1. Introduction et données épidémiologiques :
– En France, le cancer de l’ovaire demeure une maladie peu fréquente mais grave : environ 5.200 nouveaux cas y sont diagnostiqués chaque année.
– Il concerne principalement les femmes de plus de 50 ans.
– L’âge médian au diagnostic est d’environ 62 ans, la maladie touchant préférentiellement les femmes ménopausées. Il est rare chez la femme jeune.
– Le cancer de l’ovaire se classe parmi les cancers féminins les moins fréquents (≈ 8ème ou 9ème rang selon les classements) mais fait partie des causes importantes de mortalité.
– En France : l’incidence et la mortalité sont en légère diminution depuis quelques décennies. L’incidence standardisée tend à diminuer grâce à des facteurs tels que l’utilisation accrue des contraceptifs oraux et des modifications dans les expositions hormonales.
– Le pronostic dépend fortement du stade au moment du diagnostic. Beaucoup de cas sont découverts à un stade avancé, ce qui complique le traitement et réduit la survie. La survie nette à 5 ans est autour de 40 % en France.
2. Classification et origine histologique :
– Environ 90 % des cancers de l’ovaire sont épithéliaux : carcinomes séreux, endométrioïdes, mucineux, à cellules claires. Les 10 % restants correspondent aux tumeurs germinales, stromales, tumeurs rares.
– Le carcinome séreux de haut grade (High-Grade Serous Ovarian Carcinoma, HGSOC) reste le sous-type le plus fréquent parmi les formes avancées. De plus, il existe des données récentes suggérant que beaucoup de ces HGSOC proviennent de lésions tubaires (épithélium tubaire distal / STIC) et non directement de la surface ovarienne. Cela a des implications pour les stratégies de prévention.
3. Tableau clinique et diagnostic :
– Le cancer de l’ovaire est souvent asymptomatique aux stades précoces ou présente des signes peu spécifiques (douleurs abdomino-pelviennes, sensation de ballonnement, troubles digestifs, pesanteur pelvienne, parfois troubles urinaires).
Il n’y a qu’au stade avancé que le diagnostic est facilement évoqué : masse ovarienne avec altération de l’état général, ascite et carcinose péritonéale.
– 75 % des cancers de l’ovaire sont diagnostiqués à un stade évolué (III ou IV de FIGO).
– Le diagnostic de certitude repose sur l’examen anatomo-pathologique après chirurgie ou biopsie.
– Aucun test de dépistage de la population générale n’a jusqu’ici démontré de réduction de mortalité de façon fiable.
4. Facteurs de risque :
a) Facteurs gynécologiques :
– Les situations qui réduisent le nombre d’ovulations exercent un effet protecteur :
. contraception orale (diminution du risque d’environ 20 % pour 5 ans d’utilisation),
. multiparité,
. allaitement maternel.
– A l’inverse, les situations qui augmentent le nombre d’ovulations majorent le risque :
. ménarche précoce (avant 12 ans) ou ménopause tardive (après 55 ans),
. nulliparité,
. première grossesse tardive (après 30 ans),
. infertilité non traitée,
. endométriose, particulièrement pour les cancers endométrioïdes et à cellules claires, surtout en présence d’endométriomes ou de formes sévères.
b) Facteurs héréditaires :
– Antécédents personnels ou familiaux de cancers de l’ovaire, du sein, de l’endomètre ou du côlon.
– Les syndromes héréditaires à transmission autosomique dominante associés à ce cancer :
. syndrome sein-ovaire (mutations BRCA1 +++ et BRCA2),
. syndrome de Lynch (mutations des gènes MMR : MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) : association de cancers familiaux de l’ovaire, de l’endomètre, du côlon et du sein,
. plus rarement : mutations RAD51C, RAD51D, BRIP1, PALB2,
. syndrome de Li-Fraumeni (plus rare, risque moindre pour l’ovaire).
c) Facteurs hormonaux :
– Traitement hormonal substitutif (THS) : l’utilisation prolongée (> 5 ans) d’œstrogènes non opposés peut légèrement augmenter le risque, mais ce risque diminue progressivement à l’arrêt.
– A l’inverse, les contraceptifs oraux combinés ont un effet protecteur significatif, persistant plusieurs années après l’arrêt.
d) Facteurs liés au mode de vie et à l’environnement :
– Tabagisme : augmente spécifiquement le risque de tumeurs mucineuses.
– Obésité : rôle modeste mais réel, surtout pour les formes épithéliales chez les femmes ménopausées.
– Expositions environnementales :
. amiante : données limitées,
. talc (utilisé comme poudre intime) : résultats controversés, risque non confirmé dans les analyses récentes,
. perturbateurs endocriniens (phtalates, bisphénol A) : rôle suspecté, mais preuves insuffisantes.
d) Autres facteurs :
– Age : le risque augmente avec l’âge, surtout après 50 ans, avec un pic entre 60 et 70 ans.
– Irradiation pelvienne : facteur de risque probable mais rare.
Remarque : contrairement au cancer de l’endomètre, le cancer de l’ovaire n’est pas hormonodépendant.
5. Pronostic et enjeux cliniques :
– Le diagnostic tardif est un facteur majeur de mauvais pronostic : la cytoréduction chirurgicale optimale, suivie de chimiothérapie, constitue la base du traitement.
– Les thérapies ciblées (PARP inhibiteurs) et les stratégies de maintenance sont particulièrement importantes chez les patientes porteuses de mutations BRCA.