Cancer du sein : anatomie pathologique

2. Prélèvements, gestion et interprétation :

Les étapes de l’examen anatomopathologique sont fonction du type de prélèvement.

Ces prélèvements peuvent être variés, allant des seules cellules (cytologie) à la pièce d’amputation mammaire, chacun nécessitant une gestion technique par­ticulière dont le bon respect conditionne la fiabilité de son interprétation microscopique.

Si les pièces de mas­tectomie-curage étaient les plus cou­rantes il y a encore une vingtaine d’an­nées, actuellement ce sont, avec les microbiopsies, les pièces issues du dépistage ou d’une chirurgie “conser­vatrice” qui sont de loin les plus nom­breuses. Elles doivent être bien orien­tées par le chirurgien, parfois radiographiées en cours d’interven­tion, fixées dans suffisamment de liquide peu acide, et encrées au niveau des marges. 

Surtout, un mini­mum de renseignements cliniques est nécessaire pour une meilleure inter­prétation des images et une adéquation de la réponse histologique aux pos­sibles traitements de la maladie : âge, statut hormonal, médicaments habituels, antécédents pathologiques (interventions antérieures sur le sein ?), date de la découverte de la tumeur, son siège, les signes cliniques (inflammation), la classification TNM, les données de l’imagerie.

1) “Drill-biopsie” :

Elle fournit un petit cylindre de tissu tumoral qui permet le diagnostic de cancer dans un délai de 24 heures. Ce mode de prélèvement est utilisé dans les tumeurs non opérables d’emblée.

2) Exérèse chirurgicale d’une tumeur :

Elle comporte plusieurs étapes avant le diagnostic :

– un examen macroscopique à l’état frais permet à l’observateur expérimenté d’orienter le diagnostic, de préciser les contours, et de mesurer le plus grand diamètre d’un nodule tumoral.

– un examen extemporané, selon une technique rapide, permet un diagnostic immédiat de fiabilité excellente (99 %). rois lésions sont susceptibles d’induire un diagnostic faussement positif : l’adénose sclérosante, la cicatrice radiaire et le papillome intracanalaire remanié. L’examen extemporané positif est suivi d’un évidemment ganglionnaire axillaire et la tumorectomie est éventuellement complétée par une mastectomie totale.

3) Exérèse mammaire partielle sans tumeur à l’examen clinique et radiologique :

Elle est pratiquée pour un écoulement mamelonnaire, pour des microcalcifications mammographiques suspectes.

Ces divers prélèvements sont soumis aux techniques histologiques usuelles, qui comportent trois temps :  

– La fixation est d’autant plus longue que le prélèvement est plus volumineux (quelques heures pour une drill-biopsie, 8 à 10 jours pour un sein entier). Le liquide fixateur est choisi par le pathologiste (les plus utilisés sont le liquide de Bouin et le formol à 10 %). Le Bouin dissout partiellement les sels de chaux et peut ainsi faire disparaître des microcalcifications.

– Le découpage des pièces opératoires doit être très méticuleux :

. En ce qui concerne le curage ganglionnaire axillaire, une dissection soigneuse de la graisse après une fixation correcte permet l’identification d’une quinzaine de ganglions en moyenne par curage, et l’inclusion en totalité de chacun selon des tranches macroscopiquement sériées.

. Sur la pièce de tumorectomie, plusieurs tranches sont prélevées sur la tumeur, et le tissu péritumoral est examiné pour apprécier les limites de l’exérèse.

. Au niveau de la pièce de mastectomie, les prélèvements effectués sur le mamelon et tous les quadrants permettent d’apprécier la multicentricité du cancer et les lésions bénignes associées.

. Les pièces d’exérèse partielle sont coupées en coupes macroscopiquement sériées de 2 mm environ. Ces coupes perpendiculaires à l’axe de la pièce sont numérotées à partir d’un repère placé par le chirurgien du côté du mamelon, afin de mieux localiser les éventuels foyers tumoraux décelés.

– L’inclusion des fragments tissulaires en paraffine permet la préparation des lames soumises à l’examen microscopique.

3. Classifications anatomopathologiques des cancers du sein :

1) Classification macroscopique :

Déjà, dès l’ouverture de la tumeur, une première orientation diagnostique peut se faire.

– La plupart des carcinomes mammaires de forme commune se présentent sous une forme stellaire, avec des prolongements spiculés hébergeant inconstamment des travées de cellules néoplasiques.

– Plus rarement, il peut s’agir d’un nodule bien circonscrit qui peut alors révéler soit des formes particulières de carcinomes, médullaire ou colloïde, soit un sarcome, soit une localisation métastatique d’un cancer ailleurs situé.

– Un aspect particulier, le squirrhe, sorte de blindage diffus, mal limité, d’une dureté ligneuse, souvent mieux identifié par la palpation que par la vue, correspond en général à une forme particulière de carcinome lobulaire infiltrant.

2) Classification histologique :

La classification histologique actuel­lement utilisée est celle de l’OMS 2002-2003.

Les carcinomes (ou adénocarcinomes) représentent la presque totalité des tumeurs malignes (98 %), les sarcomes, les lym­phomes et les métastases ne représen­tant que moins de 2 % des cas. C’est dire que les tumeurs épithéliales retiendront surtout notre attention.

Nous n’aborderons que quelques formes particulièrement fréquentes, celles dépistées en nombre de plus en plus grand, ainsi que celles ayant fait l’ob­jet de travaux d’identification récents.

a) Carcinomes non infiltrants ou carcinomes in situ :

Ils correspondent à un chapitre de plus en plus important au fur et à mesure que se développent les campagnes de dépis­tage. On en distingue 2 types princi­paux selon l’origine de la tumeur :

● Le carcinome lobulaire in situ (CLIS) : il représente moins de 1 % des cancers du sein, et est géné­ralement découvert fortuitement sur une pièce biopsiée pour maladie fibrokystique.

Dans la forme commune, les lobules sont augmentés de volume par la proli­fération de cellules globuleuses agen­cées “en sac de billes”. La grande taille des cellules ainsi qu’un nombre élevé de lobules atteints auraient une valeur pronostique péjorative.

Son diagnostic différentiel avec les hyperplasies lobulaires atypiques est souvent difficile, si bien que certains auteurs anglo-saxons regroupent ces deux entités sous le terme de “néoplasie lobulaire”, ce qui ne peut être que source de confusion préjudiciable pour le clinicien.

A 5 ans, le risque pour une patiente ayant un car­cinome lobulaire in situ de développer un carcinome infiltrant ne serait que d’environ 25 %, et le carcinome lobu­laire in situ ne serait pas le stade “obligé” de tout carcinome lobulaire infiltrant.

Le diagnostic n’est pratiquement jamais porté lors de l’examen extemporané.

● Les carcinomes intracana­laires (ou carcinomes canalaires in situ ou ductaux ou galactophoriques) (CCIS) :  ils ne correspondent qu’à environ 3 % de l’ensemble des cancers du sein.

C’est une prolifération épithéliale maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques ; il n’y a pas de franchissement de la membrane basale, donc pas de risque d’envahissement ganglionnaire.

Les CIS peuvent s’extérioriser par un écoulement sanglant isolé du mamelon, ou être découverts par un foyer de microcalcifications mais ils peuvent adopter en fait n’importe quel tableau clinique.

Une atteinte multifocale est possible pouvant aller jusqu’à l’atteinte de l’ensemble de la glande mammaire.

Ces carcinomes intracanalaires posent de difficiles problèmes de diagnostic différentiel, d’une part avec les hyperplasies épithéliales atypiques du revêtement des grands canaux et, en particulier les épithélioses et les papillomatoses, et d’autre part avec les formes micro-inva­sives débutantes… 

b) Carcinomes infiltrants :

Ils représentent, de loin, le groupe le plus important.

Selon leur degré de différenciation, on distingue des formes hautement dif­férenciées (2 %), moyennement diffé­renciées ou polymorphes ou “com­munes” (70 %), atypiques (12 %).

● Adénocarcinome canalaire (ou galactophorique) infiltrant : c’est le type anatomo-pathologique le plus fréquent : prolifération maligne d’origine épithéliale, franchissant la membrane basale, et envahissant le tissu conjonctif. ll existe donc un risque d’envahissement ganglionnaire et de métastases.

● Formes histologiques par­ticulières :

– Adénocarcinome lobulaire infiltrant est sou­vent difficile à identifier tant mammo­graphiquement, macroscopiquement que microscopiquement. En particu­lier, il est bien souvent impossible d’en préciser la taille et l’état des marges. Son évolution se caractérise par des disséminations multiples : dans le sein lui-même, dans le sein opposé, au niveau des ganglions, enfin à distance où les méta­stases surviennent en des sièges inha­bituels, aux plèvres, péritoine et méninges, nécessitant une surveillance particulière de ces sites. (⇒ ce sont des cancers souvent bilatéraux et/ou multicentriques).

– Le carcinome mucineux (ou colloïde) est rare, parfois trompeur par sa bonne limitation (mammographie).

– Le diagnostic de carcinome médullaire typique nécessite que 5 caractères soient réunis : une bonne limitation histologique de la tumeur, un stroma inflammatoire mononucléé net et diffus, une architecture syncitiale sur plus de 75 % des champs examinés, une importante anisonucléose, et l’absence de composante intracanalaire ou tubuliforme. 

Seulement un tiers des carcinomes mammaires à stroma inflammatoire répondent à cette définition qui implique une évolution significativement plus favorable que les formes n’ayant pas ces caractères.

Cette forme ne suit pas le grade SBR (Scarff, Bloom, Richardson).

– Les carcinomes papillaire et tubuleux d’évolution très favorable, posent surtout des problèmes de diagnostic différentiel difficile avec certaines lésions bénignes proliférantes.

– Enfin, la maladie de Paget du mamelon n’est que l’extériorisation dans l’épaisseur de l’épiderme mamelonnaire d’un carcinome sous-jacent infiltrant ou intracanalaire qu’il faut toujours s’efforcer de retrouver.

– Quant aux carcinomes “cliniquement inflammatoires” : ils correspondent à un aspect histologique particulier qui est la présence fréquente d’emboles tumoraux dans les lymphatiques du derme sus-jacent, tout en ne s’accompagnant pas d’infiltrat inflammatoire dans le stroma.

c) Tumeurs malignes non carcinomateuses :

Ces tumeurs, nées des constituants non glandulaires du sein, sont rares et ne représentent que moins de 1 % des tumeurs mammaires malignes. Leur identification a été améliorée par l’utilisation de techniques immunohistochimiques.

Diverses entités sont regroupées dans ce chapitre.

● Les sarcomes mésenchymateux primitifs naissent soit directement des enveloppes conjonctives du sein, soit à partir d’une tumeur phyllode préexistante. Ils se présentent généralement comme un (ou plusieurs) nodule bien limité, leur multifocalité n’est pas ici à craindre et ils essaiment surtout par voie sanguine plutôt que lymphatique, d’où l’économie du curage axillaire.

Les types en sont variés : le fibrohistiocytome malin et le fibrosarcome sont les formes les plus fréquentes, le liposarcome, le léiomyosarcome et l’ostéosarcome ou le chondrosarcome sont exceptionnels.

Il faut mettre à part les angiosarcomes dont la glande mammaire est un siège d’élection et le pronostic péjoratif inversement lié à l’âge des patientes. Leur diagnostic est souvent difficile, aussi, devant toute lésion vasculaire du sein, il faut toujours suspecter la malignité et essayer d’en faire la preuve.

● Les mélanomes du sein n’ont rien de particulier par rapport à ceux d’autres régions.

● Les lymphomes malins non hodgkiniens sont particulièrement rares et ne représentent à l’Institut Gustave-Roussy qu’environ 0,28 % de 10000 cancers ; ils ne doivent être considérés comme primitifs du sein qu’après un bilan d’extension approprié. Ils s’accompagnent souvent de signes inflammatoires cliniques et correspondent plutôt à des variétés à grandes cellules, de malignité intermédiaire ou élevée.

Enfin, les métastases intramammaires de tumeurs malignes ailleurs situées sont exceptionnelles mais il faut en connaître l’existence (localisations d’hématosarcome, de tumeur rénale, gynécologique, gastrique, d’ostéosarcome…).

3) Classifications histopronostiques des adénocarcinomes mammaires :

L’évolution d’une patiente est d’autant plus péjorative que son cancer est plus anaplasique. Parmi les systèmes de classification élaborés, c’est celui de Scarff, Bloom et Richardson (1957) d’abord standardisé puis modifié par les Anglais Elston et Ellis (1991), qui est actuellement le plus couramment utilisé. Sa méthodologie est rapportée au tableau ci-dessous. Il s’applique à tous les carcinomes infiltrants du sein y compris les formes particulières, à l’exception des formes médullaires typiques. Il nécessite une technique impeccable, des fragments tumoraux représentatifs, non modifiés par des traitements, un apprentissage préalable et la référence à des règles strictes.