1. Définition :

L’aménorrhée secondaire est l’absence de menstruations depuis plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée, et chez laquelle on a éliminé une grossesse.

Il s’agit d’un motif fréquent de consultation en gynécologie.

Ce n’est pas une maladie mais un symptôme qui nécessite une enquête étiologique complète reposant sur une bonne connaissance de la physiologie de l’axe HHO et de l’utérus.

On distingue les aménorrhées secondaires d’origine basse (utérus, ovaire), et hautes (hypophysaires et hypothalamiques).

Les examens prescrits permettent le plus souvent de diagnostiquer une hyperprolactinémie, une dystrophie ovarienne ou une aménorrhée psychogène.

L’aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l’aménorrhée primaire.

2. Eliminer une grossesse :

C’est la première préoccupation chez une jeune femme antérieurement réglée.

C’est l’examen clinique qui fait le diagnostic, aidé par l’échographie pelvienne ou le dosage des β-HCG plasmatiques pour les grossesses débutantes.

3. Diagnostic positif :

1) Interrogatoire :

Un interrogatoire bien mené permet de trouver une étiologie dans 85 % des cas.

Il devra s’attacher à la recherche d’antécédents gynécologiques et obstétricaux récents :

– accouchement ou avortement et leurs circonstances,

– mode de contraception : estroprogestatif ou progestatif seul,

– mode d’installation de l’aménorrhée, son ancienneté, son caractère isolé ou associé à des douleurs pelviennes cycliques, des mastodynies, des signes d’hyperandrogénie (acné, séborrhée, hirsutisme),

– interventions : électrocoagulation du col, conisation, myomectomies, césariennes,

– radiothérapie abdominale, chimiothérapie,

– existence ou non de bouffées de chaleur,

– galactorrhée spontanée,

– prise médicamenteuse : neuroleptiques, estroprogestatifs…,

– variations pondérales (obésité ou maigreur),

– conditions psychologiques particulières : divorce, conflit familial et social, choc psychoaffectif, déménagement,

– maladie générale ou autre endocrinopathie associée,

– éventualité d’une grossesse.

2) Examen clinique :

– Il enregistre la taille, le poids, l’index de masse corporelle,

– recherche des stigmates d’endocrinopathies :

. hyperandrogénie (acné, séborrhée, hirsutisme, excep­tionnelle hyperclitoridie),

. dysthyroïdie,

. dysfonctionnement surrénalien (faciès lunaire et vergetures du syndrome de Cushing),

– objective : des ovaires augmentés de volume, un gros utérus, une galactorrhée, un goitre thyroïdien.

3) Examens paracliniques :

a) Courbe de température :

Après en avoir bien expliqué l’usage, on peut en attendre des renseignements essentiels :

– haute en plateau, elle évoque une grossesse,

– plate, basse, elle est en faveur d’une anovulation,

– biphasique, avec un plateau thermique, elle permet d’affirmer l’origine utérine de l’aménorrhée.

b) Autres examens complémentaires (selon le contexte) :

– Echographie pelvienne : recherche des stigmates d’OPK et une hématométrie.

– Hystérosalpingographie si une cause utérine est suspectée.

– Dosages hormonaux :

. FSH, LH, estradiol, prolactine,

. testostérone,

. voire 17OH-progestérone, delta-4-androstènedione, SDHEA et DHEA, surtout en cas d’hirsutisme.

– Tests dynamiques :

. test aux progestatifs (apprécie l’imprégnation estrogénique),

. test au clomifène,

. test à la LH-RH dans les causes hypothalamo-hypophysaires.

– En cas d’hyperprolactinémie ou d’insuffisance antéhypophysaire :

. IRM (selle turcique et hypophyse),

. FO, champ visuel en cas de suspicion d’adénome hypophysaire volumineux, à expansion suprasellaire.

Au terme de ce bilan, on peut préciser l’étiologie de l’aménorrhée (ou de l’oligospanioménorrhée) à l’un des trois étages suivants : l’utérus, l’ovaire ou le complexe hypothalamo-hypophysaire.

4. Etiologies :

Le bilan clinique et paraclinique permet de situer l’origine de l’aménorrhée :

– les causes périphériques (utérines et ovariennes),

– les causes centrales,

– les causes générales ou endocriniennes.

1) Causes utérines :

Ce sont les causes les plus rares et les plus faciles à diagnostiquer.

C’est le récepteur utérin qui est en cause. Il n’y a pas de signe hor­monal associé.

Il existe un antécédent obstétrical ou gynécologique très évocateur.

En dehors de l’atrophie endométriale iatrogène (microprogestatifs ou progestatifs macrodosés), facilement retrouvée à l’interrogatoire, on évoque une aménorrhée de cause utérine devant la triade :

– aménorrhée douloureuse,

– courbe de température biphasique,

test aux progestatifs négatif.

L’hystérosalpingographie en permet la confirmation.

a) Sténose cicatricielle du col utérin :

Elle est secondaire à une électrocoagulation intempestive de l’endocol ou à une intervention chirurgicale (conisation ou amputation du col).

Le diagnostic est évoqué à l’interrogatoire sur la notion de douleurs pelviennes cycliques (correspondant à hématométrie).

– L’examen clinique confirme un orifice ponctiforme ou absent, non cathétérisable par l’hystéromètre.

– L’échographie : visualisation de l’hématométrie (image hypoéchogène régulière et homogène soufflant la cavité endométriale, associée parfois à un épanchement péritonéal).

Le traitement consiste en une dilatation à la bougie sous anesthésie générale ± mise en place d’un DIU.

En cas de récidive : réfection du col (trachéloplastie).

b) Synéchies utérines : Cf chapitre spécial

c) Atrophie endométriale :

Elle peut entraîner une aménorrhée secondaire sous contraception orale estroprogestative ou progestative. Cette aménorrhée est très rapidement régressive : elle ne persiste que 2 à 3 mois.

Si cette aménorrhée post-pilule persiste au-delà de 3 mois, elle doit faire envisager une pathologie antérieure, évoluant indépendamment de la contraception stéroïdienne, et conduire à rechercher une cause ovarienne (dystrophie ovarienne) ou hypophysaire (adénome à prolac­tine).

2) Causes ovariennes :

Elles sont évoquées devant une courbe de température plate, et des modifications des caractères sexuels secondaires :

– traduisant une insuffisance ovarienne primitive : disparition de la glaire, bouffées de chaleur, atrophie des organes génitaux externes [ménopause précoce],

– traduisant plus rarement une virilisation :

. qui se manifeste par un hirsutisme postpubertaire d’évolution lente ainsi qu’une tendance accrue à l’acné et à la peau grasse (séborrhée), parfois même une chute des cheveux (alopécie) [SOPK],

. ou bien par des signes de virilisation ou masculinisation (modification de la voix, hypertrophie clitoridienne) d’installation rapide associés à une déféminisation (atrophie des seins) [tumeur virilisante].

a) Ménopause précoce (insuffisance ovarienne primitive) : Cf chapitre spécial

b) Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Cf chapitre spécial

c) Tumeurs ovariennes virilisantes : Cf chapitre spécial

3) Causes hypophysaires :

a) Syndrome de Sheehan : Cf chapitre spécial

b) Hypophysite auto-immune :

Elle réalise un tableau voisin du syndrome de Sheehan et se caractérise par la positivité des auto-anticorps anti-hypophyse.

c) Aménorrhées avec hyperprolactinémie :

L’hyperprolactinémie est une cause fréquente d’hypogonadisme hypogonadotrope. L’aménorrhée est très fréquente et la galactorrhée est plus classique que constante.  

Principales étiologies :

– Les adénomes à prolactine (prolactinomes),

– Autres causes tumorales : tumeurs sécrétantes (non prolactiniques) et les tumeurs non sécrétantes de l’hypophyse :

= adénomes (avec compression de la tige pituitaire) : somatotrope (acromégalie), corticotrope (maladie de Cushing), gonadotrope, thyréotrope (tumeur à TSH),

= tumeurs (métastases, méningiomes, germinome intrasellaire).

– Les hyperprolactinémies non tumorales : hyperprolactinémies idiopathiques et les hyperprolactinémies médicamenteuses, ainsi que des causes plus rares (section de la tige pituitaire, syndrome de la selle turcique vide, maladies granulomateuses ((sarcoïdose, tuberculose)).

* Pour plus de détails sur l’hyperprolactinémie : Cf chapitre spécial

d) Tumeurs de l’hypophyse :

Les adénomes somatotropes, corticotropes, gonadotropes, thyréotropes et les adénomes non sécrétants sont souvent responsables d’une aménorrhée par compression ou par destruction des cellules hypophysaires.

Le syndrome tumoral est souvent au premier plan.

L’ensemble des atteintes tumorales hypophysaires impose une exploration radiologique, le plus souvent par IRM, et un bilan ophtalmologique (champ visuel).

Le pronostic est grave, lié à la tumeur.

e) Causes diverses :

– Séquelles de chirurgie hypophysaire.

– Envahissements hypophysaires, comme par exemple dans les hypophysites lymphocytaires, et les pathologies rares comme la sarcoïdose, l’hémochromatose et l’hystiocytose X.

– Séquelles de radiothérapie sur la région sellaire.

4) Causes hypothalamiques et suprahypothalamiques (aménorrhées fonctionnelles) :

Ce sont les plus fréquentes.

En effet, l’hypothalamus est le siège des processus affectifs et de l’activité intellectuelle. Un événement important (deuil, chagrin, peur, émotion, déception, choc affectif, ou même simplement changement de mode de vie ou de climat…) peut inhiber l’hypothalamus qui se trouve incapable de jouer son rôle très ponctuel de libération de LHRH.

Ces aménorrhées s’accompagnent souvent de cyanose des extrémités (acrocyanose), de frilosité, d’augmentation de la pilosité (hypertrichose), d’obésité et de constipation.

a) Hyperprolactinémies secondaires : Cf chapitre spécial

– tumeurs hypothalamiques : craniopharyngiomes, germinomes, gliomes du chiasma, hamartomes, kystes, métastases,

– maladies granulomateuses : sarcoïdose, tuberculose, histiocytose X.

b) Aménorrhées post-pilule : Cf chapitre  spécial

c) Aménorrhées psychogènes : Cf chapitre spécial

d) Aménorrhées de l’anorexie mentale : Cf chapitre spécial

e) Aménorrhées des sportives (athlètes de “haut niveau”) : Cf chapitre spécial

4) Causes générales, métaboliques, endocriniennes :

Une aménorrhée peut survenir dans un contexte d’affection grave :

– diabète insulinodépendant non traité,

– hémochromatose,

– cirrhose, hépatite virale,

– cancer,

– épilepsie,

– tuberculose,

– anémie,

– dénutrition,

– maladie cœliaque,

– insuffisance rénale chronique, insuffisance hépatique…

ou de maladies endocriniennes :

– hypothyroïdie,

– maladie de Cushing,

– maladie d’Addison,

– hyperplasie congénitale des surrénales (HCS),

– tumeur surrénalienne virilisante.

Le traitement est celui de la cause déclenchante.

Elles sont réversibles par le traitement de la pathologie initiale.

EN PRATIQUE QUOTIDIENNE :

La mise sous œstroprogestatifs d’emblée, sans bilan préalable, constituerait une erreur thérapeutique grave.

Au cours de l’exploration, il faut toujours penser à proposer une contraception aux femmes ne désirant pas de grossesse (locale ou stérilet chez la femme multipare en l’absence de contre-indications), car l’anovulation peut être réversible.

  • Acné
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