1. Diagnostic positif :
1) Précoce :
a) Circonstances de découverte :
– parfois frottis systématique, ailleurs métrorragie unique, isolée ou récidivante, minime ou abondante, provoquée par le coït, les toilettes vaginales,
– leucorrhées fétides, jaunâtres, striées de sang imposant un examen gynécologique complet.
b) Examen clinique :
– l’interrogatoire précise l’âge, la profession, les antécédents gynéco-obstétricaux, les facteurs de risques, le début des troubles,
– l’examen gynécologique après mise en place d’un spéculum sans lubrifiant montre parfois des lésions évocatrices : ulcération, bourgeon, le plus souvent simple zone rouge péri-orificielle ;
Mais de toute façon les frottis sont systématiques.
La colposcopie retrouve une ulcération à bords nets, hémorragique, une zone érodée avec vascularisation anarchique, saignant facilement au contact.
Toutes ces lésions sont iodo-négatives (test de Schiller).
La biopsie dirigée soit sur le tissu bourgeonnant ou sur les berges de l’ulcération, soit au niveau de la zone de jonction confirmera le diagnostic de certitude qui est histopathologique.
Le TV est le plus souvent normal ; il peut découvrir une zone indurée irrégulière saignant lors de l’examen ; il recherche une lésion annexielle associée : kyste ovarien, fibrome utérin.
L’examen est complété par un examen des seins ; un examen général.
2) Le diagnostic peut être tardif : ce qui n’est pas exceptionnel, certaines femmes consultant tardivement pour :
– des métrorragies ± abondantes, indolores, spontanées, provoquées par le moindre traumatisme,
– des leucorrhées verdâtres, striées de sang, voire franchement purulentes.
– plus rarement : des douleurs pelviennes traduisant un envahissement locorégional (sacralgies, sciatalgies), une complication urinaire depuis la banale cystite jusqu’à l’insuffisance rénale par hydronéphrose bilatérale.
L’altération de l’EG est souvent importante : amaigrissement, asthénie en rapport avec les syndromes infectieux et les métrorragies répétées.
L’examen clinique fait le diagnostic :
– l’examen au spéculum : visualise la lésion :
= tantôt évocatrice :
. ulcération à bords irréguliers, hémorragiques, ± nécrotiques,
. tumeur irrégulière bourgeonnante, friable et hémorragique,
. infiltration diffuse par rapport au volume du col (“gros col en barillet”),
= tantôt suspecte : lésions de petite taille à type d’érosion, de plaque blanchâtre ou rougeâtre, hypervascularisée, d’aspect piqueté…
La biopsie confirmera le diagnostic : épithélioma épidermoïde ++, parfois glandulaire.
– le TV : fait partie du bilan d’extension :
= il perçoit soit un col induré indolore, une ulcération volumineuse à bords éversés et durs, soit une volumineuse tumeur de consistance irrégulière, saignant au contact,
= il précise la souplesse des parois vaginales :
. en avant : l’état de la cloison VV,
. en arrière : ” ” ” ” RV à la recherche d’une infiltration,
= la taille de l’utérus et sa mobilité.
– le TR, éventuellement couplé au TV, permet d’apprécier l’envahissement des paramètres, uni ou bilatéral, simple infiltration latérocervicale, ou véritable blindage néoplasique jusqu’à la paroi pelvienne.
Il recherche également un envahissement de la paroi antérieure du rectum.
S’il existe des difficultés particulières à l’examen, celui-ci se fera s/AG.
– Enfin, on recherchera une adénopathie sus-claviculaire gauche.
2. Bilan d’extension (bilan préthérapeutique) (pour la classification) :
Pour fixer les indications thérapeutiques et le pronostic selon le stade de la maladie.
– le bilan d’extension est clinique : examen gynécologique complet, TV, TR pour certains s/AG,
– paraclinique :
1) Examens radiologiques systématiques :
– UIV : elle donne deux types de renseignements : des éléments anatomiques sur l’appareil urinaire (duplicité urétérale, rein pelvien : renseignement à connaître en cas de radiothérapie pelvienne), des éléments concernant le retentissement éventuel du cancer sur le haut appareil urinaire :
. au niveau de l’uretère : il peut être envahi dans son segment juxtavésical, ou bien comprimé avec une dilatation ± importante en amont (contre la paroi pelvienne par des ganglions iliaques),
. au niveau du rein et des cavités pyélo-calicielles : il faut rechercher un retard de sécrétion, des dilatations,
. au niveau vésical : rechercher des signes d’envahissement direct (lacune), une rigidité.
Une urétéro-pyélographie rétrograde peut être utile en cas de rein muet pour préciser le siège de la sténose.
– Téléthorax : recherche des métastases pulmonaires, localisation tardive.
2) Examens radiologiques non systématiques :
– HSG : rarement pratiquée, si on suspecte une atteinte endocervicale (lacune irrégulière).
– La lymphographie pédieuse bilatérale : à la recherche d’un envahissement ganglionnaire d’interprétation souvent délicate. L’examen comprend 2 séries de clichés, une à la fin de l’injection réalisant un temps canalaire, une autre série de clichés 24 h plus tard, réalisant un temps ganglionnaire.
La lymphographie permet d’opacifier la chaîne iliaque externe, la chaîne iliaque primitive, puis les ganglions lombo-aortiques.
Les chaînes hypogastrique et présacrée ne sont généralement pas opacifiées.
Résultats : la lacune est le signe majeur et le seul critère formel de positivité : elle réalise un aspect grignoté, avec souvent un renforcement du produit de contraste en périphérie de la lacune.
Les autres signes comme :
. un macropiqueté ganglionnaire avec un aspect inhomogène,
. une opacification moins nette, voire absente, dans un territoire ganglionnaire,
ne sont que des arguments de doute.
Lorsque la lymphographie est considérée comme (+), il y a une corrélation anatomique dans 75 à 98 % des cas.(rares aspects de faux (+) : images d’inflammation ganglionnaire banale, rarement : endométriose, sarcoïdose, TBC).
Il y a entre 10 et 20 % de faux (-).
Une lymphographie positive, quelque soit le stade, est une contr-indication à la lymphadénectomie, et impose donc un traitement par irradiation transcutanée première.
– Les autres explorations : phlébographie ou artériographie hypogastrique, n’ont plus guère de place dans le cadre de ce bilan.
3) Examens endoscopiques :
On profite de l’anesthésie générale pour compléter le bilan :
– la cystoscopie +++ : elle recherche un envahissement tumoral : bourgeon, ulcération, simple rougeur localisée avec œdème (envahissement de la paroi),
– la rectoscopie : non systématique, est seulement pratiquée lorsque la tumeur est à développement postérieur important ou qu’il existe une infiltration de la cloison recto-vaginale.
4) Moulage vaginal :
Il est effectué : avec les matériaux de prise d’empreintes dentaires (alginate) ; il permet de mieux préciser la surface et le volume de la tumeur, l’extension vaginale, mais aussi de fabriquer un applicateur vaginal moulé pour effectuer la curiethérapie.
5) Echographie :
– Echographie abdominale (hépatique ++) ;
– Echographie rénale : recherche d’une distension des cavités pyélocalicielles pour les formes étendues avec retentissement urétéral (⇒ surveillance simple de l’évolution d’une hydronéphrose lors d’une radiothérapie) ;
– Les chaînes ganglionnaires : mais sa sensibilité semble moins bonne que la lymphographie ou la TDM dans la recherche des ADP profondes.
6) D’autres examens sont parfois nécessaires :
– clichés osseux : en cas de douleur.
– TDM : son intérêt dans l’extension de la maladie reste limité.
L’intérêt du scanner semble surtout résider dans l’exploration abdominale à la recherche de ganglions lombo-aortiques. Sa spécificité et sa sensibilité dans cette indication sont de l’ordre de 80 %, nettement supérieures aux résultats obtenus par la lymphographie.
– IRM : l’appréciation de la tumeur cervicale semble parfaitement possible même pour les cancers de stade I (sensibilité 80-85 % des cas). L’exploration ganglionnaire par IRM semble équivalente à celle de la TDM.
Ce bilan d’extension est complété par :
– un bilan d’opérabilité, appréciant le terrain : âge, obésité, état veineux, pouls, TA, état respiratoire, cardio-vasculaire, diabète.
– un bilan préopératoire :
. Groupage, FNS, VS, urée, créatinine, glycémie, ionogramme sanguin, hémostase,
. ECG, téléthorax.
Au terme de ce bilan, la classification permet de poser les indications thérapeutiques.
La grande majorité des patientes présente un examen clinique général normal. Toutefois, les ganglions lymphatiques inguinaux doivent être palpés, en particulier en cas d’invasion du tiers inférieur du vagin. Les ganglions lymphatiques supraclaviculaires doivent également être palpés, car ils peuvent être le site de métastases à distance, même dans les cancers du col à un stade apparemment précoce. Une ascite ou une hépatomégalie sont recherchées par palpation abdominale. L’étiologie d’un épanchement pleural ou d’un gonflement des jambes doit être recherchée. Tous ces signes peuvent indiquer la présence de métastases.
L’examen de la vulve et du périnée peut, dans de rares cas, révéler une lésion in situ ou cancéreuse. Le lien entre le méat urétral et une lésion éventuelle dans le tiers inférieur du vagin est enregistré. Toutes les lésions suspectes doivent faire l’objet d’une biopsie, afin de confirmer le diagnostic de métastases.
Lors de l’examen au spéculum, le col peut apparaître parfaitement normal si le cancer est très peu étendu (subclinique) ou situé au niveau de l’endocol. Chez les patientes dont l’examen cytologique des frottis vaginaux laisse suspecter la présence d’un cancer invasif précoce, mais dont le col a une apparence normale, une colposcopie est obligatoire et identifie la zone la plus suspecte devant être biopsiée. Les observations colposcopiques suggérant un cancer précoce du col sont les suivantes : vaisseaux sanguins atypiques (anormaux en taille, forme, calibre, direction), contours de surface irréguliers, épithélium ulcéré, friable et jaune orangé, présence d’anomalies colposcopiques étendues et sévères ou complexes et leur extension dans le canal.
L’incidence des adénocarcinomes du col augmente ; ils représentent environ 20 % des cancers cervicaux. L’adénocarcinome a parfois l’apparence d’une lésion papillaire dans la portion sus-vaginale du col. Mais il se développe le plus souvent à l’intérieur du canal alors que l’exocol apparaît parfaitement normal, au moins dans un premier temps. Dans ces circonstances, un curetage endocervical doit obligatoirement constituer la dernière étape d’un examen colposcopique soigneux.
Les biopsies à l’emporte-pièce sont appropriées pour confirmer un cancer cliniquement évident. Toutefois, si la biopsie ou le curetage endocervical ne permet pas d’établir le diagnostic avec certitude, une conisation diagnostique est nécessaire. En outre, les biopsies à l’emporte-pièce ne suffisent pas au diagnostic définitif du cancer micro-invasif du col. Dans ce cas également, une conisation est indiquée pour évaluer correctement la profondeur et l’étendue horizontale de la micro-invasion, ainsi que la pénétration vasculaire.
La lésion de l’exocol peut être exophytique, avec un aspect en « chou-fleur », irrégulier, hémorragique, de taille variable, parfois avec une marge élevée et ferme. La lésion peut également être ulcérée avec une base indurée, auquel cas le col et éventuellement les culs-de-sac vaginaux peuvent être remplacés par un cratère nécrotique. Parfois, une tumeur infiltrante présente une petite ulcération visible ou une masse exophytique, mais le col est alors perçu à la palpation comme étant dur comme de la pierre. Avec l’extension de la tumeur, le col peut apparaître anormalement gros et lourd (col en « tonneau ») lorsqu’il est entièrement envahi par un carcinome épidermoïde ou lorsqu’une tumeur endocervicale infiltrante se développe à l’intérieur du canal. Après l’examen du col, les parois vaginales et en particulier les culs-de-sac vaginaux sont inspectés avec soin afin de rechercher d’éventuelles lésions suspectes. Des biopsies doivent être pratiquées.
Cette étape de l’évaluation, réalisée par au moins un, généralement deux, cancérologues expérimentés, est essentielle à la caractérisation du cancer du col utérin car, en l’absence d’exploration rectovaginale sous anesthésie, la véritable étendue du cancer peut être sous- estimée. Cet examen est indispensable à l’évaluation de l’extension de la tumeur en direction des culs-de-sac vaginaux, vers le bas dans le vagin, latéralement au niveau des paramètres, antérieurement dans l’espace vésicovaginal ou postérieurement dans les ligaments utérosacrés. La palpation vaginale permet de déterminer le volume tumoral, ainsi que la taille et la consistance du col. Un col utérin extrêmement dur à la palpation peut être révélateur d’un cancer endophytique ou infiltrant. Les lésions vaginales infiltrantes peuvent également être décelées de cette manière, mais passent souvent inaperçues lors de l’inspection vaginale.
Une palpation transrectale sous anesthésie est indispensable lors de l’évaluation paramétriale.
– Les paramètres sont-ils souples/élastiques ou nodulaires et envahis par la tumeur ? La tumeur est souvent infectée secondairement. Pour cette raison, il est parfois impossible de savoir dans quelle mesure la fixation et l’épaississement des paramètres sont dus à la tumeur ou à une réaction inflammatoire. Un traitement antibiotique et anti-inflammatoire préliminaire peut être prescrit.
– L’invasion est-elle unilatérale ou bilatérale ?
– Y a-t-il du tissu fixé sur la paroi pelvienne ? Il arrive que l’on puisse sentir un ligament utérosacré nodulaire/envahi. Un élargissement ganglionnaire pelvien peut être décelé à la palpation. Le gynécologue évalue la souplesse et la mobilité ou l’invasion du rectum. L’envahissement éventuel de l’espace rectovaginal peut également être détecté en introduisant l’index à l’intérieur du vagin et le majeur à l’intérieur du rectum.
Une évaluation biologique générale, impliquant des examens cliniques, mais également toute une série de tests de laboratoire, permet d’évaluer l’état de santé général de la patiente, ainsi que tout phénomène métabolique, rénal ou cardiorespiratoire susceptible de contre-indiquer une intervention chirurgicale. En outre, le taux d’hémoglobine doit être déterminé et l’anémie corrigée. Des tests fonctionnels hépatiques anormaux peuvent indiquer la présence de métastases dans le foie. Une hypercalcémie peut être un signe de maladie avancée avec atteinte osseuse.
La recherche du marqueur biologique squamous cell carcinoma (SCC) pour le carcinome épidermoïde est nécessaire avant l’instauration de tout traitement. Si le taux est élevé, le marqueur peut s’avérer utile pour l’évaluation de la réponse au traitement. Un taux sérique élevé est observé dans 50 à 75 % des cancers localement évolués et le titre est corrélé au stade, au volume tumoral et au pronostic. Dans les adénocarcinomes du col, une mesure du marqueur tumoral CA125 doit être obtenue avant l’intervention.
Les techniques utilisées pour établir le bilan d’extension du cancer du col utérin et les examens annexes possibles permettant d’améliorer l’évaluation clinique sont répertoriés dans le tableau I. Ce tableau mentionne également un certain nombre d’examens optionnels, dont les résultats n’ont pas d’incidence sur la classification FIGO (Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique). Ces examens ne sont pas employés pour la détermination du stade FIGO, car ils ne sont pas disponibles partout dans le monde, et leur interprétation est variable. Toutefois, les informations fournies par ces approches facultatives peuvent être utilisées pour planifier le traitement.
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
Cet examen est souvent normal. Toutefois, il met parfois en évidence des uretères doubles, dont il est essentiel de connaître la position avant d’entreprendre un acte chirurgical. La détection d’un rein pelvien doit être prise en compte lors de la délimitation des champs d’irradiation pelvienne pour la radiothérapie. Des anomalies urétérales, vésicales ou rénales peuvent parfois être observées, en particulier dans les cancers évolués du col. Toute déviation, angulation, rigidité ou obstruction des uretères doit être enregistrée, car ils peuvent être directement envahis par l’extension régionale de la tumeur (en particulier dans le voisinage de la vessie) ou être comprimés ou déviés par une adénopathie.
Une hydronéphrose, un retard d’excrétion ou un dysfonctionnement rénal peuvent être observés. La vessie peut présenter un empiètement évoquant une compression, ou encore une irrégularité et/ou une rigidité suggérant un envahissement par la tumeur.
CYSTOSCOPIE
Il est rare que la cystoscopie apporte des informations intéressantes dans l’évaluation des cancers du col de stades I et II. Toutefois, cet examen peut aider à établir l’intégrité ou l’invasion de la vessie. Une inspection attentive de la muqueuse vésicale, ainsi que du trigone et de l’orifice des uretères, doit être entreprise. Une muqueuse vésicale rose normale peut être le site d’un érythème ou d’une leucoplasie. Les croissances exophytiques uniques ou multiples, granulations, ulcérations et œdèmes localisés sont autant de signes d’invasion de la muqueuse vésicale. Des biopsies de ces zones suspectes sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Il est toutefois important de rappeler qu’un envahissement sous-muqueux de la vessie n’est pas toujours visible à la cystoscopie.
RECTOSIGMOÏDOSCOPIE
Ce type d’examen n’est utile qu’en cas d’invasion tumorale postérieure et d’infiltration de l’espace rectovaginal. Il permet d’observer la muqueuse du rectum et du côlon inférieur, qui peut être normale ou congestive, fixe, présenter des végétations friables et sanguinolentes. La lumière peut également être sténosée par une extension de la tumeur cervicale jusqu’à la couche musculaire. Des biopsies doivent être pratiquées.
RADIOGRAPHIE THORACIQUE (FACE ET PROFIL)
Bien que les métastases pulmonaires soient rares, leur présence éventuelle doit être écartée. Des métastases pulmonaires existent dans environ 5 % des cas de maladies évoluées qui, en leur absence, seraient considérées comme des stades III ou IVa. La radiographie thoracique permet par ailleurs à l’anesthésiste d’évaluer le statut cardiorespiratoire de la patiente.
RADIOGRAPHIE OSSEUSE
Cet examen présente peu d’intérêt, car les métastases osseuses sont rares et souvent symptomatiques.
