1. Définition :
La pelvipéritonite désigne une inflammation touchant à la fois les organes pelviens et le péritoine pelvien.
Elle est généralement la conséquence d’une infection qui s’est propagée à partir de ces organes.
Cette inflammation peut être causée par divers facteurs, notamment des IST, des complications chirurgicales ou des perforations utérines.
Elle nécessite une prise en charge médicale urgente pour éviter des complications graves.
Les séquelles à long terme sont la stérilité, les GEU, les douleurs pelviennes chroniques, les adhérences pelviennes responsables d’occlusion sur brides.
2. Etiologies :
Plusieurs pathologies peuvent provoquer une pelvipéritonite :
– Origine utérine ou salpingienne :
. soit par diffusion d’une salpingite (IST) : chlamydia, gonorrhée, mycoplasme genitalium…
. soit par rupture d’un pyosalpinx (abcès tubaire), ou d’un abcès ovarien,
. soit par perforation utérine : lors de manœuvres abortives (IVG), d’un curetage, d’une intervention médicale (hystéroscopie) ou d’une rupture spontanée (migration de DIU).
– Complications post-opératoires : suite à une chirurgie pelvienne.
3. Diagnostic positif :
1) Symptomatologie :
La pelvipéritonite se manifeste par des douleurs pelviennes intenses associées à un syndrome pseudo-grippal (fièvre élevée, frissons, maux de tête, douleurs musculaires) et des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée).
Présence de signes d’irritation vésicale (pollakiurie), rectale (ténesme).
L’abdomen peut devenir dur et tendu.
La douleur peut également irradier dans les cuisses et le bas du dos.
Les menstruations peuvent aussi être perturbées et des leucorrhées malodorantes et jaunâtres peuvent être présentes.
2) Examen clinique :
La recherche d’une douleur provoquée à la palpation abdominale et pelvienne, ainsi que des signes d’irritation péritonéale (défense, douleur à la décompression brutale) sont des éléments cliniques importants.
La présence d’une douleur à la mobilisation utérine lors du TV peut également orienter vers une atteinte pelvienne ; les touchers pelviens (TV, TR) deviendront très douloureux.
Le diagnostic clinique n’est pas toujours évident au début, en raison des symptômes peu spécifiques de la pelvipéritonite.
Au moindre doute, une exploration chirurgicale doit être réalisée.
3) Examens complémentaires :
– Bilan sanguin (FNS) : la numération des globules blancs est généralement élevée. VS accélérée.
– Un test de grossesse doit être effectué chez la femme en âge de procréer.
– ECB des pertes cervicales.
– PCR des prélèvements cervicaux à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia.
– Echographie pelvienne : elle peut aider à identifier des anomalies au niveau des organes pelviens (utérus, ovaires, trompes) et à visualiser la présence d’épanchement liquidien dans le cul-de-sac de Douglas.
L’échographie peut également être utile dans le diagnostic de GEU.
– Si l’échographie n’est pas concluante, une TDM peut être effectuée pour évaluer la formation d’abcès, y compris un abcès tubo-ovarien ou un un pyosalpinx.
Si le diagnostic est incertain après une échographie ou une TDM, ou si le traitement médical empirique est un échec, une cœlioscopie doit être effectuée ; du liquide péritonéal purulent observé par laparoscopie est l’examen de référence pour le diagnostic.
– IRM pelvienne : pour explorer les douleurs pelviennes, notamment en cas de suspicion d’endométriose.
Elle offre une excellente visualisation des muscles pelviens et des espaces graisseux intra- et sous-péritonéaux.
4. Complications :
La pelvipéritonite peut se compliquer d’un abcès du Douglas qui forme une image liquidienne rétro-utérine basse, à contenu finement échogène, avec parfois un niveau de sédimentation déclive.
5. Diagnostic différentiel :
– Si un test de grossesse est positif : une GEU (qui peut entraîner une symptomatologie semblable) doit être envisagée.
– Les autres causes fréquentes de douleur pelvienne comprennent l’endométriose, la torsion annexielle, la rupture d’un kyste ovarien et une appendicite.
6. Prise en charge :
Le traitement de la pelvipéritonite est une urgence médicale et nécessite :
1) Hospitalisation :
Elle souvent requise pour une surveillance étroite et un traitement adapté, surtout si l’un des signes suivants est présent :
. diagnostic incertain, avec impossibilité d’exclure un trouble nécessitant un traitement chirurgical (exemple appendicite),
. symptômes graves ou une forte fièvre,
. suspicion d’un abcès tubo-ovarien,
. absence de réponse au traitement ambulatoire (oral).
2) Antibiothérapie à large spectre :
Utilisation de plusieurs antibiotiques pour couvrir un large spectre bactérien :
céphalosporine 3G : ceftriaxone 1 à 2 g/jour IV jusqu’à amélioration clinique ;
+ doxycycline 100 mg x 2/jour (IV ou PO) ;
+ métronidazole 500 mg x 3/jour (IV ou PO) pendant 14 jours au total.
Adaptation selon les germes identifiés.
3) Cœlioscopie :
Elle peut être indiquée dans le cadre de l’urgence pour :
– confirmation diagnostique,
– prélèvements bactériologiques,
– lavage péritonéal,
– drainage.
4) Laparotomie :
– Indications :
. péritonite généralisée,
. abcès volumineux,
. échec du traitement médical.
– Techniques :
. prélèvements de tout liquide péritonéal (examen bactériologique),
. aspiration des liquides et pus,
. nettoyage des organes infectés,
. lavage abondant de la cavité péritonéale (au moins 5 litres de sérum isotonique tiède),
. drainage des collections (douglas),
. traitement étiologique (éradication de tous les foyers septiques, réparation d’une perforation utérine…).
Aucune anastomose digestive ne doit être réalisée en milieu septique.
Nb : Chez la femme en âge de procréer, la chirurgie doit viser à préserver les organes pelviens (dans l’espoir de préserver la fertilité).
5) Cas particulier : abcès tubo-ovariens
La prise en charge des abcès tubo-ovariens nécessite :
– Hospitalisation systématique.
– Antibiothérapie intraveineuse à large spectre :
. Ceftriaxone + Doxycycline + Métronidazole IV pendant 48-72h, relayée par voie orale ;
. Adaptation secondaire selon l’antibiogramme.
– Drainage chirurgical de l’abcès (cœlioscopie ou laparotomie) si abcès de plus de 3 cm ou échec du traitement médical après 48-72 h (annexectomie en cas d’abcès volumineux ou de récidive).
En cas de suspicion de rupture d’un abcès tubo-ovarien : une laparotomie immédiate est nécessaire.
– Traitement antibiotique prolongé (21 jours minimum).
– Surveillance :
. clinique (fièvre, douleurs),
. biologique (CRP, NFS),
. imagerie (échographie de contrôle).
6) Autres traitements :
– Traitement de la douleur.
– Traitement de réanimation si état septique (remplissage, surveillance hémodynamique).
7. Prévention :
La seule prévention possible concerne les IST.
En effet, les IST et leurs complications sont évitables.
Pour cela, il suffit d’adopter une protection efficace en cas de relation sexuelle : le préservatif.
La non utilisation d’un préservatif est possible dans le cadre d’une relation monogame sans relation extra-conjugale et en cas de tests négatifs pour les IST, pour les deux partenaires.
En cas de partenaires multiples, un dépistage fréquent et un traitement précoce de toute IST est recommandée.
8. Conclusion :
La pelvipéritonite est une pathologie grave qui nécessite une prise en charge rapide et efficace pour prévenir les complications à long terme.
Son diagnostic repose sur une évaluation clinique minutieuse, complétée par des examens d’imagerie tels que l’échographie, l’IRM ou le TDM, afin d’identifier la cause sous-jacente et d’évaluer l’étendue de l’atteinte inflammatoire.
Une prise en charge rapide et appropriée est essentielle pour prévenir les complications.
La prévention des IST et le traitement précoce des infections sont essentiels pour réduire le risque de développer cette pathologie.
Points clés
Le diagnostic de pelvipéritonite repose sur un faisceau d’arguments cliniques.
La fièvre, les leucorrhées purulentes et la défense strictement pelvienne ont une forte valeur prédictive positive.
Le traitement médical doit être la règle.
Autant la péritonite aigue généralisée constitue une urgence chirurgicale, autant la péritonite pelvienne d’origine génitale en l’absence de collection contre indique la chirurgie.
La prévention repose sur un traitement précoce et énergique des infections génitales basses et sur le respect des mesures d’asepsie lors des manœuvres endo-utérines.
