Kystes du vagin

1. Définition:

Les kystes du vagin sont des lésions bénignes développées à partir de résidus embryonnaires.

On distingue trois types principaux selon leur origine histologique :

– le kyste du canal de Gartner, résidu du canal mésonéphrotique (wolffien), le plus fréquent, siégeant typiquement sur la paroi vaginale antérolatérale,

– le kyste müllérien, développé aux dépens de résidus du canal paramésonéphrotique, siégeant plutôt sur la paroi antérieure,

– le kyste d’inclusion épidermique, d’origine traumatique ou post-épisiotomie, lié à l’enfouissement d’épithélium malpighien.

Ils sont le plus souvent découverts fortuitement par la patiente lors de la toilette, ou à l’occasion d’une dyspareunie.

Les kystes du vagin sont fréquemment mis en évidence pendant la grossesse, pour deux raisons :

– l’examen prénatal révèle un kyste ancien jusque-là méconnu,

– la grossesse peut entraîner une majoration brutale du volume du kyste, en lien avec l’imprégnation hormonale et la congestion pelvienne.

2. Examen clinique :

L’examen comporte la mise en place d’un spéculum, associée au toucher vaginal (TV) et au toucher rectal (TR).

Cet examen permet :

– d’affirmer le caractère kystique de la lésion : tuméfaction arrondie, lisse, à contenu translucide, mobile et indolore à la palpation,

– de la différencier d’une rectocèle grâce au TR, d’une cystocèle ou d’un diverticule de l’urètre (au besoin à l’aide d’une sonde urétrale),

– de préciser son volume et son siège d’implantation : un kyste bas situé se prête à une prise en charge chirurgicale simple, tandis qu’un kyste haut situé ou logé dans un cul-de-sac vaginal impose une approche plus prudente, en raison notamment de la proximité de l’uretère distal pour les kystes de Gartner haut situés.

3. Diagnostic différentiel :

Devant toute masse vaginale, doivent être écartés :

– la cystocèle et la rectocèle,

– le diverticule de l’urètre,

– le léiomyome vaginal,

– un foyer d’endométriose vaginale,

– plus rarement, une tumeur maligne du vagin (notamment le carcinome à cellules claires, historiquement associé à une exposition in utero au diéthylstilbestrol), qui doit être évoquée devant toute masse solide, atypique ou d’évolution rapide.

4. Imagerie :

– L’échographie endovaginale constitue l’examen de première intention pour caractériser la lésion : contenu anéchogène homogène, paroi fine et régulière, absence de composante solide ou de vascularisation au Doppler en faveur du caractère kystique bénin.

– Une IRM pelvienne peut être proposée en complément en cas de doute diagnostique, de volume important, de localisation profonde ou haut située, ou de caractéristiques atypiques à l’échographie.

Nb : La ponction à l’aiguille, autrefois proposée à visée diagnostique, n’est plus recommandée en pratique courante : elle expose à un risque infectieux, ne permet pas d’exclure formellement une composante solide ou maligne, et favorise la récidive.

L’imagerie doit être privilégiée pour la caractérisation initiale.

5. Traitement :

Un kyste de petite taille, asymptomatique et de caractéristiques bénignes à l’imagerie, ne nécessite pas de traitement systématique : une simple surveillance clinique périodique est suffisante.

Une prise en charge active est indiquée en cas de :

– symptomatologie gênante (dyspareunie, pesanteur, gêne fonctionnelle),

– volume important ou croissance rapide,

– doute diagnostique persistant après imagerie.

Le traitement de référence est l’exérèse chirurgicale complète du kyste, seule garante d’une analyse anatomopathologique et d’une prévention efficace des récidives.

La ponction simple, en particulier pendant la grossesse, reste un geste de dépannage temporaire mais insuffisant, la récidive étant fréquente.

Pour les kystes de Gartner haut situés, la dissection doit être prudente en raison de la proximité de l’uretère distal, avec un risque de plaie urétérale à connaître et à prévenir par un repérage anatomique soigneux, voire une cathétérisation urétérale préopératoire dans les formes complexes.