Kystes du vagin : chirurgie

1. Que faire devant un kyste du vagin ?

1) Abstention thérapeutique (expectative) :

Aucun geste n’est nécessaire si le kyste est de petite taille, méconnu, et ne paraît pas devoir gêner l’expulsion lors de l’accouchement.

Au cours de celui-ci, le kyste se rompt souvent spontanément, laissant s’écouler :

– un liquide jaunâtre crémeux contenant des débris de desquamation : évocateur d’un kyste d’inclusion épidermique,

– un liquide clair, citrin : évocateur d’un kyste du canal de Gartner, qui fera rechercher secondairement une malformation urogénitale associée.

2) Ponction :

Geste simple, réalisable sans anesthésie compte tenu de la faible sensibilité de la muqueuse vaginale, dans des conditions d’asepsie rigoureuse.

Les inconvénients de cette méthode sont la récidive quasi constante et le risque infectieux.

Néanmoins, ce geste garde un intérêt pratique au cours du travail lorsque le kyste n’est découvert qu’à ce moment.

3) Exérèse chirurgicale :

Elle constitue le traitement de référence et peut être réalisée sous anesthésie générale, locorégionale ou, pour les kystes bas situés de petite taille, sous anesthésie locale, selon le siège, le volume et le terrain.

Un bilan d’imagerie préalable (échographie endovaginale, complétée si besoin par une IRM pelvienne) est recommandé pour préciser les rapports anatomiques du kyste, en particulier lorsqu’il est haut situé.

Elle nécessite :

– un aide opératoire,

– un consentement éclairé de la patiente et, selon le contexte, une antibioprophylaxie,

– le matériel suivant : deux valves vaginales, bistouri, pince à disséquer, ciseaux longs, porte-aiguille.

Le temps opératoire se déroule ainsi :

– désinfection du vagin et mise en place des champs,

– exposition de la lésion à l’aide des valves,

– incision transversale prudente de la partie saillante du kyste,

– clivage au ciseau entre la paroi vaginale et le kyste, la pince à disséquer soulevant la muqueuse,

– isolement du kyste, qui ne tient en général plus qu’en arrière par un pédicule, à lier avant section,

– exérèse du kyste, puis hémostase soigneuse, avec résection d’un excédent de muqueuse vaginale si nécessaire.

L’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire est systématique, y compris devant une lésion d’allure macroscopiquement bénigne.

En cas de kyste du canal de Gartner confirmé, une échographie rénale est recommandée à la recherche d’une malformation urogénitale associée (agénésie rénale, duplicité urétérale, rein ectopique), classiquement décrite avec les anomalies du canal mésonéphrotique.

2. Incidents et risques :

Deux risques principaux doivent être présents à l’esprit :

– la blessure du rectum en arrière,

– la blessure de l’uretère et de l’artère utérine si le kyste est haut situé dans les culs-de-sac.

– Il est recommandé :

. En arrière : de ne pas disséquer excessivement vers le rectum, et au besoin d’ouvrir le kyste en réséquant seulement sa partie saillante, le fond étant laissé en place et recouvert par la muqueuse vaginale. Un doigt intra-rectal peropératoire est utile au moindre doute.

. En haut : de ne pas s’aventurer excessivement vers les culs-de-sac vaginaux, en raison du risque de blessure de l’uretère et de l’artère utérine, potentiellement grave. Pour les kystes hauts situés, une cathétérisation urétérale préopératoire ou un repérage par sonde urétérale peut être envisagé afin de sécuriser la dissection.

. En avant : se méfier d’un diverticule de l’urètre associé. La mise en place d’une sonde métallique dans l’urètre permet de bien localiser et repérer son trajet avant l’incision.

En résumé, le kyste du vagin est une tumeur bénigne, mais sa cure chirurgicale n’est pas toujours simple et impose une prudence anatomique rigoureuse.

3. Conduite à tenir en vue de l’accouchement :

– Kyste de petite taille : abstention ; il se rompt habituellement lors de l’accouchement.

– Kyste volumineux, faisant courir un risque de délabrement vaginal : exérèse chirurgicale s’il est bien pédiculé et que le geste paraît simple ; à défaut, une simple ponction est réalisée, et la patiente est adressée à un chirurgien expérimenté en chirurgie vaginale pour une prise en charge différée.