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Démangeaisons, picotements, brûlures, telles sont les manifestations du prurit vulvaire, motif fréquent de consultation.

Le prurit vulvaire est un symptôme fréquent en gynécologie obstétrique qui peut être le résultat de diverses causes.

Le praticien doit savoir :

– reconnaître des causes banales et diverses, mais aussi leurs éventuels facteurs d’entretien (régionaux ou généraux),

– suspecter une cause plus rare et alors demander l’avis du spécialiste (dermatologue),

– rester vigilant si l’enquête est négative, car le prurit peut précéder de plusieurs années un cancer vulvaire.

1. Epidémiologie :

Le prurit vulvaire est une plainte courante chez les femmes de tous âges.

Il peut survenir à tout moment de la vie d’une femme, de l’enfance à la ménopause.

2. Diagnostic positif :

1) Interrogatoire :

Il permet de préciser :

– la date du début : un prurit récent oriente vers une cause infectieuse, un prurit ancien vers une dystrophie,

– l’existence de facteurs déclenchants : prise d’antibiotiques, de corticoïdes, d’immunodépresseurs,

– l’intensité du prurit : discret, intermittent ou intense, entraînant le réveil nocturne ; le rythme au cours du cycle,

– l’association à d’autres signes locaux : dyspareunie, brûlures, cystalgies, leucorrhées…

– les antécédents gynécologiques, dermatologiques et généraux de la patiente.

2) Examen clinique :

Il sera local, cutané et muqueux ; il peut révéler des signes de rougeur, de gonflement, de lésions ou d’autres anomalies.

Cet examen sera aussi régional (urinaire et digestif), enfin général en examinant bien la bouche, les ongles et le reste des téguments.

C’est un examen à la fois gynécologique et dermatologique.

3) Examens complémentaires :

Les tests de laboratoire, tels que les frottis vaginaux et les cultures, peuvent être nécessaires pour identifier une infection sous-jacente, tandis que des biopsies peuvent être indiquées en cas de suspicion de maladies de peau.

3. Etiologies :

Plusieurs causes sous-jacentes peuvent être à l’origine du prurit vulvaire, notamment :

1) Prurits de cause infectieuse (tableau 1) :

– Les infections mycosiques : elles sont parmi les causes les plus courantes de prurit vulvaire ; le candida albicans est responsable de vulvovaginites aiguës avec prurit violent, favorisées par antibiothérapie, diabète ou grossesse. Dans les formes chroniques, il faut chercher des facteurs d’entretien : traitement insuffisant, incomplet ou inadapté, absence de traitement du partenaire.

– Les infections bactériennes sont favorisées par la macération, l’incontinence urinaire.

– Les trichomonases sont plus souvent aiguës que chroniques, responsables de pertes verdâtres mousseuses.

– Les oxyuroses sont souvent en cause chez la fillette.

– La phtiriase et la gale sont responsables d’un prurit essentiellement cutané et nocturne.

– L’herpès est évoqué quand les lésions sont vésiculeuses (vésicules groupées) ou érosives, précédées d’une sensation de brûlure.

– Mycoplasme ou Chlamydia sont suspectés quand prurit et inflammation persistent après traitement des causes précédentes. Dans ce cas, le prurit est le plus souvent modéré.

2) Prurits par contact (tableau 2) :

a) Irritations locales :

L’utilisation de produits d’hygiène intime agressifs, de savons parfumés, de déodorants ou de sous-vêtements en matières synthétiques peut irriter la vulve et provoquer des démangeaisons.

b) Réactions allergiques :

Les réactions allergiques à certains produits (y compris les préservatifs en latex) se manifestent par un eczéma de contact, érythémateux, puis suintant, prurigineux. Dans ce cas, l’enquête allergologique est parfois difficile car les produits en cause peuvent être très variés.

L’utilisation prolongée de topiques (par exemple, antimycosiques) peut pérenniser un prurit dont la cause initiale est guérie.

3) Prurits par dermatose (tableau 3) :

La cause est ici une lésion dermatologique visible d’emblée ou après traitement d’infection ou d’eczématisation.

Il peut s’agir :

– d’une dermatose vulvaire (lichen scléreux),

– de la localisation vulvaire d’une dermatose générale (psoriasis).

Toutes ces lésions dermatologiques peuvent être de diagnostic clinique facile, mais aussi de forme atypique ou encore modifiées par la surinfection ou le grattage (provoquant un épaississement appelé lichénification).

La lichénification est elle-même prurigineuse.

Le traitement symptomatique doit toujours être suivi d’un examen clinique, voire histologique, confirmant la guérison.

L’avis du dermatologue doit être facilement demandé. Une biopsie est souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic et surtout dépister la malignité avant que l’aspect clinique ne soit trop évident.

Chez la femme ménopausée, le lichen scléro-atrophique est une cause fréquente de prurit vulvaire. Il est possible, mais beaucoup plus rare, chez la femme jeune. La zone de sclérose est blanche, ivoirine. Elle atteint le clitoris, les petites et grandes lèvres, voire déborde sur la peau. Le prurit est souvent intense, tenace, parfois pendant des années avant que les lésions ne soient évidentes.

4) Prurits sans cause :

– Le diabète intervient indirectement en favorisant le développement et le passage à la chronicité de vulvovaginites souvent mycosiques.

– Les autres maladies générales (insuffisance rénale, cholestase, hémopathie…) s’accompagnent plutôt d’un prurit généralisé.

– L’origine psychique d’un prurit ne peut être qu’un diagnostic d’élimination. Ce diagnostic doit toujours être révisable car la survenue tardive d’un cancer est possible.

Nb : Parfois le prurit peut être violent et persistant, alors qu’aucune cause n’est trouvée ; certains ont même proposé alors des vulvectomies.

4. Traitement :

Le traitement du prurit vulvaire dépend de la cause sous-jacente.

Le traitement symptomatique d’attente comporte :

– la suppression des caustiques,

– des sédatifs (type hydroxyzine – Atarax ®),

– une hygiène simple, par exemple avec du savon de Marseille, des bains de siège à l’eau bicarbonatée (2 cuillères à soupe dans 1 litre d’eau) ou avec un savon doux (Saforelle ®),

– le port de sous-vêtements en coton.

Dès que possible, on traite la cause mise en évidence.

Pour les infections : des antifongiques ou des antibiotiques appropriés sont prescrits.

En cas de maladies cutanées : des traitements spécifiques, tels que des crèmes corticoïdes, peuvent être prescrits.

Les patientes atteintes de lichen scléreux doivent être surveillées de près en raison de son potentiel de malignité.

5. Evolution :

Un traitement bien conduit et adapté à la cause doit conduire à la guérison.

Malheureusement, les récidives sont fréquentes :

– s’il persiste des signes infectieux : il faut rechercher un facteur d’entretien,

– s’il persiste des signes inflammatoires : il faut approfondir l’enquête allergologique,

– s’il apparaît une lésion dermatologique ou si les troubles persistent inexpliqués : il faut demander un avis spécialisé. Parfois la biopsie précise le diagnostic ; parfois le problème n’est pas résolu. Il faut alors assurer une surveillance clinique prolongée qui peut permettre un diagnostic de révélation tardive.

6. Conclusion :

Le prurit vulvaire est un symptôme fréquent en gynécologie, avec de nombreuses causes potentielles.

Une évaluation approfondie est nécessaire pour déterminer la cause sous-jacente et fournir un traitement adéquat.

La gestion efficace du prurit vulvaire améliore la qualité de vie des patientes et réduit le risque de complications à long terme.

Tableau 1. Causes infectieuses des prurits.

Origine Agent infectieux
Mycosique Candida albicans, le plus souvent
Bactérienne Colibacille, le plus souvent
Parasitaire Trichomonas vaginalis, Oxyures, Phtirius inguinalis (morpions), Sarcopte (gale)
Virale Herpès, le plus souvent
Micro-organismesMycoplasme, Chlamydia 

 

Tableau 2. Prurits par contact. 

AllergiqueNon allergique

Médicaments : pommades, crèmes, ovules, lotions

Produits d’hygiène : parfums

Sous-vêtements : colorants des tissus, produits de lessive, assouplissants pour textiles

Papier hygiénique : colorants, parfums

Contraceptifs locaux

Lié au produit lui-même : certains savons, certains traitements locaux

Lié à l’usage trop fréquent : certains savons liquides

Lié aux sous-vêtements : textiles synthétiques

 

Tableau 3. Prurits par dermatose.

Dermatose vulvaire Localisation vulvaire d’une dermatose

Lichen scléreux

Leucoplasie

Maladie de Bowen

Maladie de Paget

Épithélioma spinocellulaire

Lichen plan

Psoriasis

Aphtes : isolés, bipolaires, avec signes systématiques (maladies de Behçet)

 

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