Elle se fait sous anesthésie générale ou régionale.

Tous les problèmes de cette chirurgie viennent des difficultés d’hémostase.

Le deuxième problème est celui de l’infection, souvent chronique, rendant la glande scléreuse, épaisse, adhérente et difficile à cliver.

* Le matériel est simple :

– un bistouri froid (parfois aussi un bistouri électrique),

– des ciseaux à disséquer,

– une pince à disséquer,

– quelques pinces à hémostase,

– un porte-aiguille,

– du vicryl serti 00, du fil de peau (Nylon).

* Les soins pré-opératoires sont importants : toilettes vulvaires et ovules antiseptiques 2 à 3 j avant l’intervention.

En ce qui concerne la ponction :

C’est un expédient à condamner ; elle permet de vider temporairement un kyste douloureux sous tension, mais elle est purement palliative, car la récidive est de règle, imposant alors l’acte chirurgical. Elle peut même entraîner la surinfection du kyste.

Cette méthode peut être utile en salle de travail, au cours de l’accouchement lorsqu’on n’a pas le temps de proposer autre chose.

On dispose en fait de quatre techniques : incision-drainage, exérèse, marsupialisation et fistulisation.

1. Incision-drainage de l’abcès : Cf chapitre spécial

2. Exérèse du kyste de Bartholin : Cf chapitre spécial

3. Marsupialisation :

Destinée au traitement des kystes et des abcès de la glande de Bartholin, la marsupialisation consiste à suturer les parois du kyste ou de l’abcès à la muqueuse vestibulaire.

1) En cas de kyste simple :

L’opération est pratiquée en ambulatoire ou lors d’une brève hospitalisation (12 à 24 heures) sous anesthésie locale, régionale ou générale :

. locale, en infiltrant de la Xylocaïne ® 1 % à l’aide d’une aiguille fine et d’une seringue dans la paroi vestibulaire, à l’emplacement prévu de l’incision ; elle convient, le plus souvent, aux patientes placides en raison de la simplicité et de la brièveté de l’intervention ;

. régionale, par bloc nerveux honteux interne,

. générale, régulièrement utilisée pour certains : la patiente est placée en position gynécologique et on procède à la préparation habituelle du champ opératoire.

– Incision de la muqueuse vestibulaire : après mise en tension du kyste par traction latérale douce sur la lèvre, une incision est faite :

. en regard de la tumeur, parallèlement à l’anneau hyménéal,

. ½ cm en dehors de ce dernier, linéaire, verticale,

. de longueur variable, adaptée à la taille du kyste, 2 à 4 cm environ, en fait toujours la plus grande possible en raison de l’inéluctable contraction secondaire de la bouche anastomotique,

. intéressant la muqueuse vestibulaire et le mince tissu aréolaire sous-jacent.

– Clivage : à partir de cette ligne d’incision, un clivage est ensuite réalisé à l’aide de fins ciseaux à bout mousse, entre la paroi kystique et les plans sous-jacents, en prenant soin de ne pas rompre le kyste. La face interne de ce dernier est ainsi dégagée et exposée.

– Incision du kyste : le kyste est alors incisé à son tour, sur une longueur identique à celle de l’incision muqueuse. Il laisse s’épancher son contenu, au besoin prélevé aseptiquement et adressé au laboratoire de bactériologie. Il convient alors, à l’aide de petites pinces non traumatisantes, de saisir prestement les tranches de section de la paroi kystique et de les maintenir éversées, avant que le kyste ne se collabe et se rétracte. Ceci est facile si l’on a pris soin de dégager au préalable la face interne du kyste avant de l’inciser.

– Exploration : la cavité kystique est lavée au sérum physiologique ou à l’aide d’une solution antiseptique. Cette étape est importante, car elle permet son inspection minutieuse à la recherche :

 . de constrictions qui doivent être divisées,

 . ou de logettes qui doivent être effondrées.

– Suture : la paroi du kyste est alors suturée à la muqueuse vestibulaire. à l’aide d’aiguilles atraumatiques serties de fil résorbable (Vicryl  fin 2/0 ou 3/0).

L’aiguille transfixie la paroi du kyste et la muqueuse vestibulaire et évite le tissu aréolaire lâche. Quatre à six points, voire plus, assurent l’affrontement parfait des deux épithéliums, indispensable pour que la cicatrice soit souple, et ne bourgeonne pas.

Au total, l’intervention n’a duré que quelques minutes.

– Suites opératoires : L’inconfort local peut justifier la prescription d’antalgiques ou un bref alitement n’excédant pas deux jours. Les soins post-opératoires se résument à des soins d’hygiène intime, une à deux fois par jour, pendant quelques jours.

Le kyste involue et recouvre la configuration d’un canal, l’induration locale s’estompe, les fils de Vicryl tombent d’eux-mêmes, l’orifice laissé par l’intervention se rétrécit d’abord rapidement puis lentement jusqu’à ne plus former qu’une dépression cupuliforme, de trois à cinq millimètres environ, au bout de six semaines. La sécrétion de la glande de Bartholin se déverse à nouveau dans le vestibule ; il n’y a pas de dyspareunie.

2) En cas de kyste récidivé :

Il est préférable d’attendre que le kyste ait atteint sa taille maximum avant d’intervenir, mais une douleur intense peut contraindre à opérer alors qu’il est encore petit, car la sclérose et la rigidité des tissus empêchent son expansion.

La muqueuse vestibulaire et la paroi kystique sont incisées en même temps en plongeant le bistouri directement dans le kyste, car le clivage est difficile (tissu cicatriciel).

La cavité kystique est vidée, nettoyée et explorée. La muqueuse vestibulaire et la paroi kystique étant fixée, la mobilisation de l’une ou de l’autre est nécessaire habituellement celle de la muqueuse vestibulaire est moins difficile. En effet, l’essentiel est d’affronter parfaitement les deux épithéliums, pour cela, il suffit d’attirer légèrement la muqueuse vestibulaire vers la profondeur pour effectuer les points de suture. Cette invagination de quelques millimètres de la muqueuse vestibulaire dans la brèche d’incision ne compromet en rien la qualité du résultat.

3) En cas d’abcès :

Le même procédé s’applique.

L’anesthésie générale doit être préférée à l’anesthésie locale qui comporte un danger d’extension de l’infection. Il ne faut pas chercher à cliver le kyste de la muqueuse vestibulaire. D’un coup franc au bistouri, les deux tuniques sont incisées.

Plus que jamais, l’incision doit être longue afin de prévenir une fermeture précoce de l’ostium due à la rétraction des tissus enflammés. La poche purulente sera particulièrement bien nettoyée et explorée à la recherche de logettes que l’on effondrera.

Enfin, l’approximation des deux épithéliums est capitale car elle assure la guérison d’un seul tenant. Des antibiotiques à large spectre peuvent être prescrits systématiquement ou seulement en cas d’infection régionale importante.

– avantages – inconvénients :

Les avantages sont nombreux :

. l’opération est techniquement fort simple,

. elle se fait sous anesthésie locale ou générale, en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation,

. elle ne dure que quelques minutes,

. elle est dénuée de risques :

= la perte de sang est minime,

= il n’y a pas de blessure des structures environnantes ; seul le contenu pathologique de la lésion est évacué,

= il y a peu ou pas d’inconfort post-opératoire, la période d’incapacité s’en trouve réduite,

= il n’y a pas de cicatrice inesthétique.

. enfin, elle préserve la fonction de la glande de Bartholin.

L’inconvénient majeur est la récidive dont le taux atteint 10 à 15 %, voire 25 %.

Elle est due à la fermeture de l’ostium et s’observe plus fréquemment en cas d’abcès ou de kyste récidivant.

La récidive peut être traitée de la même façon ou de préférence par excision.

4. Fistulisation :

Destiné également au traitement des kystes et des abcès de la glande de Bartholin, ce procédé consiste à créer un trajet fistuleux épithélialisé entre la cavité kystique et le vestibule en laissant à demeure un corps étranger dans l’incision qui les fait communiquer.

Après incision et drainage par mèche de gaze iodoformée, DAVIES en 1948 eut l’idée, afin de prévenir l’agglutination de l’incision, d’enlever et de remplacer ce tamponnement deux fois par semaine pendant 3 à 4 semaines.

Buford WORD à la même époque utilisait une sonde de Foley N° 10 ou 12 dont le segment pourvu d’œillets, sus-jacent au ballonnet était sectionné et dont le ballonnet était gonflé d’environ 3 ml d’eau.

La tige de la sonde était liée solidement à 5 cm du ballonnet, coupée et introduite dans le vagin.

– La technique d’insertion est d’une très grande simplicité. L’intervention peut être réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale en cas de kyste, voire même sans anesthésie en cas d’abcès (l’injection locale d’un produit anesthésique est plus douloureuse qu’un coup de bistouri rapide et comporte un risque de diffusion de l’infection).

Dans la zone de l’orifice original, légèrement en dehors de l’anneau hyménéal, une moucheture est faite à l’aide d’un bistouri pointu, à travers la paroi vestibulaire et la paroi du kyste ou de l’abcès, comme doit en témoigner l’écoulement de mucus ou de pus et la sédation de la douleur locale. La taille de la moucheture est capitale :

. trop petite, elle ne permet pas un drainage correct et l’introduction aisée du cathéter,

. trop grande, elle rend difficile la rétention du ballonnet.

La taille idéale est celle d’une boutonnière de chemise d’homme. L’extrémité du cathéter munie du ballonnet est introduite dans la courte incision et le ballonnet est gonflé de 2 à 5 cc d’eau stérile à l’aide d’une seringue (l’emploi d’air est déconseillé, car le ballonnet en latex est perméable à l’air).

Le volume du ballonnet doit être inférieur à celui de la cavité kystique, la distension de celle-ci est douloureuse et impose une soustraction liquidienne. Le cathéter est alors replié et l’obturateur introduit dans le vagin.

– Suites opératoires :

Un drainage adéquat se fait à travers la moucheture, autour de la tige du cathéter.

Des bains de siège et des antibiotiques peuvent être prescrits en cas d’abcès, jusqu’à ce que la phase inflammatoire s’estompe. Rapidement, la tolérance du dispositif s’avère parfaite. Les rapports sexuels sont même autorisés et nullement gênés.

Le cathéter est laissé en place jusqu’à ce que l’épithélialisation du trajet fistuleux entre la paroi du kyste et la muqueuse vestibulaire soit complète. Cela demande 4 à 8 sem, 6 sem en moyenne.

La progression de l’épithélialisation est régulièrement suivie à l’inspection, on prendra soin de laisser le cathéter un peu plus longtemps qu’il ne paraît nécessaire et si le cathéter tombe prématurément, il sera remplacé immédiatement.

Après ablation du cathéter, la cavité kystique se collabe, redevient un canal et la glande reprend sa fonction normale.

WORD en 1968 a ainsi traité 72 patientes (40 kystes et 32 abcès) et observé 2 récidives.

La tige du cathéter est le corps étranger indispensable autour duquel se forme la fistule, le ballonnet gonflé est seulement un moyen commode et indolore pour le garder en place.

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