On appelle présentation du siège celle où le mobile fœtal prend contact avec le DS par son extrémité pelvienne, alors que l’extrémité céphalique se trouve au niveau du fond utérin.

Il s’agit donc d’une présentation longitudinale et théoriquement eutocique, puisque ses principaux diamètres sont compatibles avec ceux de la filière pelvigénitale.

On lui décrit 2 modes principaux :

– siège complet : où le fœtus est comme assis en tailleur,

– siège décomplété mode des fesses : où les membres inférieurs en extension, sont relevés au devant du fœtus de sorte que les pieds arrivent aux épaules.

Le repère de la présentation est le sacrum dont la situation par rapport au DS permet de décrire 4 variétés de position : SIGA, SIDP,  SIGP et SIDA.

La fréquence globale est de 3 à 4 %.

Le siège décomplété représente environ 2/3 des cas et prédomine chez la primipare.

1. Etiologies :

Classiquement, on expliquait la présentation du siège de la manière suivante : la cavité utérine a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure. Le fœtus s’y accommode en plaçant dans le fond utérin son extrémité la plus volumineuse : au début du 3ème trimestre, c’est souvent le  pôle céphalique, puis à mesure que la grossesse avance, c’est le siège qui le devient. Le fœtus exécute alors une “culbute physiologique”  et transforme sa présentation pelvienne en céphalique.

Cette théorie permet de comprendre la fréquence des sièges au cours des accouchements prématurés, et ce qui fait que cette présentation peut persister jusqu’à terme : existence d’un obstacle au retournement du fœtus, forme inhabituelle de la cavité utérine, absence ou excès de pression du muscle utérin, impossibilité pour le fœtus de répondre à son action.

1) Causes utérines :

– congénitales :

. Hypoplasie utérine (cavité cylindrique et hypertonique), favorisant le siège décomplété,

. Malformations utérines (unicornes, didelphes, cloisonnés) ⇒ sièges récidivants.

– acquises :

. utérus de multipare : fibreux, hypotonique, trop vaste, favorisant le siège complet,

. fibrome du fond, qui déforme la cavité utérine.

2) Causes ovulaires :

– insuffisance ou excès de LA,

– brièveté du cordon,

– placenta prævia,

– grossesse gémellaire : les fœtus s’adaptent l’un à l’autre plus qu’à la cavité utérine.

3) Causes pelviennes :

– tumeur prævia : kyste de l’ovaire, fibrome,

– rétrécissement du DS.

4) Causes fœtales :

– malformations : statistiquement plus fréquentes dans la présentation du siège (hydrocéphalie…),

– hyperextension de la tête dernière : faisant obstacle à toute version, spontanée ou provoquée.

Mais il faut convenir que souvent on ne peut mettre en évidence une cause précise.

2. Diagnostic :

1) Pendant la grossesse :

– Interrogatoire :

. douleur ou gêne sous-costale droite,

. notion d’un accouchement précédent par le siège.

– Inspection : utérus développé longitudinalement.

– Palpation :

. au dessus du DS : pôle irrégulier, assez volumineux quand il s’agit d’un siège complet, plus rond, plus régulier et ferme quand il s’agit d’un siège décomplété.

. dans le fond utérin : pôle dur, régulier, arrondi correspondant au pôle céphalique.

. d’un côté : plan convexe uniforme et régulier : le dos ; sillon du cou.

– Auscultation : foyer maximum des BCF assez haut situé.

– TV : il fournit au cours de la grossesse des renseignements assez imprécis : l’excavation est fréquemment vide, surtout en cas de siège complet.

Le diagnostic clinique au cours de la grossesse n’est pas évident ⇒ échographie au moindre doute.

2) Pendant le travail :

Le diagnostic repose sur les données du TV :

a) Avant la rupture des membranes :

– présentation molle, sans suture ni fontanelle, présentant un relief osseux à l’une de ses extrémités : la pyramide sacrée (siège décomplété),

– présentation plus irrégulière comportant des petites membranes (siège complet).

b) Après la rupture des membranes :

Le diagnostic est plus facile, précisant également le mode et la variété de position :

– on reconnaît deux masses molles et lisses : les fesses, séparées par un sillon longitudinal : le sillon interfessier, centré par un orifice : l’anus.

– l’une des extrémités du sillon est occupée par une saillie pyramidale en chapelet : le sacrum, dont la situation par rapport au DS donne la variété de position.

– à l’autre extrémité du sillon, on peut percevoir les organes génitaux et les pieds (siège complet).

* Diagnostic différentiel : sommet déformé par une volumineuse bosse séro-sanguine ; face fortement tuméfiée ; anencéphalie.

En cas de doute : échographie.

3. Accouchement :

1) Accouchement normal :

a) Phénomènes mécaniques :

* Les auteurs classiques distinguaient 3 accouchements : siège, épaules et tête dernière.

– Accouchement du siège :

. orientation du diamètre bitrochantérien selon un diamètre oblique du DS (droit le plus souvent),

. engagement du siège (il franchit, synlite le DS),

. descente et rotation amenant le bitrochantérien dans le diamètre antéropostérieur et calant la hanche sous la SP,

. dégagement de la hanche antérieure puis de la hanche postérieure (après avoir parcouru la concavité sacrée).

. le siège pointe vers le haut jusqu’à ce que les membres inférieurs se dégagent.

– Accouchement des épaules :

. orientation du diamètre biacromial soit dans le diamètre oblique déjà emprunté par le bitrochantérien, soit dans l’oblique perpendiculaire quand il s’agit d’une variété postérieure.

. descente et rotation amenant le biacromial dans le diamètre antéropostérieur du bassin et calant l’épaule antérieure sous la symphyse, tandis que la postérieure parcourt le périnée.

– Accouchement de la tête dernière :

. orientation du plus grand diamètre de la tête selon le diamètre perpendiculaire à celui utilisé par les épaules et flexion de celle-ci de sorte qu’elle aborde le DS par le diamètre sous-occipito-frontal (10,5 cm).

. descente et rotation dans l’excavation plaçant l’occiput sous la SP,

. dégagement par flexion progressive.

* Actuellement, une autre explication est avancée, reposant sur 3 principes :

– Le mobile fœtal doit constituer un “bloc homogène” auquel l’attitude en flexion de la tête et du tronc et l’accolement des membres permettent de parcourir la filière pelvigénitale sous ses plus petits diamètres.

– L’accouchement se déroule comme un processus continu, sans arrêt ni retour en arrière, ses différentes étapes sont intriquées et presque simultanées.

– Le caractère aléatoire de cet accouchement ne peut être éliminé puisque l’homogénéité du bloc fœtal est à la fois la condition et la conséquence de son bon déroulement.

* Quant à la description proprement dite, elle diffère sur 3 points importants :

– après le dégagement du siège, le pôle pelvien continue à se dégager par une sorte d’enroulement autour de la SP qui amène le dos franchement en avant et se poursuit suivant un axe fortement oblique vers le haut jusqu’à ce que les membres inférieurs soient libérés.

– Le fœtus demeure en dorso-antérieur et, dès que les membres inférieurs ont été libérés, l’ombilic apparaît puis les épaules et les bras qui se dégagent spontanément.

– La nuque, déjà fixée sous la SP, servant de pivot, la tête dernière se dégage dans un dernier mouvement de flexion, qui intéresse tout le corps.

b) Phénomènes dynamiques :

La dilatation se fait aussi rapidement et régulièrement que dans les présentations du sommet, avec une durée pour la dilatation de 9 h chez la primipare et 6 h chez la multipare, et pour l’expulsion respectivement 35 et 15 mn.

« La lenteur de la dilatation ne doit pas être considérée une conséquence normale de la présentation du siège. Elle traduit soit une DD qu’il faut corriger, soit une DM qu’il importe de préciser. »

c) Phénomènes plastiques :

Chez les enfants nés par le siège, on observe un certain nombre de déformations ou même de lésions :

– les plus fréquentes : résultent de la pression longtemps exercée par la paroi utérine, au cours de la grossesse, sur le corps du fœtus mal accommodé :

. aplatissement de la voûte crânienne (aspect dolichocéphale transitoire),

. atrophies osseuses, musculaires ou ligamentaires, plus graves, entraînant des séquelles :

= atrophie de l’angle maxillaire inférieur,

= atrophie du rebord cotyloïdien due à l’hyperflexion des cuisses sur le bassin dans le siège décomplété (qui entraîne une dysplasie et favorise la LCH),

= atrophie rétractile musculo-ligamentaire aboutissant au pied bot varus équin.

– D’autres plus rares, surviennent au cours de l’accouchement, et affectent l’appareil génital du fœtus : hématome des lèvres chez la fille, nécrose du scrotum chez le garçon.

Ces lésions s’observent surtout en cas de siège décomplété, de rupture prématurée des membranes, de travail prolongé.

2) Anomalies de l’accouchement :

– RPM : est 2 fois plus fréquente que dans les présentations céphaliques, notamment dans les sièges complets. Elle favorise les procidences de membres et/ou du cordon et est souvent le prélude à des anomalies de dilatation.

– Dystocie dynamique : risque de créer des conditions très défavorables pour l’expulsion : dilatation incomplète, CU de mauvaise qualité favorisant relèvement des bras et rétention de tête dernière.

– Anomalies mécaniques :

. retard à l’engagement du siège,

. descente laborieuse,

. relèvement d’un ou des deux bras,

. rétention de la tête dernière.

► Pour plus de détails sur les anomalies mécaniques : Cf chapitre spécial

– Procidence du cordon : plus fréquente, surtout dans les sièges complets, mais serait d’un meilleur pronostic que dans les céphaliques.

4. Pronostic :

1) Pronostic maternel :

a) Morbidité :

– Lésions des parties molles (vulvo-vaginales et périnéales) :  fréquentes.

– complications infectieuses (endométrite ++) : favorisées par la RPM, les interventions, les lésions périnéales.

b) Mortalité :

Elle est quasiment nulle dans les accouchements naturels et sans rapport avec la présentation. Cependant, la césarienne augmente la mortalité et la morbidité.

2) Pronostic fœtal :

a) Mortalité :

Trois sortes d’accidents :

– morts in utero, sans cause évidente,

– malformations et anomalies congénitales, entraînant plutôt des morts néonatales,

– “mortalité obstétricale” directement liée au déroulement de l’accouchement (0,5 %).

b) Morbidité :

– Accidents immédiats :

. Etat de souffrance cérébrale avec détresse respiratoire et acidose ⇒ mort néonatale, guérison ou séquelles (convulsions, retards psychomoteurs, infirmité motrice cérébrale).
. Lésions nerveuses périphériques, dont la plus fréquente est l’atteinte du plexus brachial avec paralysie du membre supérieur. En général, il s’agit d’une élongation des nerfs : la paralysie régresse de la main vers l’épaule et guérit en 6 à 8 semaines, pendant lesquelles il faut une kinésithérapie.

Quand il y a rupture des filets nerveux, la paralysie persiste, nécessitant un traitement orthopédique afin de corriger l’attitude vicieuse du membre.
. Lésions musculaires : hématomes (surtout du sterno-cléido-mastoïdien), écrasements, contusions (surtout du siège et membre inférieur).
. Fractures variées : clavicule au cours de la manœuvre de Mauriceau, humérus, fémur, décollement épiphysaire lors de l’abaissement d’un membre quand on le saisit par le milieu de la diaphyse au lieu de son extrémité distale. Elles sont habituellement de bon pronostic. Ce dernier est réservé si : fracture de l’humérus + paralysie radiale, luxation de l’épaule en abaissant vers le dos un bras relevé.

– Comportement du nouveau-né : le nombre de nouveau-nés qu’il faut réanimer est plus élevé dans les présentations du siège que dans les présentations du sommet.

– Devenir des enfants : les avis sont très partagés. Mais le pronostic lointain des enfants nés par le siège est loin de se révéler aussi compromis que certains le disent.

*** Eléments du pronostic :

– la mère,

– le fœtus,

– le travail,

– les traitements.

= La mère :

. Age : inférieur à 18 ans et surtout supérieur supérieure à 35 ans est considéré comme défavorable.

. Parité : d’après l’expérience clinique, on peut conclure que les paucipares accouchent bien, mais que la primiparité n’est pas d’un si mauvais pronostic ni la multiparité d’un si bon pronostic, pour qu’on puisse décider de la conduite à tenir d’après ce seul critère.

. Poids, taille, bassin : un poids excessif, surtout par rapport à la taille, constitue un handicap.

Toute femme susceptible d’accoucher par le siège doit bénéficier d’une radiopelvimétrie quelle que soit la taille, la parité et les antécédents.

Cette exploration du bassin sera complétée par un examen du périnée et la mesure de la distance anovulvaire (normalement supérieur à 3 cm). Ces données doivent être confrontées avec le poids estimé du fœtus.

. Autres éléments : toute anomalie ou état pathologique surajouté constitue un facteur défavorable, voire une indication de césarienne :

> antécédent de stérilité ou d’accouchement dystocique,

> utérus cicatriciel, déchirures graves du périnée,

> grossesse pathologique, obstacle prævia,

> certains traits de la patiente faisant douter de son comportement lors de l’accouchement.

= Le fœtus :

. mode de présentation : le siège complet serait un facteur défavorable car il retarde l’appui de la présentation sur le col, favorise la RPM, les anomalies de dilatation ainsi que les procidences d’un pied et/ou du cordon, surtout chez la multipare.

. Poids : il ne doit être ni trop faible ni trop élevé ; l’idéal se situant entre 2500 et 3500, voire 3800 gr où s’observent le maximum d’accouchements et le minimum d’accidents.

. Attitude de la tête dernière : représente un facteur pronostique de toute première importance. Elle sera précisée chaque fois que possible par la radiographie du contenu utérin : bien fléchie, position intermédiaire (MA), défléchie.

En raison du risque de lésions médullaires, toute déflexion dépassant la “Military attitude” impose la césarienne, après vérification de son caractère permanent.

= Le travail :

. Rupture des membranes : quand elle se produit prématurément, elle est considérée comme un facteur très défavorable. MERGER en fait une indication de césarienne si elle n’est pas suivie dans les 10 heures d’une franche entrée en travail. Actuellement, on aurait tendance à raccourcir ce délai.

On préfère que la PDE reste intacte jusqu’à la dilatation complète.

. La dilatation : doit être brillante, rapide et régulière.

. L’expulsion : demeure la période la plus dangereuse puisque s’y multiplient les risques d’anoxie et de traumatisme. Elle doit donc être entreprise dans les meilleures conditions : PDE rompue, dilatation complète, siège franchement engagé. S’il n’est pas engagé, en dehors d’une disproportion fœto-pelvienne, on est en droit de tenter une épreuve d’engagement avec une perfusion d’ocytociques, mais si au bout d’une demi-heure le siège n’a pas progressé à la partie moyenne, il est encore temps de renoncer à la voie basse.

= Les traitements :

* Ceux qui permettent de prévenir les accouchements par voie basse :

>>> Version par manœuvre externe (VME) : Cf chapitre spécial

>>> La césarienne programmée : elle se voit également remise en question. On tend à penser qu’il convient d’abandonner toute attitude systématique pour une démarche raisonnée.

Le pronostic fœtal à long terme ne paraît pas justifier la césarienne systématique.

* Ceux qui facilitent l’accouchement par voie basse :

>>> La préparation psycho-prophylactique : elle permet d’obtenir une collaboration éclairée et efficace de la femme, indispensable pour envisager la voie basse.

>>> perfusion d’ocytociques : elle est de règle en fin de dilatation, permettant d’obtenir des contractions utérines efficaces pendant la période d’expulsion.

>>> anesthésie péridurale : a une influence favorable sur la dilatation et le relâchement du périnée, mais présente l’inconvénient de diminuer l’intensité des efforts expulsifs (atténué par l’absence de réinjection en fin de dilatation).

>>> anesthésie locorégionale (par infiltration des nerfs honteux) : donne un bien meilleur relâchement du périnée que l’épisiotomie.

>>> manœuvres de dégagement : l’accouchement spontané constitue évidemment la meilleure solution, mais à condition qu’il ne se prolonge pas jusqu’à provoquer l’anoxie. Or l’expérience montre que près d’une fois sur deux, il faut plus ou moins intervenir : ce n’est pas un choix mais une nécessité.

D’où le recours à des gestes d’accompagnement pour faciliter le dégagement des épaules et de la tête dernière (manœuvre de Bracht, forceps…).

C’est ici qu’interviennent, en premier lieu, l’expérience, le jugement et l’habileté de l’accoucheur.

5. Conduite à tenir :

Elle doit être conçue à partir de l’échographie systématique pratiquée entre la 32ème et la 34ème semaine, qui offre, entre autres avantages, celui de mettre en évidence la présentation du siège.

Ce diagnostic précoce permet à son tour de :

– mieux surveiller cette fin de grossesse qui peut être considérée comme une grossesse à risques,

– tenter, si l’on est partisan, une VME,

– établir un bilan des facteurs de pronostic maternels et fœtaux.

1) Bilan d’orientation :

Il tient compte des différents éléments de pronostic :

– maternels : âge et parité, poids, taille, bassin, grossesse et antécédents,

– fœtaux : mode de présentation, estimation pondérale, attitude de la tête dernière, malformation éventuelle.

Ce bilan impose la pratique de 3 examens :

– Echographie centrée sur l’étude de la biométrie,

– radiopelvimétrie à 3 clichés, appréciant forme et dimensions du bassin,

– contenu utérin, précisant le mode de présentation et la flexion de la tête.

2) Césarienne programmée :

Si l’enquête met en évidence une ou plusieurs contre-indications à la voie basse :

– soit formelles : bassin rétréci ou même limite, déflexion de la tête dernière, poids estimé > 3800 gr, utérus cicatriciel,

– soit relatives : fonction de l’âge et de la parité, d’antécédents gynécologiques ou obstétricaux défavorables, d’une pathologie de la grossesse.

3) Dans les autres cas : tenter une épreuve du travail :

Elle sera d’un type particulier puisqu’il s’agit ici de préjuger d’après la dilatation si l’expulsion pourra se terminer facilement et sans risques pour le fœtus.
* Lorsque les membranes se rompent prématurément et que, dans un délai de 8 heures, des contractions régulières et efficaces ne sont pas apparues, mieux vaut intervenir par voix haute puisque l’expérience montre que le plus souvent la dilatation s’avère difficile.
* Au début du travail, si les membranes sont intactes : pratiquer une amnioscopie, car aussi longtemps que le siège n’est pas engagé, la présence de méconium dans le liquide amniotique a la même signification pronostique que dans la présentation du siège.

a) Phase de dilatation :

Elle doit être régulière et ne s’accompagner d’aucun signe de souffrance fœtale.

En fonction des données de la clinique et du cardiotocographe, on peut individualiser 5 types de situations :

= le RCF est normal, la dilatation progresse normalement, le siège appuie : attendre avec confiance, en maintenant la surveillance sans chercher à précipiter les choses avec une perfusion d’ocytociques.

= le RCF devient “alarmant” : même si la dilatation progresse, mieux vaut intervenir par voie haute car l’engagement et l’expulsion constitueront des périodes encore plus critiques pour le fœtus.

= le RCF est douteux et la dilatation stagne : recourir sans attendre à la césarienne.

= le RCF est normal mais le travail n’avance pas régulièrement : rechercher une cause mécanique passée inaperçue (et justifiant une césarienne). Sinon : faire un traitement d’épreuve comportant la correction éventuelle des contractions utérines insuffisantes par la pose d’une perfusion d’ocytociques ; s’il s’agit d’un siège décomplété : on peut, si besoin, rompre les membranes afin d’augmenter l’appui de la présentation sur le segment inférieur et ainsi de faciliter la dilatation.

Ces mesures doivent être suivies rapidement d’un résultat favorable, sinon césarienne.

= un accident se produit (procidence d’un pied ou du cordon) : à moins d’être dans des conditions parfaites et de maîtriser la technique de la grande extraction : césarienne.

A dilatation complète : rompre les membranes, faire éventuellement une anesthésie locorégionale, placer une perfusion d’ocytociques afin de prévenir une insuffisance de contractions utérines, disposer sur une table un forceps et le matériel nécessaire à l’accouchement, appeler l’anesthésiste… et attendre !

b) Phase d’expulsion :

On exigera de la patiente qu’elle ne pousse qu’au moment des contractions et qu’après que le siège soit engagé. L’expression sur le fond utérin doit être évitée.

Si au bout de 30 mn, le siège n’aborde pas franchement le périnée ou si une complication survient : césarienne.

Si la fesse antérieure apparaît à la vulve : pratiquer une franche épisiotomie et surveiller sans intervenir.

On doit souvent aider au dégagement des épaules et de la tête dernière :

– Attendre le dégagement du fœtus jusqu’à ce qu’apparaissent la pointe des omoplates, le dos du fœtus étant tourné franchement en avant, tandis qu’une aide maintient une pression régulière sur le fond utérin.

– Saisir les cuisses à pleine main, les pouces en arrière au-dessous de la crête iliaque ; sans exercer la moindre traction, tourner le fœtus de 45° au plus de façon à libérer le moignon de l’épaule ; appliquer l’index de la main homologue le long de l’humérus jusqu’au pli du coude et abaisser le bras ; même chose de l’autre côté ; à ce moment, les bras sont dégagés à droite et à gauche du dos qui regarde en avant.

► Pour plus de détails sur les méthodes d’accouchement du siège : Cf chapitre spécial

4) Cas particulier du prématuré :

C’est un problème fréquent, car parmi les enfants nés prématurément, il y a entre 10 et 25 % de présentation de siège.

L’accouchement par voie basse est d’autant plus périlleux dans ce cas qu’il s’agit d’un fœtus fragile particulièrement exposé aux hémorragies cérébro-méningées et à la rétention de la tête au-dessus du col en raison de la diminution du rapport tronc/tête.

– C’est donc essentiellement pour réduire la morbidité qu’on préconise la césarienne en cas de : pathologie associée, de terme compris entre 28 ou 30 et 33 semaines, et de poids estimé < 2000 gr.

– La voie basse peut être acceptée si le terme est supérieur à 34 semaines, le poids estimé > 2000 gr en l’absence de facteurs associés (HTA, diabète, hypotrophie, anomalies du RCF).

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