Infections génitales : introduction

1. Définition et généralités :

Les infections des voies génitales représentent un ensemble hétérogène d’affections causées par divers agents pathogènes : bactéries, virus, parasites et champignons.

Elles constituent un problème majeur de santé publique en raison de :

– Leur fréquence élevée (motif fréquent de consultation).

– Leurs complications potentiellement graves (stérilité, GEU, douleurs chroniques).

– Leur impact économique et social.

– Leur transmission majoritairement sexuelle.

2. Agents étiologiques :

1) Classification par nature :

– Bactéries :

. Spécifiques : Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi.

. Opportunistes : Escherichia coli, streptocoques (groupe B), staphylocoques, entérobactéries.

. Flore de substitution : Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, anaérobies (vaginose).

– Virus :

. HPV (Human Papillomavirus) : types oncogènes (16, 18) et non oncogènes (6, 11).

. HSV (Herpes Simplex Virus) : types 1 et 2.

. VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine).

. Virus hépatitiques (VHB, VHC).

. CMV (Cytomégalovirus).

– Champignons :

. Candida albicans (90 % des cas).

. Candida glabrata, Candida tropicalis (formes résistantes).

– Parasites :

. Trichomonas vaginalis.

– Mycoplasmes (pathogénicité discutée) :

. Mycoplasma genitalium (pathogène reconnu).

. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (commensaux/opportunistes).

2) Classification anatomique :

3) Tropisme particulier :

– Agents à localisation exclusive ou quasi-exclusive :

. HPV : col utérin, vulve (condylomes).

. HSV : lésions vésiculeuses vulvaires.

. Trichomonas : vagin (pH > 5 nécessaire).

– Agents à tropisme étendu :

. Chlamydia trachomatis : urètre, col, endomètre, trompes.

. Neisseria gonorrhoeae : idem + pharynx, rectum.

. E. coli : urètre, vagin, endomètre (infection ascendante).

3. Modes de transmission :

1) Infections sexuellement transmissibles (IST) :

– Transmission exclusivement sexuelle :

. Gonocoque, Chlamydia, syphilis, chancre mou.

. Trichomonase.

. Condylomes (HPV 6, 11).

. Herpès génital (HSV-2 principalement).

. VIH, hépatites B et C.

– Caractéristiques épidémiologiques :

. Age : pic entre 15-25 ans.

. Facteurs de risque : partenaires multiples, absence de préservatif, précocité des rapports.

. Notion de contage récent (incubation variable).

2) Infections non sexuellement transmises :

– Origine endogène :

. Candidoses : déséquilibre de flore (90% des cas non transmis).

. Vaginoses bactériennes : dysbiose (pas une IST stricte).

. Infections à BPO : opportunistes (mais transmission secondaire possible).

– Facteurs favorisants non sexuels :

. Antibiotiques, corticoïdes, immunodépression.

. Diabète, grossesse.

. Hygiène inadaptée (douches vaginales).

. Corps étrangers (DIU, tampons oubliés).

. Interventions endo-utérines (IVG, hystéroscopie, curetage).

4. Classification topographique :

1) Infections génitales basses (IGB) :

Définition : Atteinte de la vulve, du vagin et/ou du col utérin (en deçà de l’orifice interne du col).

a) Vulvites :

– Étiologies principales :

. Herpès génital (HSV-2 +++).

. Candidose vulvo-vaginale.

. Condylomes acuminés (HPV 6, 11).

. Chancre syphilitique (primo-infection).

. Bartholinite (gonocoque, Chlamydia, polymicrobien).

– Tableau clinique :

. Douleur, prurit, dyspareunie.

. Lésions variées : vésicules, ulcérations, leucoplasie, excroissances.

b) Vaginites :

– Triade diagnostique :

. Candidose (30-40 %) : leucorrhées caillebottées, prurit intense, pH < 4,5.

. Vaginose bactérienne (40-50 %) : leucorrhées fluides malodorantes, pH > 4,5.

. Trichomonase (10-15 %) : leucorrhées spumeuses, prurit, pH > 5.

– Autres causes :

. Vaginites à BPO (pyogènes).

. Vaginites atrophiques (post-ménopause).

. Vaginites irritatives/allergiques.

c) Cervicites :

– Étiologies principales :

. Chlamydia trachomatis (50 % des cervicites infectieuses).

. Neisseria gonorrhoeae (20-30 %).

. HSV, Mycoplasmes, BPO.

– Tableau clinique :

. Souvent asymptomatique (50-70 %).

. Leucorrhées muco-purulentes.

. Saignements post-coïtaux (spotting).

. Dyspareunie profonde.

Importance : Porte d’entrée des infections hautes (30% évoluent en salpingite si non traitées).

2) Infections génitales hautes (IGH) :

Définition : Atteinte de l’endomètre, des trompes, des ovaires et/ou du péritoine pelvien (au-delà de l’orifice interne du col).

a) Endométrite :

– Contexte :

. Post-partum, post-abortum.

. Post-opératoire (curetage, hystéroscopie).

. Associée à une salpingite (endométrite-salpingite).

– Germes : Chlamydia, gonocoque, polymicrobien (BPO + anaérobies).

b) Salpingite aiguë :

– Tableau clinique typique (urgence fonctionnelle) :

. Douleurs pelviennes bilatérales intenses.

. Fièvre > 38,5°C.

. Leucorrhées purulentes.

. Défense pelvienne au TV.

. Syndrome inflammatoire biologique.

– Germes principaux :

. Chlamydia trachomatis (60-70 %) : forme subaiguë, insidieuse.

. Neisseria gonorrhoeae (20-30%) : forme aiguë bruyante.

. Polymicrobien (BPO + anaérobies) : formes compliquées.

c) Complications des salpingites :

– Complications précoces :

. Abcès tubo-ovarien (ATO).

. Pelvipéritonite.

. Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

. Septicémie.

– Complications tardives (séquelles) :

. Infertilité tubaire (10-20 % après 1 épisode, 50 % après 3 épisodes).

. GEU (risque x 7-10).

. Douleurs pelviennes chroniques (20-30 %).

. Hydrosalpinx, pyosalpinx.

. Adhérences pelviennes.

5. Facteurs de risque et populations à risque :

1) Facteurs favorisant les IGB :

– Comportementaux :

. Partenaires sexuels multiples.

. Non-utilisation du préservatif.

. Nouveaux partenaires (< 3 mois).

– Liés à l’hôte :

. Immunodépression (VIH, corticoïdes, chimiothérapie).

. Diabète déséquilibré.

. Grossesse (modifications hormonales et immunitaires).

. Atrophie vaginale (ménopause).

– Iatrogènes :

. Antibiotiques à large spectre.

. Corticoïdes, immunosuppresseurs.

. Contraception hormonale (discuté pour candidoses).

– Hygiène inadaptée :

. Douches vaginales (élimination lactobacilles).

. Produits irritants, parfumés.

. Sous-vêtements synthétiques.

2) Facteurs favorisant les IGH :

– Majeurs :

. Antécédent d’IST (risque x 3-5).

. IVG (passage transcervical de germes).

. Port de DIU (risque relatif modéré, surtout les 3 premières semaines).

. Gestes endo-utérins : hystéroscopie, biopsie endomètre, hystérosalpingographie.

– Épidémiologiques :

. Age jeune (15-25 ans) : pic d’incidence.

. Précocité des rapports sexuels.

. Bas niveau socio-économique.

. Tabagisme actif.

– Contexte obstétrical :

. Fausses couches spontanées.

. Accouchement (surtout si RPM, travail prolongé).

. Césarienne en urgence.

6. Démarche diagnostique :

1) Interrogatoire (éléments clés) :

– Symptômes :

. Leucorrhées (aspect, odeur, abondance).

. Prurit, brûlures vulvo-vaginales.

. Douleurs pelviennes (caractère, intensité, irradiation).

. Dyspareunie (superficielle vs profonde).

. Saignements (post-coïtaux, métrorragies).

. Signes urinaires associés.

– Contexte :

. Date des dernières règles, contraception.

. Partenaire(s) : nombre, symptômes éventuels.

. Antécédents d’IST.

. Gestes récents (IVG, DIU, accouchement).

. Prises médicamenteuses (antibiotiques).

2) Examen clinique :

– Inspection vulvaire :

. Érythème, œdème, fissures.

. Lésions spécifiques (vésicules, ulcérations, condylomes).

. Écoulement à l’orifice vaginal.

– Examen au spéculum :

. Aspect des leucorrhées.

. État de la muqueuse vaginale (érythème, leucoplasie).

. Col : aspect, glaire cervicale (muco-purulente ?).

. Prélèvements : col, vagin, cul-de-sac postérieur.

– Toucher vaginal :

. Douleur à la mobilisation utérine.

. Masses annexielles.

. Empâtement des culs-de-sac.

– Température : systématique (fièvre = IGH ?).

3) Examens complémentaires :

a) Prélèvements bactériologiques (systématiques) :

– Examen à l’état frais :

. pH vaginal (bandelette).

. Test à la potasse (sniff test) : odeur de poisson = vaginose.

. Microscopie : levures, trichomonas, clue cells, PN.

– Prélèvements pour culture :

. Endocol : recherche gonocoque, Chlamydia (PCR).

. Vagin : flore, levures, trichomonas.

. Urètre (si urétrite) : gonocoque, Chlamydia.

– Coloration de Gram :

. Score de Nugent (vaginose).

. Recherche de diplocoques Gram négatif intracellulaires (gonocoque).

b) Sérologies :

– Systématiques si IST suspectée :

. VIH (1 + 2).

. Syphilis (TPHA-VDRL).

. Hépatites B et C.

– Selon contexte :

. Chlamydia (sérologie peu utile en aigu, PCR préférable).

. HSV-2 (si primo-infection suspectée).

c) Imagerie (pour IGH) :

– Echographie pelvienne (endovaginale) :

. Epaississement des trompes (> 5 mm).

. Epanchement péritonéal.

. Abcès tubo-ovarien.

. Hydrosalpinx.

– Scanner abdomino-pelvien :

. Formes compliquées (abcès, péritonite).

. Diagnostics différentiels.

d) Cœlioscopie :

Gold standard pour le diagnostic de salpingite aiguë.

– Indications :

. Doute diagnostique.

. Forme grave ou compliquée.

. Échec du traitement médical.

. Drainage d’abcès.

– Avantages :

. Diagnostic de certitude (visualisation).

. Prélèvements bactériologiques de qualité.

. Traitement (adhésiolyse, drainage).

. Évaluation pronostique.

7. Principes thérapeutiques :

1) Traitement des IGB :

– Objectifs :

. Éradication du germe.

. Résolution des symptômes.

. Prévention des récidives et complications.

– Modalités :

. Traitement local et/ou général selon l’agent.

. Durée adaptée (1 dose unique à 10-14 jours).

. Traitement du partenaire si IST.

. Abstinence sexuelle pendant le traitement.

. Contrôle de guérison si IST.

– Exemples :

. Candidose : antifongiques (imidazolés).

. Vaginose : métronidazole, clindamycine.

. Trichomonase : métronidazole 2 g dose unique.

. Chlamydia : doxycycline 7 jours ou azithromycine 1 g.

. Gonocoque : ceftriaxone 1 g IM dose unique.

2) Traitement des IGH :

– Urgence thérapeutique : ne pas attendre les résultats bactériologiques.

– Principes :

. Antibiothérapie probabiliste large spectre.

. Couverture : Chlamydia + gonocoque + anaérobies.

. Voie IV si forme sévère (48-72h puis relais per os).

. Durée : 14 jours minimum.

. Hospitalisation si :

. Signes de gravité (fièvre > 39°C, AEG).

. Abcès tubo-ovarien.

. Grossesse.

. Échec du traitement ambulatoire.

. Vomissements (traitement oral impossible).

– Schémas thérapeutiques :

. Forme ambulatoire :

. Ceftriaxone 500 mg IM dose unique.

. + Doxycycline 100 mg x 2/j x 14 jours.

. + Métronidazole 500 mg x 2/j x 14 jours.

. Forme hospitalisée :

. Ceftriaxone 2 g/j IV.

. + Doxycycline 200 mg/j IV ou per os.

. + Métronidazole 1,5 g/j IV.

. Relais per os après 48-72 h d’apyrexie (14 jours au total).

– Mesures associées :

. Repos au lit (48-72 h).

. Antalgiques, anti-inflammatoires.

. Retrait DIU (discuté, pas systématique).

. Traitement du/des partenaire(s) (obligatoire).

3) Traitement du partenaire :

– Indications obligatoires :

. Toutes les IST avérées (gonocoque, Chlamydia, trichomonas, syphilis).

. Herpès génital (information, traitement si symptômes).

. Vaginose récidivante (discuté).

– Modalités :

. Même schéma antibiotique (adapté si besoin).

. Traitement simultané (éviter ping-pong).

. Dépistage IST complet.

. Abstinence ou préservatif jusqu’à guérison.

8. Complications et séquelles :

1) Complications immédiates :

– Infections génitales basses :

. Evolution en infection haute (20-40% si cervicite non traitée).

. Bartholinite, abcès de Bartholin.

. Extension cutanée, urinaire.

– Infections génitales hautes :

. Abcès tubo-ovarien (15-30 %).

. Pelvipéritonite, péritonite généralisée.

. Périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

. Choc septique (rare).

. Thrombophlébite pelvienne septique.

2) Complications à long terme (séquelles) :

– Infertilité tubaire :

. 10-15 % après 1 salpingite.

. 25-35 % après 2 salpingites.

. 50-75 % après ≥ 3 salpingites.

. Mécanisme : obstruction tubaire (adhérences, synéchies).

– Grossesse extra-utérine :

. Risque multiplié par 7-10.

. Altération de la motilité ciliaire.

. Obstruction tubaire partielle.

– Douleurs pelviennes chroniques :

. 15-30 % des patientes.

. Adhérences pelviennes.

. Hydrosalpinx chronique.

. Névralgie pudendale.

– Autres :

. Dyspareunie profonde chronique.

. Syndrome de Masters-Allen (incompétence ligamentaire).

. Nécessité de recours à la FIV.

3) Complications obstétricales :

– Infections pendant la grossesse :

. MAP.

. RPM.

. Chorioamniotite.

. RCIU.

. Avortement spontané précoce.

– Transmission materno-fœtale :

. Chlamydia : conjonctivite néonatale (25-50 %), pneumopathie (10-20 %).

. Gonocoque : ophtalmie néonatale (prévention par Vitamine K + collyre).

. HSV : encéphalite herpétique (indication de césarienne si lésions actives).

. HPV : papillomatose laryngée récurrente (rare).

. Streptocoque B : septicémie, méningite néonatale (antibioprophylaxie per-partum).

9. Prévention :

1) Prévention primaire :

– Education sexuelle :

. Information précoce (collège, lycée).

. Risques des IST, moyens de protection.

. Importance du dépistage.

– Préservatifs :

. Masculin (efficacité 85-98 %).

. Féminin (alternative).

. Utilisation systématique avec nouveaux partenaires.

. Protection contre IST mais pas contre HPV/HSV (transmission cutanée possible).

– Vaccination :

. HPV : Gardasil 9 ® (9 valences) recommandé 11-14 ans (rattrapage jusqu’à 19 ans, voire 26 ans).

. Hépatite B : vaccination universelle.

– Dépistage des populations à risque :

. < 25 ans sexuellement actives : dépistage annuel Chlamydia.

. Changement de partenaire : bilan IST complet.

. Avant IVG, pose de DIU : dépistage IST.

2) Prévention secondaire :

– Dépistage précoce :

. Consultations gynécologiques régulières.

. Examen au spéculum systématique.

. Prélèvements bactériologiques si symptômes.

– Traitement rapide et adapté :

. Antibiothérapie probabiliste immédiate.

. Traitement du partenaire (éviter réinfection).

. Contrôle de guérison (test-of-cure).

– Prévention des récidives :

. Correction des facteurs favorisants.

. Hygiène adaptée.

. Eviter douches vaginales.

. Observance thérapeutique.

3) Prévention tertiaire :

– Limiter les séquelles :

. Diagnostic et traitement précoces des salpingites.

. Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique.

. Prise en charge de l’infertilité (FIV si nécessaire).

. Traitement des douleurs pelviennes chroniques.

– Déclaration obligatoire (selon pays) :

. Gonocoque, syphilis, VIH, hépatites.

– Notification des partenaires :

. Recherche et traitement des contacts.

. Rôle des centres de dépistage anonyme et gratuit.

10. Enjeux de santé publique :

1) Données épidémiologiques :

– Prévalence élevée :

. Candidoses : 75 % des femmes en auront au moins 1 dans leur vie.

. Vaginoses : 10-30 % des femmes en âge de procréer.

. Chlamydia : IST bactérienne la plus fréquente (3-5 % des femmes < 25 ans).

. Salpingites : 150. 000-200.000 cas/an en France.

– Augmentation des IST :

. Recrudescence gonocoque, syphilis depuis 2000.

. Emergence de souches résistantes (PPNG, gonocoque résistant aux fluoroquinolones).

2) Impact économique :

– Coûts directs :

. Consultations, examens, traitements.

. Hospitalisations (IGH).

. Chirurgie (cœlioscopie, drainage abcès).

. Prise en charge de l’infertilité (FIV : 10.000-15.000 €/tentative).

– Coûts indirects :

. Arrêts de travail.

. Douleurs chroniques invalidantes.

. Impact psychologique (infertilité, douleurs).

– Estimation : plusieurs milliards d’euros par an (coût social global).

3) Rôle des professionnels de santé :

– Médecin généraliste :

. Premier recours : diagnostic et traitement des IGB.

. Éducation sexuelle, promotion du préservatif.

. Dépistage des populations à risque.

. Orientation vers spécialiste si IGH.

– Gynécologue :

. Diagnostic et traitement des IGB et IGH.

. Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique.

. Prise en charge de l’infertilité.

. Suivi des patientes à risque.

– Biologiste :

. Prélèvements de qualité (techniques adaptées).

. Diagnostic microbiologique rapide.

. Antibiogramme (résistances).

. Conseil au clinicien.

– Sage-femme :

. Dépistage en consultation prénatale.

. Prévention transmission materno-fœtale.

. Éducation et counseling.

– Pharmacien :

. Délivrance des traitements, conseils.

. Orientation vers consultation si nécessaire.

. Promotion de la contraception d’urgence.

4) Objectifs de santé publique :

– Court terme :

. ↓ incidence des IST (objectif : -50 % en 10 ans).

. ↑ dépistage précoce (< 25 ans : 50 % dépistées/an).

. ↓ résistances antibiotiques (surveillance).

– Moyen terme :

. ↓ complications (infertilité, GEU, douleurs chroniques).

. ↑ couverture vaccinale HPV (objectif : 80 %).

. ↑ utilisation préservatif (50 % des rapports chez < 25 ans).

– Long terme :

. Elimination de certaines IST (syphilis congénitale, gonocoque).

. ↓ cancers HPV-induits (col, vulve, anus, ORL).

. ↓ séquelles à long terme (infertilité, douleurs).

Références et ressources :

Recommandations officielles :

– HAS (Haute Autorité de Santé) : recommandations IST.

– CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français).

– SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française).

– CDC (Centers for Disease Control and Prevention) : STI Treatment Guidelines