Chirurgie de la stérilité tubaire

1. Introduction :

Les stérilités tubaires constituent près de 50 % des cas d’infertilité féminine.

Les causes sont variées, mais la plus fréquente reste les salpingites.

D’autres origines incluent :

– les antécédents de chirurgie pelvienne (myomectomie, kystectomie, appendicectomie…),

– l’endométriose sévère…

Certaines patientes n’ont aucun antécédent connu.

2. Bilan initial de l’infertilité :

Avant toute intervention, un bilan complet est impératif pour explorer toutes les causes potentielles d’infertilité, car ces causes sont souvent combinées. Ce bilan inclut :

– un test post-coïtal (TPC),

– un spermogramme,

– une hystérosalpingographie,

– un bilan hormonal.

Traiter uniquement une cause isolée, sans identifier les autres facteurs contributifs, pourrait aboutir à un échec.

3. Examens complémentaires pour le diagnostic tubaire :

1) Hystérosalpingographie (HSG) :

– Permet d’évaluer la perméabilité des trompes et la morphologie utérine.

– Fait partie du bilan standard du couple infertile.

2) Échographie pelvienne :

– Endovaginale : détecte uniquement les hydrosalpinx volumineux.

– L’échographie 3D permet de différencier un hydrosalpinx d’un kyste ovarien.

3) IRM et Scanner :

– Examens de « 2ᵉ intention », utiles en cas de diagnostic difficile.

– Aident à distinguer un hydrosalpinx d’une tumeur multiloculaire.

4) Cœlioscopie (Gold Standard) :

– Seul examen permettant un diagnostic de certitude.

– Permet d’évaluer :

– L’état des trompes (souplesse, diamètre, pavillon).

– La présence d’adhérences pelviennes.

– La perméabilité tubaire (épreuve au bleu).

5) Salpingoscopie (tuboscopie) :

– Endoscopie de la lumière tubaire pour examiner la muqueuse.

– Réalisée par voie haute (cœlioscopie) ou basse (fertiloscopie).

– Détecte des lésions invisibles à l’HSG.

4. Facteurs pronostiques en chirurgie tubaire :

Les éléments péjoratifs relevés en peropératoire sont :

– paroi rigide et épaisse de l’hydrosalpinx,

– taille de l’hydrosalpinx (> 2 cm),

– diminution des plis muqueux,

– qualité de la muqueuse tubaire (> 50 % de surface atteinte),

– adhérences intra-luminales,

– adhérences péri-hépatiques,

– atteinte bilatérale.

5. Types de pathologies tubaires et leur traitement :

Différentes anomalies tubaires peuvent être identifiées, chacune nécessitant une prise en charge spécifique :

– adhérences : traitées par adhésiolyse (cœlioscopie),

– hydrosalpinx : traité par salpingonéostomie (création d’une nouvelle ouverture),

– phimosis tubaire : traité par fimbrioplastie (élargissement du pavillon),

– salpingite isthmique nodulaire : nécessite une résection-anastomose tubaire sous microchirurgie,

– obstruction tubaire proximale non organique : traitée par cathétérisme de désobstruction tubaire.

Contre-indications :

– lésions extensives ou multifocales,

– nécessité de chirurgies répétées (chirurgie itérative).

Dans ces cas, une salpingectomie suivie d’une FIV peut être envisagée pour maximiser les chances d’implantation embryonnaire. 

6. Conclusion :

– La chirurgie tubaire doit être envisagée après un bilan complet.

– Elle permet parfois d’obtenir des grossesses naturelles, avec un taux de succès d’environ 30 %.

– En cas de lésions trop sévères, la FIV reste la meilleure option.