Protéinurie

1. Définition et généralités :

La protéinurie est définie par la présence anormale de protéines dans les urines.

À l’état physiologique, les urines contiennent moins de 150 mg de protéines par 24 heures chez l’adulte, dont moins de 30 mg/j d’albumine.

Toute excrétion au-delà de ces seuils est pathologique, sauf dans certains contextes fonctionnels bien définis.

La protéinurie est fréquemment découverte de manière fortuite lors d’examens systématiques : bilans scolaires, médecine du travail, consultations de grossesse.

Elle peut rester longtemps asymptomatique.

Toute protéinurie confirmée et permanente doit être considérée comme le signe d’une maladie rénale jusqu’à preuve du contraire, et impose un bilan étiologique structuré.

Terminologie actualisée (KDIGO 2024) :

Le terme «microalbuminurie» est progressivement abandonné par KDIGO 2024 au profit de la classification A1/A2/A3 basée sur le rapport albumine/créatinine urinaire (ACU).

2. Physiopathologie :

La filtration rénale est assurée par la barrière glomérulaire, constituée de trois éléments complémentaires :

– L’endothélium fenêtré des capillaires glomérulaires.

– La membrane basale glomérulaire (MBG), chargée négativement — barrière électrostatique repoussant les protéines anioniques (albumine).

– Les podocytes, cellules épithéliales spécialisées reliées par des pédicelles, dont l’intégrité conditionne la sélectivité de la filtration.

Normalement, les protéines qui franchissent cette barrière (essentiellement des protéines de faible poids moléculaire) sont réabsorbées dans le tubule proximal via le complexe mégaline/cubiline.

Toute altération de ce système aboutit à une protéinurie.

3. Classification des mécanismes :

La classification moderne distingue quatre mécanismes, qui peuvent s’associer :

1) Protéinurie glomérulaire :

Altération de la barrière de filtration glomérulaire. Elle est souvent abondante (> 1 g/j), avec prédominance d’albumine.

– Sélective : perméabilité aux petites protéines (albumine) conservée pour les grosses molécules ; évocateur du syndrome néphrotique à lésions minimes.

– Non sélective : passage de toutes les protéines de haut poids moléculaire ; glomérulopathies secondaires (diabète, lupus…).

2) Protéinurie tubulaire :

Défaut de réabsorption tubulaire des protéines de faible poids moléculaire normalement filtrées (bêta-2 microglobuline, lysozyme, chaînes légères…).

La protéinurie est modérée (< 2 g/j), non-albumine dominante.

Causes : néphropathie interstitielle, syndrome de Fanconi, néphrotoxiques (cisplatine, aminosides).

3) Protéinurie de surcharge :

Production excessive d’une protéine plasmatique anormale dépassant la capacité de réabsorption tubulaire.

Typiquement non détectable par les bandelettes urinaires classiques.

– Protéine de Bence-Jones (myélome multiple, gammapathie monoclonale).

– Myoglobine (rhabdomyolyse), hémoglobine (hémolyse).

4) Protéinurie fonctionnelle :

Augmentation transitoire et modérée de la protéinurie (< 1 g/j) sans lésion rénale structurelle, liée à une augmentation du débit sanguin rénal.

– Fièvre, effort physique intense, hypothermie, insuffisance cardiaque.

– Disparaît après correction du facteur déclenchant.

– Attention : à ne pas confondre avec la protéinurie orthostatique (voir section 5).

4. Évaluation et méthodes de mesure :

1) Bandelette urinaire réactive :

Les urines sont recueillies dans un récipient propre et sec.

Méthode de dépistage de première ligne, semi-quantitative.

– Spécifique à l’albumine : ne détecte pas les protéines de Bence-Jones, la myoglobine ni les protéines tubulaires.

– Lecture à 1 minute sur échelle colorimétrique (trace, +, ++, +++, ++++).

Causes de faux résultats :

2) Rapport Protéinurie/Créatininurie (P/C) sur échantillon :

Méthode recommandée en première intention par KDIGO 2024 et HAS.

Réalisée sur un échantillon d’urine (de préférence le 2^ème jet du matin), elle est fortement corrélée à la protéinurie des 24 heures.

Le rapport P/C est préféré à la protéinurie des 24 h en raison de sa praticité, de l’absence de risque d’erreur de recueil, et de sa bonne corrélation clinique (r > 0,9 dans la majorité des études).

3) Protéinurie des 24 heures :

Méthode de référence pour la quantification précise, utile pour le suivi longitudinal et certains bilans spécialisés.

– Protocole : jeter les urines du premier matin du recueil ; recueillir toutes les urines dans une bouteille ou bidon en plastique de 24 h jusqu’à la première miction du lendemain matin incluse.

– Conserver à +4°C jusqu’à envoi au laboratoire (la congélation n’est pas recommandée).

– Sources d’erreur : recueil incomplet, hématurie macroscopique abondante, infection urinaire.

4) Électrophorèse des protéines urinaires :

Indispensable dans le bilan étiologique d’une protéinurie, elle permet de caractériser le profil protéique :

– Protéinurie sélective (albumine > 80 %) : glomérulopathie à lésions minimes.

– Protéinurie non sélective (albumine + globulines) : glomérulopathie secondaire.

– Pic monoclonal de chaînes légères : suspicion de myélome (protéine de Bence-Jones).

5. Formes particulières :

1) Protéinurie orthostatique (posturale) :

Entité bénigne, fréquente chez l’adolescent et le jeune adulte (prévalence : 2–5 % des jeunes asymptomatiques).

La protéinurie apparaît en position debout et disparaît en décubitus.

Critères diagnostiques :

– Protéinurie en position orthostatique : > 150 mg/j.

– Protéinurie en décubitus (nuit) : < 50 mg (recueil sur la nuit en position couchée).

– Fonction rénale normale, pas d’hématurie, pas d’HTA.

– Évolution bénigne, aucun traitement nécessaire, surveillance annuelle.

Piège diagnostique classique : ne pas méconnaître une protéinurie orthostatique chez l’adolescent adressé pour protéinurie de découverte fortuite.

Un recueil fractionné nuit/jour suffit au diagnostic.

2) Protéinurie et grossesse :

Domaine directement lié à la pratique gynéco-obstétricale.

La protéinurie pendant la grossesse requiert une attention particulière.

Pendant la grossesse : le débit de filtration glomérulaire augmente de 40–50 %, entraînant une légère augmentation physiologique de l’excrétion urinaire des protéines.

Les seuils pathologiques sont redéfinis :

– Prééclampsie : HTA gestationnelle (≥ 140/90 mmHg) + protéinurie ≥ 300 mg/24 h après 20 SA.

– Prééclampsie sévère : protéinurie ≥ 5 g/24 h, ou tableau clinique grave indépendamment de la protéinurie.

– Protéinurie isolée sans HTA : surveillance renforcée, bilan rénal approfondi.

Une protéinurie préexistante (néphropathie chronique) augmente le risque de prééclampsie surajoutée.

Le dosage de l’IGFBP-7 et du rapport sFlt-1/PlGF peut aider au diagnostic différentiel.

6. Démarche diagnostique orientée :

Face à une protéinurie confirmée (2 mesures positives à ≥ 3 mois d’intervalle ou une seule si abondante), la démarche suit un algorithme structuré :

1) Bilan de première intention :

– Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : éliminer une infection.

– Bandelette urinaire : recherche hématurie, leucocyturie associées.

– Créatininémie + DFG estimé (CKD-EPI).

– Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon du matin.

– Électrophorèse des protéines urinaires.

– NFS, protéines totales, albumine sériques.

– Glycémie à jeun, HbA1c (diabète ?).

– Bilan lipidique (syndrome néphrotique ?).

2) Indications d’adressage en néphrologie :

Adresser en consultation spécialisée de néphrologie dans les situations suivantes :

– Protéinurie > 1 g/j persistante.

– Syndrome néphrotique (protéinurie > 3 g/j + albuminémie < 30 g/L).

– Protéinurie associée à hématurie glomérulaire (cylindres hématiques).

– DFG < 60 mL/min/1,73 m² associé à protéinurie.

– Protéinurie d’évolution rapide ou aggravée.

– Suspicion de vascularite ou de lupus.

3) Indications de biopsie rénale :

– Syndrome néphrotique de l’adulte (en dehors d’un diabète évident).

– Protéinurie non élucidée après bilan complet.

– Suspicion de glomérulopathie rapidement progressive.

7. Étiologies des protéinuries permanentes :

Abréviations : LGM = Lésions Glomérulaires Minimes ; GSFS = Glomérulosclérose Focale Segmentaire ; GEM = Glomérulonéphrite Extramembraneuse ; NIC = Néphropathie Interstitielle Chronique ; IC = Insuffisance Cardiaque.

8. Surveillance et suivi :

Le suivi d’une protéinurie connue repose sur :

– Rapport P/C ou protéinurie/24 h : tous les 3 à 6 mois selon la cause.

– Créatininémie + DFG : à chaque contrôle.

– Pression artérielle : cible < 130/80 mmHg en présence de protéinurie significative.

– Bilan lipidique annuel si syndrome néphrotique.

Objectifs thérapeutiques :

– Réduction de la protéinurie < 500 mg/j ou diminution de 50 % par rapport au niveau initial.

– Traitement de la cause sous-jacente (immunosuppresseurs, contrôle glycémique, antihypertenseurs).

– Inhibiteurs du SRAA (IEC ou ARA2) : antiprotéinurique de référence — contre-indiqués en grossesse.

– Inhibiteurs du SGLT2 (ex. dapagliflozine) : néphroprotection validée dans DFG ≥ 20 mL/min (CREDENCE, DAPA-CKD).