Chirurgie de la stérilité tubaire

Les stérilités tubaires représentent environ la moitié des infertilités d’origine féminine.

Les origines de ces stérilités tubaires sont plurifactorielles, mais une étiologie domine : les salpingites.

Les autres causes sont les antécédents de chirurgie pelvienne (myomectomie, kystectomie intra-péritonéale, appendicectomie…), l’endométriose (lorsqu’elle est majeure), voire la ligature des trompes !

L’interrogatoire des patientes peut orienter vers ce type d’étiologie. Cependant, de véritables stérilités tubaires peuvent n’avoir aucun antécédent connu.

Avant d’engager un traitement, il faut donc impérativement réaliser le bilan de base de toute infertilité de façon complète, à savoir :

– un test post-coïtal (TPC),

– un spermogramme,

– une hystérosalpingographie,

– un bilan hormonal.

En effet, les causes associées sont fréquentes en infertilité et ne traiter qu’une seule de ces causes aboutirait, à coup sûr, à un échec.

Le bilan, avant de réaliser un acte de chirurgie tubaire, comprend une hystérosalpingographie et une cœlioscopie (qui se fait, d’ailleurs, dans le même temps anesthésique).

Des examens de développement plus récent peuvent être proposés dans certains centres, comme la cœlioscopie par voie transvaginale (appelée par certains la fertiloscopie) ou la salpingoscopie (endoscopie de la portion la plus élargie des trompes en même temps que la cœlioscopie).

Le diagnostic des pathologies tubaires distales est suspecté devant l’association des signes échographiques et hystérosalpingographiques et confirmé par la coelioscopie.

L’hystérosalpingographie fait partie du bilan d’exploration du couple infertile.

L’échographie pelvienne et surtout par voie endovaginale ne montre que les hydrosalpinx distendus en permanence et les plus volumineux.

La pratique de plus en plus fréquente de l’échographie 3D permet de faire la distinction entre un hydrosalpinx et un kyste ovarien et de poser le diagnostic de certitude.

L’IRM et le scanner sont des examens de deuxième intention ; ils ont un intérêt en cas de diagnostic difficile. Dans sa forme volumineuse, l’hydrosalpinx peut être confondu avec une tumeur multiloculaire et la recherche des septa incomplets aide pour le diagnostic différentiel. 

La coelioscopie est la seule exploration qui permet de poser le diagnostic de salpingopathies distales avec certitude : elle permet dans le même temps d’évaluer l’état du pelvis à la recherche d’adhérences et de réaliser une épreuve de perméabilité tubaire.

On peut apprécier l’état de la trompe pathologique en décrivant la souplesse de la paroi, la taille de la trompe par son diamètre et la souplesse du pavillon.

Lors de la coelioscopie, une salpingoscopie (ou tuboscopie) consiste à introduire un endoscope à l’intérieur de la trompe à travers le pavillon pour explorer la lumière tubaire et la muqueuse qui tapisse la trompe de l’intérieur jusqu’à la jonction isthmo-ampullaire, ce qui correspond à peu près aux deux tiers distaux de la trompe. Elle peut être réalisée pour évaluer l’état de la muqueuse tubaire et de révéler un nombre significatif de lésions tubaires non détectées par l’hystérosalpingographie. Elle peut se faire par voie haute lors de la coelioscopie ou par voie vaginale lors de la fertiloscopie.

Les éléments pronostiques sont essentiellement relevés lors du bilan peropératoire et sont les suivants :

– une paroi rigide, épaisse et fibreuse de l’hydrosalpinx,

– la taille de l’hydrosalpinx, avec un diamètre au-delà de 2 cm,

– une diminution des plis muqueux,

– la présence d’adhérences intra-luminales,

– la présence de plus de 50 % de surface muqueuse atteinte,

– la présence d’adhérences péri-hépatiques,

– le caractère bilatéral des lésions.

Deux types de prise en charge permettent à ces patientes des chances de conception : l’assistance médicale à la procréation et la chirurgie tubaire distale. Cette dernière, dont l’objectif est la reconstitution d’une trompe fonctionnelle, permet d’espérer des taux de grossesse intra-utérine aux alentours de 30%.

Ces examens montrent plusieurs types d’anomalies à l’origine de la stérilité tubaire :

– les adhérences (accolements entre les organes qui entravent le passage des gamètes),

– l’hydrosalpinx (obstruction complète de la portion distale de la trompe au contact de l’ovaire),

– le phimosis tubaire (rétrécissement du pavillon de la trompe),

– la salpingite isthmique nodulaire (obstruction de la trompe sur sa portion proximale, près de la cavité utérine),

– l’obstruction tubaire proximale non organique (bouchons muqueux intra-tubaires).

Les examens initiaux doivent identifier la pathologie, rechercher leurs associations et établir un pronostic qui est essentiellement fonction de la qualité de la muqueuse tubaire et de … l’âge de la femme !

La chirurgie tubaire répond point par point à chacune des pathologies :

– les adhérences sont traitées par adhésiolyse par cœlioscopie,

– les hydrosalpinx sont traités par salpingonéostomie,

– le phimosis tubaire est traité par fimbrioplastie,

– la salpingite isthmique nodulaire est traitée par résection-anastomose tubaire sous microchirurgie par laparotomie,

– l’obstruction tubaire proximale non organique est traitée par cathétérisme de désobstruction tubaire.

Les contre-indications à la chirurgie tubaire sont les lésions extensives ou multifocales (plusieurs localisations pathologiques sur la même trompe) ou les obligations de chirurgie itérative. Dans ces cas précis, peut se discuter la place de la salpingectomie avant le recours à la fécondation in vitro dans le but d’améliorer les chances d’implantation des embryons transférés.

En conclusion, la chirurgie tubaire doit toujours, lorsque le bilan l’indique, être réalisée après un bilan complet d’infertilité. En effet, il faut toujours rétablir le maximum de chances de grossesses spontanées chez un couple. Son espoir d’obtenir un enfant sera alors supérieur à celui de la fécondation in vitro.