les lésions cutanées typiques et une réponse rapide au traitement antigonococcique.

– Les autres manifestations systémiques sont plus rares : méningites, endocardites, myocardites et périhépatites.

4) Gonococcie du nouveau-né et de l’enfant :

– Chez le nouveau-né : 

. Conjonctivites néonatales : la contamination lors de l’accouchement au cours du passage de la filière génitale peut entraîner une conjonctivite bilatérale purulente (avec risque de cécité) ; la prophylaxie repose sur l’instillation conjonctivale systématique d’un collyre à l’érythromycine ou à la tétracycline ;

Les nouveau-nés peuvent aussi contracter une infection pharyngée, respiratoire (pneumopathie), ou bien développer un sepsis gonococcique.

– Chez l’enfant : on peut avoir une vulvo-vaginite (qui touche les filles pré-pubères) ; la contamination peut être soit sexuelle, soit non sexuelle par l’intermédiaire de linge souillé.

7. Aspects cliniques :

– Urétrite purulente,

– épididymite,

– vulvo-vaginite, 

– bartholinite,

– cervicite,

– rectite,

– endométrite,

– salpingite, 

– grossesse ectopique,

– périhépatite,

– pharyngite,

– conjonctivite (l’atteinte oculaire est fréquente par auto-contamination (via des mains souillées)),

– infections néonatales,

– gonococcie disséminée (arthrites, lésions cutanées)…

8. Diagnostic positif :

Suspecté cliniquement, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de Neisseria gonorrhœæ.

1) Prélèvements : Cf chapitre spécial

La qualité des prélèvements est d’une grande importance.

La technique doit être correcte, des prélèvements multiples sont pratiqués par écouvillonnage (effectués de préférence au laboratoire, compte tenu de la fragilité du germe) au niveau :

– de l’urètre chez l’hétérosexuel,

– de l’urètre, de la marge anale, du pharynx chez l’homosexuel,

– de l’endocol, des orifices des glandes de Skène et de Bartholin, de l’urètre, de la marge anale et du pharynx chez la femme.

Ces prélèvements doivent être ensemencés immédiatement ou placés dans un milieu de transport adapté.

2) Diagnostic :

a) Examen direct du frottis :

L’écoulement est étalé sur lame et coloré (par le bleu de méthylène ou à la coloration de Gram) met en évidence des diplocoques réniformes, Gram négatif, intra et extracellulaires, encapsulés en grain de café, au sein de nombreux PN altérés.

Il est insuffisant car positif dans 60 % des cas seulement. De même, la présence de Neisseria saprophytes peut être trompeuse.

– Chez l’homme : l’examen permet généralement le diagnostic au stade aigu : l’examen de la “goutte matinale” prélevée avant miction révèle la présence des diplocoques en “grain de café”, intracellulaires.

Il faut les rechercher longtemps : au milieu d’une majorité de polynucléaires vides, quelques-uns seulement contiennent des gonocoques, souvent en grand nombre.

Les formes extracellulaires ne donnent pas de certitude, vu l’existence de Neisseria non pathogènes. Lorsque le cas devient chronique, le gonocoque se raréfie et l’urètre est envahi de germes divers : la culture devient nécessaire.

– Chez la femme : la valeur de l’examen microscopique dépend de la méthode de prélèvement. Plusieurs lames doivent être préparées : à partir du méat urinaire, des sécrétions des glandes de Bartholin, de l’entrée du col de l’utérus. Malgré ces précautions, la culture est préférable.

Au total : la mise en évidence de diplocoques intracellulaires, encapsulés et immobiles, Gram négatif permet de poser le diagnostic. En effet, la présence de diplocoques Gram négatif à l’intérieur des polynucléaires a une forte valeur prédictive ; leur présence extracellulaire n’a aucune valeur, et une confirmation par culture s’impose.

b) Recherche du gonocoque par culture :

La culture constitue la technique de référence ; en effet, le diagnostic repose sur l’examen bactériologique, qui est ici obligatoire.

Les cultures sont souhaitables dans les écoulements génitaux, les prélèvements buccaux, rectaux, sanguins, les prélèvements articulaires ou viscéraux des formes disséminées,

Le germe étant très fragile, le prélèvement doit être ensemencé immédiatement. Il se cultive en milieu enrichi (gélose au sang cuit enrichi en facteurs vitaminiques) sous une atmosphère contenant 5 % à 10 % de CO2 à 37 °C. Résultat en 24 à 48 heures. 

La culture permet l’identification bactériologique et l’antibiogramme, étude indispensable en raison du développement de résistances aux bêta-lactamines et aux tétracyclines.

c) Méthodes sans culture :

Les tests de PCR et les épreuves immuno-enzymatiques ne sont recommandées que lorsqu’une culture satisfaisante ne peut être effectuée en raison des retards dans le transport des échantillons.

En pratique, chez les sujets asymptomatiques le diagnostic se fait :

– chez l’homme : par PCR sur le 1er jet d’urine,

– chez la femme : par PCR sur l’auto-écouvillonnage vulvo-cervico-vaginal.

d) Il n’existe pas de tests sérologiques :

Pas d’immunité protectrice : réinfections possibles, aucun vaccin.

9. Evolution et pronostic :

Il convient de contrôler la guérison bactériologique 5 à 8 jours après l’arrêt du traitement.

– Non traitée, l’infection persiste :

. menaçant de dissémination viscérale, de stérilité chez la femme, de prostatite chronique ou de séquelles urétrales sténosantes chez l’homme,

. permettant la propagation de l’infection.

– Traitée précocement, l’évolution est favorable :

. l’urétrite disparaît en 24 à 48 heures,

. les autres localisations sont plus longues à disparaître,

. la persistance doit faire rechercher un autre germe associé avant d’évoquer une urétrite non spécifique post-gonococcique.

– La persistance d’une infection après un traitement correct doit faire rechercher :

. un autre agent microbiologique associé : Chlamydia, Trichomonas, Mycoplasme,

. une mauvaise compliance au traitement,

. une recontamination vénérienne (“effet ping-pong”),

. une résistance à l’antibiotique utilisé.

10. Prévention :

– Il convient d’insister sur la recherche et le traitement systématique des partenaires sexuels.

– Il est recommandé au patient, pendant le traitement, soit de s’abstenir de tout rapport sexuel, soit d’avoir des rapports sexuels protégés.

– La prophylaxie est surtout individuelle (hygiène rigoureuse des mains et du linge en phase aiguë) et sur l’utilisation de préservatifs.

– Pratiquer une sérologie syphilitique (VDRL et TPHA) :

. qui sera renouvelée 1 et 3 mois plus tard si on a utilisé un antibiotique inactif sur le tréponème,

. non renouvelée dans le cas contraire, car le traitement stérilise une syphilis contractée dans le même rapport.

– Pratiquer une sérologie VIH après accord du patient, et qui sera renouvelée 3 mois plus tard.  

11. Immunité :

La gonococcie n’induisant guère d’immunité, il paraît peu probable qu’une vaccination préventive puisse être efficace.

La lutte contre le gonocoque est dès lors essentiellement basée sur le dépistage et le traitement. Chaque fois que l’on diagnostique un nouveau cas, il est nécessaire d’examiner tous les contacts sexuels qui ont eu lieu dans les dix jours précédents et de traiter les partenaires (si possible en même temps pour éviter les réinfections).

Les patients doivent naturellement s’abstenir de relations sexuelles jusqu’à guérison contrôlée.

Dépistage des infections génitales à gonocoque (urétrite)

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