Cancer de l’ovaire : ANA-PATH

Le cancer de l’ovaire peut se développer à partir de chacun des trois composants histologiques de l’ovaire : épithélial, germinal ou stromal.

Dans la majorité des cas, il s’agit d’une tumeur maligne épithéliale.

1. Classification des tumeurs malignes :

1) Tumeurs épithéliales (60–75 % des cas) :

Ce sont les formes les plus fréquentes.

– Cystadénocarcinome séreux : forme histologique la plus courante, avec deux sous-types :

. le haut grade (le plus fréquent, évolution agressive).

. le bas grade (plus rare, évolution plus lente).

– Cystadénocarcinome mucineux : tumeur mucineuse maligne, parfois difficile à distinguer des métastases digestives (tumeur de Krukenberg).

– Carcinome endométrioïde : souvent associé à une endométriose pelvienne ou à un cancer de l’endomètre synchrone (syndrome de Lynch à évoquer).

– Autres sous-types :

. Carcinome à cellules claires (souvent lié à l’endométriose) ; souvent résistantes à la chimiothérapie classique.

. Tumeur de Brenner maligne (très rare).

2) Tumeurs germinales :

Elles surviennent surtout chez les femmes jeunes (adolescentes et jeunes adultes) :

– Dysgerminome (équivalent ovarien du séminome testiculaire) :

. Tumeur maligne mais très chimiosensible, avec un excellent pronostic.

. Peut sécréter de la lactate déshydrogénase (LDH), utile pour le suivi.

– Tumeurs germinales non dysgerminomeuses :

. Tératome immature : contient des éléments embryonnaires immatures ; le grade histologique (basé sur la quantité de tissu immature) détermine le pronostic.

. Choriocarcinome non gestationnel : très agressif, sécrète de la ß-hCG (marqueur utile pour le diagnostic et le suivi).

3) Tumeurs des cordons sexuels et du stroma :

Ces tumeurs peuvent être hormonosecrétantes :

– Tumeurs de la granulosa :

. Souvent estrogéno-sécrétantes (syndrome féminisant) : peut entraîner une puberté précoce chez la jeune fille ou des métrorragies post-ménopausiques.

. Marqueur : l’inhibine B peut être élevée.

– Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig :

. Parfois androgéno-sécrétantes (syndrome virilisant) : peut entraîner une virilisation (hirsutisme, voix grave).

. Sous-types : certaines formes sont bien différenciées (bénignes), d’autres malines.

2. Autres points à considérer :

1) Tumeurs bordeline (BOT) :

Il est utile de mentionner les tumeurs épithéliales bordeline (ou LMP, low malignant potential), qui représentent 10 à 20 % des tumeurs épithéliales de l’ovaire. Elles ont un pronostic excellent mais peuvent récidiver.

2) Diagnostic différentiel :

Les métastases ovariennes doivent toujours être évoquées, car elles sont plus fréquentes que les tumeurs primitives de l’ovaire dans certains contextes (antécédents de cancer du sein, du côlon, de l’estomac, de l’endomètre…).

3) Marqueurs tumoraux :

– CA 125 : utile pour le suivi des tumeurs épithéliales, mais non spécifique.

– AFP, ß-hCG, LDH : utiles pour les tumeurs germinales.

3. Cas particulier d’une métastase ovarienne :

1) Fréquence des métastases ovariennes :

– Dans certains contextes (par exemple, chez une femme ayant des antécédents de cancer du sein, du côlon ou de l’endomètre), les métastases ovariennes sont plus fréquentes que les cancers primitifs de l’ovaire.

– Exemple : une femme de 60 ans avec un antécédent de cancer du sein traité il y a 5 ans, qui présente une masse ovarienne, a plus de risques d’avoir une métastase du cancer du sein dans l’ovaire qu’un nouveau cancer primitif de l’ovaire.

2) Origines fréquentes des métastases ovariennes :

– Digestives : cancer du côlon, de l’estomac (tumeur de Krukenberg, souvent bilatérale et mucineuse).

– Mammaires : cancer du sein (surtout les sous-types lobulaires).

– Endométriales : cancer de l’endomètre.

– Autres : cancer de la vessie, du poumon, lymphomes.

3) Conséquences pour la prise en charge :

– Le traitement diffère : une métastase ovarienne d’un cancer du sein ne se traite pas comme un cancer primitif de l’ovaire. Par exemple, on utilisera des thérapies ciblées contre les récepteurs hormonaux (si le cancer du sein est hormonodépendant), plutôt qu’une chimiothérapie standard pour le cancer de l’ovaire.

– Le pronostic change : une métastase ovarienne d’un cancer du côlon a un pronostic différent de celui d’un cancer primitif de l’ovaire.

– La chirurgie peut être adaptée : si une masse ovarienne est une métastase d’un cancer digestif, l’intervention chirurgicale visera à traiter la tumeur primitive et ses métastases, pas seulement l’ovaire.

4) Exemple clinique :

– Cas 1 : une femme de 55 ans, sans antécédent, présente une masse ovarienne. Le diagnostic le plus probable est un cancer primitif de l’ovaire.

– Cas 2 : une femme de 50 ans, opérée il y a 2 ans pour un cancer du côlon, présente une masse ovarienne. Ici, il faut d’abord penser à une métastase ovarienne du cancer du côlon, même si un cancer primitif de l’ovaire reste possible.

5) Comment faire la différence ?

– Bilan d’imagerie : scanner ou IRM pour rechercher une tumeur primitive ailleurs.

– Anatomopathologie : l’examen au microscope de la tumeur ovarienne permet souvent de déterminer si elle ressemble à un cancer primitif de l’ovaire ou à une métastase (par exemple, une tumeur mucineuse de l’ovaire peut être une métastase digestive).

– Marqueurs tumoraux : certains marqueurs (comme le CA 125, le CEA, ou les récepteurs hormonaux) aident à orienter le diagnostic.

– Contexte clinique : les antécédents de cancer, les symptômes associés (comme des saignements digestifs ou une toux persistante), et l’âge de la patiente sont cruciaux.

En résumé : toute masse ovarienne doit faire penser à une métastase, surtout si la patiente a des antécédents de cancer, car cela change radicalement la prise en charge. C’est une règle d’or en oncologie gynécologique.