Maladie abortive

ESHRE 2023

Fausses couches récurrentes

≥ 2 FCS consécutives avant 24 SA

ASRM

Pregnancy loss

≥ 2 pertes fœtales cliniques

Définition classique

Maladie abortive

≥ 3 FCS consécutives avant 24 SA

Génétiques / chromosomiques

– Anomalies chromosomiques embryonnaires (translocations, délétions) : cause accidentelle la plus fréquente. Caryotype parental si anomalie de structure détectée ou récidive du même type d’anomalie.
– Mutations génétiques : facteur V Leiden, facteur II (prothrombine), MTHFR (thrombophilie héréditaire). 

Anatomiques / mécaniques

– Malformations utérines : utérus cloisonné (1re cause chirurgicale), bicorne, unicorne, hypoplasie.
– Fibromes sous-muqueux (effet stérilet).
– Polypes endométriaux.
– Synéchies utérines.
– Béance cervico-isthmique (congénitale ou post-traumatique).

Hormonales / endocriniennes

– Insuffisance lutéale : un déficit en progestérone entraîne un défaut de développement de la muqueuse utérine, rendant difficile l’implantation et la survie de l’embryon.
– SOPK : hypersécrétion de LH en phase folliculaire => maturation prématurée de l’ovocyte => vieillissement avant fécondation.
– Hypothyroïdie (doser TSH, T3, T4).
– Hyperprolactinémie.
– Hyperandrogénie (surrénalienne ou ovarienne).
– Diabète (notamment pour les avortements tardifs).

Immunologiques acquises (thrombophilie acquise)

– Syndrome des antiphospholipides (SAPL) : présence d’anticoagulant lupique, d’anticorps anticardiolipine, d’anti-β2-GPI. Cause majeure et traitable des FCSR tardives.
– Autres maladies auto-immunes : LED, thyroïdite de Hashimoto (auto-anticorps anti-TPO), maladie cœliaque.
– Incompatibilité allo-immune materno-fœtale (rejet allo-immun, facteurs de tolérance insuffisants).

Thrombophilies héréditaires

Mutations : facteur V Leiden, prothrombine G20210A, déficit en protéine C, protéine S ou antithrombine III. Dosage de l’antithrombine III. Augmentent le risque de thromboses placentaires et de pertes fœtales.
(La mutation MTHFR, longtemps incluse dans ce bilan, n’est plus recherchée en routine : ACOG, ASRM et ESHRE ne retiennent pas d’association pathogène solidement établie avec les FCSR, la mutation étant par ailleurs très fréquente en population générale).

Infectieuses

Chlamydia trachomatis (cause majeure des FCSR), gonocoque, mycoplasmes. Infections chroniques de l’endomètre.
La relation causale reste difficile à établir pour un avortement isolé mais devient significative en cas de récidive.

Insuffisance ovarienne

Diminution de la réserve ovarienne (bilan ovarien : AMH, CFA, FSH à J3).
Concerne notamment les patientes de plus de 35 ans.
L’altération de la qualité ovocytaire est une cause sous-estimée de FCSR.

Paternel (facteur spermatique)

– Fragmentation de l’ADN spermatique : altère le potentiel de développement embryonnaire.
– Présence d’agglutinats au spermogramme (anomalies impliquées dans les FCSR aussi bien précoces que tardives).

Mode de vie / environnement

 -Tabagisme actif ou passif.
– Consommation excessive d’alcool.
– Usage de drogues illicites (cocaïne, cannabis, héroïne).
– Obésité (déséquilibres hormonaux, insulinorésistance, inflammation chronique).
– Dénutrition, carences en folates.

Âge maternel

Risque nettement accru après 35 ans (qualité ovocytaire réduite, taux élevé d’aneuploïdies embryonnaires).

Causes inexpliquées

Environ 20–50 % des cas après bilan complet. Dans ce groupe, le pronostic reste favorable avec prise en charge empirique et suivi spécialisé.

Infectieux

Sérologies : Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Listeria, Toxoplasme, CMV, Rubéole, Parvovirus B19. ECBP, ECBU. Hémocultures si fièvre.

Identifier un agent abortif traitable

Anatomique

Échographie pelvienne ± hystérosonographie. Hystéroscopie diagnostique si besoin. IRM utérine si malformation suspectée.

Malformation utérine, fibrome, synéchie, BCI

Hormonal

TSH, T3, T4 (thyroïde). Prolactine. Testostérone totale, D4-androstènedione, SDHEA (androgènes). AMH, FSH J3, CFA (réserve ovarienne). Glycémie à jeun, HOMA (diabète).

Dysovulation, insuffisance lutéale, endocrinopathie

Auto-immunité / SAPL

Anticoagulant lupique (2 dosages à 12 semaines d’intervalle). Anticorps anticardiolipine (IgG, IgM). Anti-β2-glycoprotéine I. AAN, anti-DNA. Anti-TPO (thyroïdite).

Syndrome des antiphospholipides, maladies auto-immunes

Thrombophilie héréditaire

Mutation facteur V Leiden. Mutation prothrombine G20210A. Dosage protéine C, protéine S, antithrombine III.

Thrombophilie à risque obstétrical

Génétique / caryotype

Caryotype parental (couple). Examen anatomopathologique et chromosomique du produit d’expulsion.

Anomalie chromosomique héritée ou de structure

Spermatique (facteur paternel)

Spermogramme complet (agglutinats). Test de fragmentation de l’ADN spermatique (DFI).

Contribution paternelle aux FCSR

Général

NFS, groupe Rh, bilan hépatique, créatinine. Glycémie à jeun. Dépistage cœliaque (anti-transglutaminase IgA) si contexte.

Maladies systémiques associées

SAPL

Aspirine 100 mg/j + HBPM (énoxaparine) dès début de grossesse jusqu’au post-partum. Surveillance spécialisée.

Insuffisance lutéale / SOPK

Progestérone micronisée vaginale (200–400 mg/j jusqu’à 12 SA). Induction de l’ovulation si SOPK.

Hypothyroïdie

Lévothyroxine : viser TSH < 2,5 mUI/L avant et pendant la grossesse.

Hyperprolactinémie

Agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline).

Hyperandrogénie

Freinateurs : dexaméthasone 0,5 mg le soir.

Malformation utérine (cloison)

Septoplastie hystéroscopique. Résection des polypes et synéchies.

Béance cervico-isthmique

Cerclage cervical (prophylactique ou urgent).

Thrombophilie héréditaire

HBPM prophylactique en cours de grossesse (selon le type de mutation et l’antécédent).

Anomalie chromosomique parentale

Conseil génétique. Diagnostic pré-implantatoire (DPI) dans le cadre d’une FIV.

Fragmentation ADN spermatique élevée

Antioxydants, arrêt du tabac. Bilan urologique, varicocèle. ICSI si taux élevé.

Cause infectieuse

Antibiothérapie ciblée avant la grossesse (doxycycline, azithromycine selon l’agent).