L’aménorrhée secondaire est l’absence de menstruations depuis plus de 3 mois chez une femme antérieurement bien réglée, et chez laquelle on a éliminé une grossesse.

Il s’agit d’un motif fréquent de consultation en gynécologie.

Ce n’est pas une maladie mais un symptôme qui nécessite une enquête étiologique complète reposant sur une bonne connaissance de la physiologie de l’axe HHO et de l’utérus.

On distingue les aménorrhées secondaires d’origine basse (utérus, ovaire), et hautes (hypophysaires et hypothalamiques).

Les examens prescrits permettent le plus souvent de diagnostiquer une hyperprolactinémie, une dystrophie ovarienne ou une aménorrhée psychogène.

L’aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l’aménorrhée primaire.

1. Eliminer une grossesse :

C’est la première préoccupation chez une jeune femme antérieurement réglée.

C’est l’examen clinique qui fait le diagnostic, aidé par l’échographie pelvienne ou le dosage des β-HCG plasmatiques pour les grossesses débutantes.

2. Diagnostic positif :

1) Interrogatoire :

Un interrogatoire bien mené permet de trouver une étiologie dans 85 % des cas.

– Le mode d’installation de l’aménorrhée, son ancienneté, le caractère unique ou répété, son caractère isolé ou associé à des douleurs pelviennes cycliques, des bouffées de chaleur, une galactorrhée ou des mastodynies, des signes d’hyperandrogénie (acné, hirsutisme),

– la nature des cycles antérieurs : irrégularité, longueur, abondance des règles,

– une prise médicamenteuse : neuroleptiques, estroprogestatifs…

– les antécédents gynéco-obstétricaux : IVG, curetage récent, accouchement, suites de couches pathologiques, conisation, myomectomies, césariennes,

– une radiothérapie abdominale, une ovariectomie, une chimiothérapie,

– un changement dans le mode de vie : prise de poids récente ou amaigrissement, conditions psychologiques particulières : divorce, conflit familial et social, choc psychoaffectif, déménagement,

– une maladie générale,

– l’éventualité d’une grossesse.

2) Examen clinique :

– Il enregistre la taille, le poids, l’index de masse corporelle,

– recherche des stigmates d’endocrinopathies : hyperandrogénie, dysthyroïdie, dysfonctionnement surrénalien (faciès lunaire et vergetures du syndrome de Cushing),

– objective : une masse annexielle, un gros utérus, une galactorrhée, un goitre thyroïdien.

3) Examens paracliniques :

a) Courbe de température :

Après en avoir bien expliqué l’usage, on peut en attendre des renseignements essentiels :

– haute en plateau, elle évoque une grossesse,

– plate, basse, elle est en faveur d’une anovulation,

– biphasique, avec un plateau thermique, elle permet d’affirmer l’origine utérine de l’aménorrhée.

b) Autres examens complémentaires (selon le contexte) :

– Echographie pelvienne : recherche des stigmates d’OPK et une hématométrie.

– Hystérosalpingographie si une cause utérine est suspectée.

– Dosages hormonaux :

. FSH, LH, estradiol, prolactine,

. testostérone,

. voire 17OH-progestérone, delta-4-androstènedione, SDHEA et DHEA, surtout en cas d’hirsutisme.

– Tests dynamiques :

. test aux progestatifs (apprécie l’imprégnation estrogénique),

. test au clomifène,

. test à la LH-RH dans les causes hypothalamo-hypophysaires.

– En cas d’hyperprolactinémie ou d’insuffisance antéhypophysaire :

. IRM (selle turcique et hypophyse),

. FO, champ visuel en cas de suspicion d’adénome hypophysaire volumineux, à expansion suprasellaire.

Au terme de ce bilan, on peut préciser l’étiologie de l’aménorrhée (ou de l’oligospanioménorrhée) à l’un des trois étages suivants : l’utérus, l’ovaire ou le complexe hypothalamo-hypophysaire.

3. Etiologies :

1) Aménorrhée de cause utérine :

En dehors de l’atrophie endométriale iatrogène (microprogestatifs ou progestatifs macrodosés), facilement retrouvée à l’interrogatoire, on évoque une aménorrhée de cause utérine devant la triade :

– aménorrhée douloureuse ;

– courbe de température biphasique ;

– test aux estroprogestatifs négatif.

L’hystérosalpingographie en permet la confirmation.

a) Sténose cicatricielle du col :

Elle est diagnostiquée du fait de :

– l’antécédent :

. de conisation ;

. d’amputation du col ;

. d’électrocoagulation du col ;

. rarement, de déchirure du col en cours d’accouchement ;

– de douleurs pelviennes cycliques (de l’hématométrie) ;

– au spéculum : un orifice cervical punctiforme ou absent ; une hystérométrie impossible ;

– au TV, au TR : un corps utérin de taille normale ou augmentée ;

– à l’échographie : visualisation de l’hématométrie (image hypoéchogène régulière et homogène soufflant la cavité endométriale, associée parfois à un épanchement péritonéal).

b) Synéchies traumatiques :

Elles peuvent être secondaires à :

– un curetage après une fausse couche spontanée ou une interruption thérapeutique de grossesse, avec abrasion excessive d’une muqueuse ramollie ou infectée ;

– une révision utérine mal faite ;

– une myomectomie avec ouverture de la cavité utérine.

Le diagnostic se fait par :

– l’hystérométrie, parfois impossible, avec perception d’un obstacle plus ou moins haut situé ;

– l’hystérosalpingographie :

. en cas de synéchie corporéale totale : obstacle cervical empêchant tout passage du produit de contraste (aspect en doigt de gant) ;

. en cas de synéchie corporéale partielle : images lacunaires, déchiquetées, à bords nets et tranches identiques sur tous les clichés ;

. en cas de synéchie cervicale ou isthmique : image de sténose partielle du canal cervical avec défilé tortueux au niveau de l’isthme.

Le traitement associe :

– la cure chirurgicale, le plus souvent après hystéroscopie (un traitement per-hystéroscopique est parfois possible en cas de synéchie partielle et récente) ;

– suivie de prescription d’estroprogestatifs ;

– et de la pose d’un stérilet de Massouras durant 21 jours.

c) Tuberculose génitale : Cf chapitre spécial

2) Aménorrhée de cause ovarienne :

a) Ménopause précoce (insuffisance ovarienne primitive) : Cf chapitre spécial

b) Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Cf chapitre spécial

3) Aménorrhée d’origine haute :

Les plus fréquentes, elles sont presque toujours dues à une cause psychogène, un syndrome d’ovaires polykystiques de type I (OPK I), ou à une hyperprolactinémie.

Seule la découverte d’un syndrome d’OPK I peut dispenser de rechercher une origine organique de l’aménorrhée. 

a) Aménorrhées hypophysaires :

● Syndrome de Sheehan : Cf chapitre spécial

● Hypophysite auto-immune :

● Tumeurs de l’hypophyse :

● Hyperprolactinémie : Cf chapitre spécial

b) Aménorrhées hypothalamiques (aménorrhées fonctionnelles) :

Ce sont les plus fréquentes.

En effet, l’hypothalamus est le siège des processus affectifs et de l’activité intellectuelle. Un événement important (deuil, chagrin, peur, émotion, déception, choc affectif, ou même simplement changement de mode de vie ou de climat…) peut inhiber l’hypothalamus qui se trouve incapable de jouer son rôle très ponctuel de libération de LHRH.

Ces aménorrhées s’accompagnent souvent de cyanose des extrémités (acrocyanose), de frilosité, d’augmentation de la pilosité (hypertrichose), d’obésité et de constipation.

● Aménorrhées post-pilule : Cf chapitre  spécial

● Aménorrhées psychogènes : Cf chapitre spécial

● Aménorrhées de l’anorexie mentale : Cf chapitre spécial

● Aménorrhées des athlètes de “haut niveau” : la pratique intensive du sport peut provoquer une aménorrhée qui guérit avec la diminution de l’entraînement.

4) Aménorrhées de cause générale ou endocrinienne :

Une aménorrhée peut survenir dans un contexte d’affection grave :

– diabète insulinodépendant non traité,

– hémochromatose,

– cirrhose, hépatite virale,

– cancer,

– tuberculose,

– anémie,

– dénutrition,

– maladie cœliaque,

– insuffisance rénale chronique…

ou de maladies endocriniennes :

– hypothyroïdie,

– maladie de Cushing,

– maladie d’Addison.

Le traitement est celui de la cause déclenchante.

 

EN PRATIQUE QUOTIDIENNE :

La mise sous estroprogestatifs d’emblée, sans bilan préalable, constituerait une erreur thérapeutique grave.

Au cours de l’exploration, il faut toujours penser à proposer une contraception aux femmes ne désirant pas de grossesse (locale ou stérilet chez la femme multipare en l’absence de contre-indications), car l’anovulation peut être réversible.

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