Cancer du sein : anatomie pathologique

2. Prélèvements, gestion et interprétation :

Les prélèvements peuvent être cytologiques (ponction), microbiopsiques ou issus de pièces chirurgicales (tumorectomie, mastectomie).

Leur gestion technique (orientation, fixation, découpage, inclusion en paraffine) est essentielle pour une analyse fiable.

L’interprétation nécessite des données cliniques et radiologiques précises : âge, statut hormonal, antécédents pathologiques (interventions antérieures sur le sein ?), date de la découverte de la tumeur, son siège, les signes cliniques (inflammation), la classification TNM, les données de l’imagerie.

3. Classifications anatomopathologiques des cancers du sein :

1) Macroscopie :

Déjà, dès l’ouverture de la tumeur, une première orientation diagnostique peut se faire.

– La plupart des carcinomes mammaires de forme commune se présentent sous une forme stellaire, avec des prolongements spiculés hébergeant inconstamment des travées de cellules néoplasiques.

– Plus rarement, il peut s’agir d’un nodule bien circonscrit qui peut alors révéler soit des formes particulières de carcinomes, médullaire ou colloïde, soit un sarcome, soit une localisation métastatique d’un cancer ailleurs situé.

– Un aspect particulier, le squirrhe, sorte de blindage diffus, mal limité, d’une dureté ligneuse, souvent mieux identifié par la palpation que par la vue, correspond en général à une forme particulière de carcinome lobulaire infiltrant.

2) Histologie :

La classification histologique actuel­lement utilisée est celle de l’OMS 2002-2003.

La quasi-totalité des tumeurs malignes du sein sont des carcinomes (adénocarcinomes) d’origine épithéliale (98 %), tandis que les sarcomes, lymphomes et métastases représentent moins de 2 %.

La classification histologique de l’OMS distingue principalement les carcinomes selon leur type et leur caractère infiltrant ou non.

a) Carcinomes non infiltrants (ou carcinomes in situ) :

Ce sont des proliférations malignes confinées à leur site d’origine, sans franchissement de la membrane basale, donc sans risque immédiat de métastases ganglionnaires.

On en distingue 2 types princi­paux selon l’origine de la tumeur :

● Le carcinome lobulaire in situ (CLIS) : il représente moins de 1 % des cancers du sein, et est géné­ralement découvert fortuitement sur une pièce biopsiée pour maladie fibrokystique.

Il s’agit d’une prolifération de cellules globuleuses dans les lobules, sans envahissement du tissu conjonctif.

Difficulté diagnostique avec les hyperplasies lobulaires atypiques, certains regroupant ces entités sous le terme de « néoplasie lobulaire ».

Le CLIS n’est pas considéré comme un cancer invasif ni comme un état précancéreux strict, mais comme un marqueur de risque accru de cancer du sein infiltrant.

A 5 ans, le risque pour une patiente ayant un CLIS de développer un carcinome infiltrant ne serait que d’environ 25 %, et le CLIS ne serait pas le stade « obligé » de tout carcinome lobulaire infiltrant.

● Le carcinome cana­laire in situ (CCIS) : environ 3 % de l’ensemble des cancers du sein.

C’est une prolifération épithéliale maligne à l’intérieur des canaux galactophoriques sans franchissement de la membrane basale, donc pas de risque d’envahissement ganglionnaire.

Peut se manifester par un écoulement sanglant du mamelon ou être découvert par des microcalcifications à la mammographie, mais peut adopter n’importe quel tableau clinique.

Une atteinte multifocale est possible pouvant aller jusqu’à l’atteinte de l’ensemble de la glande mammaire.

b) Carcinomes infiltrants :

Ils constituent la majorité des cancers du sein.

● Carcinome canalaire infiltrant : le plus fréquent (75 %), franchit la membrane basale, risque d’envahissement ganglionnaire et de métastases.

● Autres formes :

– Carcinome lobulaire infiltrant (10 à 15 %) : souvent multifocal, bilatéral, difficile à délimiter, dissémination fréquente dans le sein, les ganglions, et à distance dans des sièges inha­bituels (plèvres, péritoine et méninges), nécessitant une surveillance particulière de ces sites.

– Carcinome mucineux (ou colloïde) (rare) : il est  parfois trompeur par sa bonne limitation (mammographie).

– Carcinome médullaire (rare) : il nécessite 5 critères histologiques, évolution plus favorable si critères réunis, ne suit pas le grade SBR.

– Carcinomes papillaire et tubuleux : d’évolution très favorable, ils posent surtout des problèmes de diagnostic différentiel difficile avec certaines lésions bénignes.

– Maladie de Paget du mamelon (exceptionnelle) : extension intra-épidermique d’un carcinome sous-jacent infiltrant ou intracanalaire qu’il faut toujours s’efforcer de retrouver.

– Carcinomes « inflammatoires » : présence d’emboles tumoraux dans les lymphatiques dermiques, aspect clinique inflammatoire sans infiltrat stromal.

c) Tumeurs malignes non carcinomateuses :

Rares (< 1 %), elles dérivent des tissus non glandulaires du sein.

Diverses entités sont regroupées dans ce chapitre.

● Sarcomes mésenchymateux : naissent du tissu conjonctif ou d’une tumeur phyllode prééexistante, dissémination principalement hématogène.

Ils se présentent généralement comme un (ou plusieurs) nodule bien limité et ils essaiment surtout par voie sanguine plutôt que lymphatique, d’où l’économie du curage axillaire.

● Mélanomes, métastases d’autres cancers (rein, gynécologique, os…) : très rares, mais à connaître.