1. Pour comprendre :

C’est une urgence obstétricale.

La démarche diagnostique est centrée sur le diagnostic différentiel entre les deux grandes causes que sont le placenta praevia (inséré en partie ou en totalité sur le segment inférieur) et l’hématome rétroplacentaire.

2. Conduite de l’examen :

Attention : le toucher vaginal est interdit tant qu’il existe une suspicion de placenta praevia.

Après avoir éliminé une hémorragie extragénitale, l’examen s’intéresse :

• au retentissement maternel : pouls, pression artérielle, état général ;

• au retentissement foetal : activité des mouvements, recherche des bruits du coeur (BDC) ;

• à l’analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels signes d’accompagnement :

– couleur, abondance et aspect des hémorragies,

– douleurs utérines permanentes, contractions utérines, pertes de liquide amniotique,

– choc,

– histoire de la grossesse : hémorragies antérieures, HTA gravidique, antécédents obstétricaux (utérus cicatriciel), grossesses multiples, rupture des membranes, notion de placenta inséré bas,

– palpation de l’utérus (souple ou contracturé), mesure de la hauteur utérine, anomalie de présentation (transverse) ?

– absence de BDC,

– saignements spontanés/provoqués,

– inspection du col après mise en place prudente d’un spéculum pour éliminer une cause cervicale : cervicite, polype, cancer, abondance du saignement, aspect,

– bandelette urinaire à la recherche d’une protéinurie.

3. Orientation diagnostique et prise en charge immédiate :

1) En faveur d’un placenta praevia :

Les signes cliniques en faveur d’un placenta praevia sont :

• une hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante :

– souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes,

– avec un retentissement maternel en rapport avec l’abondance des hémorragies : pouls accéléré, PA normale ou abaissée ;

• un utérus souple (entre les contractions) et indolore ;

• une présentation pathologique fréquente (siège ou transverse) ;

• une activité cardiaque foetale bien perçue ;

• une multiparité (souvent) ;

• un antécédent de curetage, chirurgie utérine ou césarienne ;

• surtout un placenta bas inséré à proximité de l’orifice interne du col utérin (< 50 mm) ou recouvrant le col utérin à l’échographie.

2) En faveur d’un hématome rétroplacentaire :

Les signes cliniques en faveur d’un hématome rétroplacentaire sont :

• un contexte vasculaire (âge > 35 ans, HTA, tabac, cocaïne, primipare, prééclampsie) ;

• une hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau ;

• un retentissement maternel sévère et sans rapport avec l’abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais PA variable, parfois élevée (HTA gravidique, protéinurie) ;

• une contracture utérine permanente et douloureuse (“ventre de bois”) ;

• une activité cardiaque foetale non perçue (foetus mort) dans les formes complètes.

4. Conduite à tenir immédiate :

La conduite à tenir immédiate implique :

• l’hospitalisation et la réalisation d’un bilan préopératoire (groupe Rh, RAI, NFS, plaquettes, bilan de coagulation complet avec dosage du fibrinogène), d’une bandelette urinaire sur sondage évacuateur (sinon souillure par le sang) : une albuminurie positive orientera vers un hématome rétroplacentaire (pathologie vasculo-placentaire) et d’une consultation d’anesthésie ;

• la pose d’une voie veineuse ;

• et une injection de gammaglobulines anti-D si la femme est Rh–, à adapter ultérieurement au test de Kleihauer (compte d’hématies foetales circulant dans le sang maternel).

Puis, pour guider l’enquête étiologique et évaluer le bien-être foetal, il faut réaliser :

• une échographie obstétricale qui :

– vérifie la vitalité ou la mort foetale,

– précise la position du placenta (échographie par voie vaginale avec prudence) : est-il inséré sur le segment inférieur ? Si oui, recouvre-t-il l’orifice cervical (placenta praevia recouvrant) ?

– recherche un hématome rétroplacentaire, en fait rarement visible sauf dans les formes antérieures et récentes. C’est surtout la position haute du placenta, à distance du segment inférieur, qui oriente le diagnostic mais il est important de se remémorer que l’absence d’hématome rétroplacentaire visible à l’échographie n’élimine en rien le diagnostic d’hématome rétroplacentaire ;

• une échographie complète avec la recherche d’un retard de croissance intra-utérin et un Doppler des artères utérines ; une évaluation de la quantité de liquide amniotique ;

• un enregistrement cardiotocographique à la recherche de contractions utérines, d’altération du rythme cardiaque foetal.

5. Conduite à tenir :

Il faut toujours penser à la prévention de l’allo-immunisation par injections de gammaglobulines en cas de Rh–.

1) Devant un placenta praevia :

Le foetus est habituellement vivant, sans altération sévère du rythme cardiaque.

Le risque principal est une aggravation ou une récidive des hémorragies sur un mode cataclysmique, exigeant alors une césarienne pour sauvetage maternel en extrême urgence.

Il est préconisé :

• un repos au lit avec bas de contention ;

• avant 34 SA, une corticothérapie prénatale (+++) en prévention de la maladie des membranes hyalines ± transfert vers une maternité de niveau 3 ;

• avant 33 SA, l’administration de sulfate de magnésium (non pour diminuer la morbidité maternelle comme en cas de prééclampsie ou d’éclampsie) afin de diminuer le risque d’infirmité motrice cérébrale en cas de prématurité (effet neuroprotecteur chez le foetus) ;

• un traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l’hémorragie (à condition d’avoir éliminé le diagnostic d’hématome rétroplacentaire ou que celui-ci soit très peu probable) ;

• une recherche d’un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l’hémorragie : infection ou excès de liquide amniotique ;

• un remplissage vasculaire ± transfusion ;

• une surveillance étroite.

A distance, le mode d’accouchement dépend de la position du placenta :

• un placenta recouvrant exige une césarienne prophylactique ;

• un placenta non recouvrant peut autoriser, sous stricte surveillance, un accouchement par voie vaginale.

2) Devant un hématome rétroplacentaire :

Dans la forme complète, avec mort foetale, il y a constamment une CIVD qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l’expulsion par voie basse dans les meilleurs délais.

Le traitement médical urgent comprend :

• l’oxygénation ;

• le remplissage vasculaire pour traiter le choc ;

• le traitement de la défibrination (apport éventuel de plasma frais congelé [PFC], fibrinogène, plaquettes) ;

• le traitement de l’éventuelle HTA gravidique.

Le déclenchement immédiat du travail se fait selon le toucher vaginal, pour évaluer le statut cervical et l’accessibilité des membranes :

• des membranes accessibles permettent la rupture des membranes qui déclenche le travail et a un effet antalgique ;

• des membranes inaccessibles impliquent une maturation cervicale par les prostaglandines ;

• l’anesthésie péridurale est contre-indiquée en cas de CIVD, il faut préférer les antalgiques par voie parentérale.

Une surveillance étroite est de mise avant et après l’expulsion :

• pouls, pression artérielle, état général, diurèse ;

• hémorragie, hauteur utérine, globe utérin après la délivrance ;

• NFS, plaquettes, hématocrite, bilan de coagulation dont le fibrinogène ;

Dans les formes incomplètes, avec foetus vivant, le diagnostic peut être incertain et repose sur un faisceau d’arguments : contexte vasculaire, utérus contractile et altérations du RCF ; des altérations sévères du RCF exigent une césarienne immédiate. Le diagnostic sera confirmé à l’intervention : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta, ou par l’examen anatomopathologique du placenta. Toute suspicion d’un hématome rétroplacentaire impose une naissance rapide par voie basse ou césarienne en fonction du contexte obstétrical.

La prévention lors d’une grossesse ultérieure passe par :

• l’arrêt éventuel du tabac et de la cocaïne ;

• la prise d’aspirine : son utilisation est empirique et mal documentée dans cette indication.

Notions indispensables : 

•>>> Toucher vaginal = contre-indication sans connaître la position du placenta.

•>>> Urgence obstétricale ++ mais penser aux corticoïdes pour la prématurité.

•>>> Penser à la prévention de l’allo-immunisation Rhésus.

Points clés

Aux 2ème et 3ème trimestres, les deux principales étiologies d’hémorragies sévères sont le placenta praevia et l’hématome rétroplacentaire :

• le placenta praevia est évoqué sur des signes cliniques : métrorragies de sang rouge, inopinée et sans douleur ;

• l’hématome rétroplacentaire est évoqué par le contexte vasculaire (HTA) et de la symptomatologie (sang noirâtre, douleurs, parfois choc) ;

• le placenta praevia met en jeu le pronostic maternel (mais aussi foetal) en raison de l’abondance de l’hémorragie ;

• l’hématome rétroplacentaire met en jeu le pronostic foetal (mais aussi maternel) en raison du décollement souvent brutal du placenta ;

• une césarienne est indiquée en cas de placenta praevia qui recouvre l’orifice interne du col ;

• une césarienne est indiquée en cas d’hématome rétroplacentaire si l’enfant est encore vivant.

La prévention des complications nécessite une prise en charge précoce et adaptée en milieu hospitalier.

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