Prurit vulvaire

1. Introduction :

Démangeaisons, picotements ou brûlures : le prurit vulvaire est un motif fréquent de consultation en gynécologie.

Symptôme polymorphe, il peut révéler des causes banales ou plus rares, dont certaines nécessitent une prise en charge spécialisée. Le praticien doit savoir :

– reconnaître les causes fréquentes et leurs facteurs d’entretien (locaux ou généraux),

– évoquer des étiologies rares et solliciter un avis dermatologique si nécessaire,

– rester vigilant en cas de prurit chronique ou inexpliqué, car il peut précéder de plusieurs années un cancer vulvaire ou révéler une dermatose à risque de dégénérescence (lichen scléreux).

2. Épidémiologie :

Le prurit vulvaire concerne les femmes à tout âge, de l’enfance à la ménopause.

Sa prévalence est élevée, mais les données épidémiologiques précises manquent en raison de la diversité des causes et de la sous-déclaration par les patientes.

Le lichen scléreux vulvaire, cause dermatologique majeure de prurit chronique, toucherait environ 1 % de la population générale féminine, avec un pic chez la femme ménopausée caucasienne de 50 à 60 ans.

3. Diagnostic positif :

1) Interrogatoire :

L’anamnèse permet de préciser :

– L’ancienneté du prurit :

. récent : évoque une cause infectieuse (mycose, autre vaginite),

. ancien ou chronique : oriente vers une dermatose (lichen scléreux, lichen simplex chronicus, psoriasis) ou une cause générale (diabète, cholestase).

– Les facteurs déclenchants :

. prise d’antibiotiques, de corticoïdes, ou d’immunosuppresseurs,

. utilisation de produits irritants (savons parfumés, déodorants intimes).

– Les caractéristiques du prurit :

. intensité (discret, intermittent, intense avec réveil nocturne),

. rythme (lié au cycle menstruel, post-coïtal).

– Les signes associés :

. dyspareunie, brûlures mictionnelles, leucorrhées, lésions cutanées.

. Point de vigilance : une plainte de brûlure/douleur prédominante sans prurit franc et sans lésion visible doit faire évoquer une vulvodynie plutôt qu’un prurit vrai (cf. § 4.8).

– Les antécédents :

. gynécologiques (infections récidivantes, dystrophies vulvaires),

. dermatologiques (eczéma, psoriasis, lichen),

. généraux (diabète, insuffisance rénale, hémopathies),

. grossesse en cours : orienter le choix thérapeutique en tenant compte des données de tératogénicité (cf. CRAT pour les molécules envisagées — antifongiques, dermocorticoïdes).

2) Examen clinique :

L’examen est local, régional et général :

– Local :

. inspection de la vulve : érythème, œdème, lésions (vésicules, ulcérations, lichénification, dépigmentation),

. toucher vaginal si nécessaire (pour évaluer une infection ou une atrophie).

– Régional :

. examen des plis inguinaux, de la région périnéale et anale (recherche de gale, d’oxyurose).

– Général :

. recherche de signes cutanés (psoriasis, lichen plan), d’ictère (cholestase), ou d’adénopathies.

3) Examens complémentaires :

– Frottis vaginaux et cultures :

. recherche de Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis,

. PCR pour Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma genitalium en cas de prurit persistant.

– Biopsie cutanée :

. indiquée en cas de lésion suspecte (dystrophie, ulcération, leucoplasie) ou de prurit chronique inexpliqué (pour éliminer un cancer ou confirmer un lichen scléreux),

. systématique devant toute lésion résistant au traitement dermocorticoïde bien conduit.

– Bilan général :

. glycémie à jeun (diabète), bilan hépatique (cholestase), NFS (hémopathie).

4. Étiologies :

1) Prurits de cause infectieuse (tableau 1) :

Les infections génitales basses sont une cause majeure de prurit vulvaire.

Leur diagnostic repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique et, si nécessaire, des examens microbiologiques ciblés.

a) Mycoses (Candida albicans et autres espèces) :

– Prurit intense, parfois associé à des brûlures, et à des leucorrhées blanches, grumeleuses (aspect « lait caillé »).

– Facteurs favorisants : antibiotiques, diabète, grossesse, immunodépression, vêtements serrés ou synthétiques.

– Formes chroniques ou récidivantes : rechercher un traitement incomplet ou inadapté, une réinfection par le partenaire, une résistance aux azolés (notamment pour Candida glabrata).

– Diagnostic : examen direct au microscope (prélèvement vaginal) ou culture fongique.

b) Trichomonase (Trichomonas vaginalis) :

– Prurit intense associé à des pertes verdâtres, mousseuses et malodorantes. Parfois des brûlures mictionnelles ou une dyspareunie.

– Diagnostic : examen direct (mobilité du parasite) ou PCR.

c) Herpès génital (HSV-1 ou HSV-2) :

– Prurit ou brûlures précédant l’apparition de vésicules groupées, puis d’ulcérations douloureuses. Récidives fréquentes.

– Diagnostic : PCR sur prélèvement vésiculaire ou sérologie en cas de forme atypique.

d) Oxyurose :

– Prurit nocturne, surtout chez l’enfant, avec possible irritation vulvaire par grattage.

– Diagnostic : scotch-test anal (recherche d’œufs).

e) Vaginose bactérienne et infections bactériennes associées :

– Clinique : prurit modéré, leucorrhées grisâtres malodorantes (odeur de « poisson »), parfois associé à une irritation locale.

– Une colonisation vulvo-vaginale par des bactéries d’origine digestive (dont Escherichia coli) peut survenir en cas de rupture de l’écosystème vaginal, favorisée par une hygiène périnéale inadaptée (essuyage arrière → avant), une sécheresse vulvaire (ménopause, diabète) ou une incontinence fécale ou urinaire.

– Peut s’accompagner de brûlures mictionnelles en cas de cystite associée.

– Diagnostic : prélèvement vaginal, ECBU si symptômes urinaires associés.

– Traitement : métronidazole (vaginose bactérienne) ; antibiothérapie ciblée uniquement en cas d’infection urinaire ou de surinfection confirmée ; mesures hygiéno-diététiques (nettoyage doux, sous-vêtements en coton) ; probiotiques vaginaux (pour restaurer la flore protectrice).

f) Infections à Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium :

Suspectées quand prurit et inflammation persistent après traitement des causes précédentes :

– Clinique : prurit modéré, souvent associé à des leucorrhées claires ou une dysurie ; peut être asymptomatique ou provoquer une urétrite ou une cervicite.

– Facteurs de risque : changement de partenaire, absence de préservatif, antécédent d’IST.

– Diagnostic : PCR sur prélèvement vaginal, urinaire ou cervical.

– Particularités : persistance/récidive si le partenaire n’est pas traité ; risque de complications (MIP, infertilité) en l’absence de traitement.

g) Gale (Sarcoptes scabiei) ou phtiriase (Pthirus pubis) :

– Gale : prurit nocturne généralisé, avec lésions de grattage et sillons (entre les doigts, poignets, région génitale).

– Phtiriase : prurit vulvaire avec lentes visibles sur les poils pubiens.

– Diagnostic : examen clinique (recherche de sillons ou de lentes) ou microscopie.

2) Prurits par contact (tableau 2) :

– Produits irritants : savons parfumés, déodorants, protège-slips, sous-vêtements synthétiques → érythème, sensation de brûlure.

– Eczéma de contact : réaction allergique (latex, topiques) → plaques érythémateuses, suintantes, prurigineuses puis lichénification.

3) Prurits par dermatose (tableau 3) :

a) Lichen scléreux vulvaire :

– Plaques blanches, atrophiques ivoirines, atteignant clitoris, petites et grandes lèvres, pouvant déborder sur la peau périnéale.

– Prurit souvent intense et tenace, parfois présent pendant des années avant que les lésions ne soient franches.

– Protocole thérapeutique de référence (HAS) :

 . traitement d’attaque par dermocorticoïde de classe forte (propionate de clobétasol), application quotidienne pendant 3 mois environ, avec décroissance progressive,

. traitement d’entretien au long cours indispensable ; l’arrêt expose à une récidive quasi constante et retarde le diagnostic d’une éventuelle cancérisation,

. en cas de résistance : inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus, pimécrolimus) en 2^ème intention, hors AMM.

– Suivi : consultation tous les 6 à 12 mois, à vie, même en l’absence de symptômes.

– Risque de dégénérescence : carcinome épidermoïde vulvaire dans 2 à 5 % des cas en l’absence de traitement suivi — c’est la principale justification de la surveillance prolongée.

b) Lichen plan érosif :

– Érosions bien limitées du vestibule vaginal, parfois bordées de stries de Wickham sur la peau adjacente.

– Association fréquente à une atteinte buccale (jusqu’à 50-60 % des cas) : son examen doit être systématique devant toute suspicion.

– Risque évolutif propre : synéchies vaginales par cicatrisation, avec retentissement fonctionnel et sexuel.

– Traitement : dermocorticoïde de classe forte, prise en charge spécialisée en cas de résistance ou d’atteinte multifocale.

c) Lichen simplex chronicus (névrodermite vulvaire) :

– Dermatose réactionnelle secondaire à un cercle vicieux grattage-prurit auto-entretenu, pouvant succéder à n’importe quelle cause initiale (irritation, mycose mal traitée, anxiété).

– Clinique : peau épaissie, lichénifiée, hyperpigmentée, prurit souvent intense et localisé.

– Traitement : rupture du cycle grattage-prurit (dermocorticoïde bref, antihistaminique sédatif nocturne, mesures d’hygiène), prise en charge du facteur déclenchant initial et du contexte anxieux associé si présent.

d) Psoriasis vulvaire :

– Plaques rouges, squameuses, bien limitées, parfois associées à un psoriasis cutané extragénital (à rechercher systématiquement).

Note : toutes ces dermatoses peuvent être de diagnostic clinique facile, mais aussi de forme atypique ou modifiées par la surinfection ou le grattage.
L’avis dermatologique doit être facilement sollicité.
Une biopsie est souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic et surtout dépister la malignité avant que l’aspect clinique ne soit trop évident.

4) Causes générales :

– Diabète : favorise les infections mycosiques chroniques.

– Autres maladies générales (insuffisance rénale, cholestase, hémopathie…) : s’accompagnent plutôt d’un prurit généralisé.

5) Prurit post-ménopausique (atrophie vulvo-vaginale) :

Cette atrophie provoque une sécheresse des muqueuses, une fragilité cutanée, et une diminution de la lubrification naturelle, entraînant des démangeaisons, des brûlures, voire des microfissures.

– Signes associés : sécheresse vaginale, dyspareunie ; parfois leucorrhées jaunâtres inflammatoires ; prurit chronique aggravé par les frottements.

– Diagnostic : muqueuses pâles, fines, parfois pétéchiales ; pH vaginal > 5 (contre 3,8–4,5 en période d’activité génitale).

– Traitement :

. œstrogènes locaux (en l’absence de contre-indication) : crème à l’œstriol ou promestriène, ovules vaginaux associant lactobacilles + œstriol ;

. lubrifiants et hydratants : gel hydratant vaginal, lubrifiants à base d’acide hyaluronique ;

. mesures associées : produits au pH physiologique, sous-vêtements en coton, éviction des protège-slips parfumés.

– Précautions : contre-indication des œstrogènes locaux en cas d’antécédent de cancer du sein hormonodépendant ou de thrombose veineuse ; suivi gynécologique régulier pour ajuster le traitement.

6) Causes psychogènes :

– Prurit isolé, sans lésion objective à l’examen clinique ; intense, permanent ou intermittent, parfois aggravé par le stress ou l’anxiété.

– Diagnostic d’élimination, après exclusion de toutes les causes organiques.

– Contexte évocateur : antécédents anxiodépressifs, TOC, événements stressants récents.

– À distinguer du lichen simplex chronicus (§ 4.3), qui présente lui des lésions cutanées objectives.

7) Causes néoplasiques :

– Le prurit peut être le premier symptôme d’un cancer vulvaire, parfois des années avant l’apparition de lésions visibles.

– Signes d’alerte : prurit chronique résistant, lésion visible (ulcération, nodule, plaque indurée ou saignante), douleur locale ou saignements spontanés.

– Localisation préférentielle : grandes ou petites lèvres, clitoris, fourchette postérieure.

– Types principaux : carcinome spinocellulaire (épidermoïde) +++, maladie de Paget vulvaire, mélanome malin, tumeurs rares (adénocarcinome des glandes de Bartholin, sarcome, lymphome).

– Diagnostic : examen clinique systématique, palpation des adénopathies inguinales, biopsie de confirmation.

8) Prurit inexpliqué et diagnostics différentiels à ne pas confondre :

On parle de prurit vulvaire inexpliqué lorsqu’aucune cause n’a été identifiée malgré un bilan complet, et que le prurit persiste plus de 3 à 6 mois malgré les traitements symptomatiques et étiologiques tentés.

Distinction avec la vulvodynie : la vulvodynie se définit comme une douleur ou une sensation de brûlure vulvaire chronique (≥ 3 mois), sans cause identifiable et sans lésion visible — elle relève d’un mécanisme neuropathique et non d’un prurit vrai. La confusion clinique est fréquente ; l’interrogatoire doit s’attacher à distinguer précisément « ça gratte » (prurit) de « ça brûle/fait mal » (douleur neuropathique), car la prise en charge diffère radicalement (pas de dermocorticoïdes en 1ʳᵉ intention dans la vulvodynie).

5. Traitement :

1) Traitement symptomatique d’attente :

– Hygiène :

. savon sans parfum (type savon de Marseille),

. sous-vêtements en coton,

. savon doux (Saforelle ®),

. bains de siège (eau bicarbonatée : 2 cuillères à soupe/L).

– Suppression des irritants : arrêt des savons agressifs, déodorants, topiques inutiles.

– Antihistaminiques : hydroxyzine (Atarax ®) pour le prurit intense, notamment nocturne.

2) Traitement étiologique :

– Infections :

. Antifongiques (miconazole, fluconazole) pour les mycoses.

. Métronidazole pour la trichomonase / vaginose bactérienne.

. Antibiotiques adaptés (métronidazole pour la trichomonase).

. Aciclovir pour l’herpès.

* Chez la femme enceinte : vérifier systématiquement la compatibilité de chaque molécule via le CRAT avant prescription.

– Dermatoses : dermocorticoïdes locaux (lichen scléreux, lichen plan, eczéma) selon protocole d’attaque puis d’entretien ; immunomodulateurs (tacrolimus) en cas de résistance.

– Causes générales : équilibration du diabète, traitement de la cholestase.

– Psychogène / lichen simplex chronicus :

. écoute et soutien psychologique (pour identifier les facteurs déclenchants),

. thérapies cognitivo-comportementales si TOC ou anxiété avérés,

. antihistaminiques sédatifs nocturnes (hydroxyzine), pour réduire le prurit et améliorer le sommeil,

. crèmes émollientes (vaseline pure, Cold Cream Avène ®, Cicaplast Baume B5+ La Roche-Posay) pour apaiser la sensation de brûlure,

. orientation vers un psychiatre ou un psychologue si nécessaire,

. éviter les dermocorticoïdes forts en automédication prolongée, qui peuvent aggraver l’irritation.

– Néoplasique : exérèse large de la lésion (vulvectomie partielle ou totale), lymphadénectomie inguinale si adénopathies suspectes ou tumeur invasive ; traitements adjuvants (radiothérapie, chimiothérapie) selon stade et type histologique ; surveillance clinique tous les 3 à 6 mois.

6. Évolution :

– Guérison si la cause est traitée (infection, eczéma).

– Récidives fréquentes en cas de facteurs persistants (diabète non équilibré, hygiène inadaptée) ou de dermatose chronique (lichen scléreux, lichen plan).

– Complications : surinfection, lichénification, synéchies (lichen plan), voire carcinome vulvaire (lichen scléreux non suivi).

7. Conclusion :

Le prurit vulvaire est un symptôme polymorphe, nécessitant une approche méthodique :

– interrogatoire et examen clinique minutieux, avec distinction rigoureuse prurit/douleur (vulvodynie) ;

– recherche étiologique structurée (infectieuse, dermatologique, générale, néoplasique) ;

– traitement adapté à la cause, avec une hygiène irréprochable ;

– vigilance particulière en cas de prurit chronique, de lichen scléreux (surveillance à vie), ou de lésion suspecte (biopsie systématique).

Une prise en charge précoce et ciblée améliore la qualité de vie des patientes et prévient les complications à long terme, notamment le retard diagnostique d’une transformation maligne.

Références

– Haute Autorité de Santé (HAS) — Lichen scléreux de la vulve : prise en charge diagnostique et thérapeutique.

– Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF).

– Société Française de Dermatologie (SFD) — Lichen scléreux, recommandations de prise en charge.

– La Revue du Praticien — Lichen scléreux.

– Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT) — crat.fr.