Hémorragies génitales (après la puberté)

1. Généralités :

Rares sont les affections gynécologiques qui ne s’accompagnent pas d’écoulements sanguins.

1) Définitions et classification

Les hémorragies génitales peuvent provenir de la vulve, du vagin, du col ou du corps utérin, des trompes ou des ovaires.

• Ménorragies : règles anormalement abondantes (> 80 ml/cycle) (= hyperménorrhée) et/ou prolongées (> 7 jours), survenant durant la période menstruelle normale (périodicité conservée).

• Hyperménorrhée : règles très abondantes mais de durée normale.

• Métrorragies : hémorragie utérine en dehors des règles.

• Ménométrorragies : association de ménorragies et de métrorragies.

Nb : En pratique, les règles normales durent en moyenne entre 3 et 6 jours avec un volume sanguin moyen d’environ 30 à 80 ml.

2) Interrogatoire :

L’interrogatoire doit préciser :

– l’âge ++ et la période d’activité génitale,

– les circonstances d’apparition : date par rapport au cycle menstruel,

– le caractère spontané ou provoqué du saignement : toilette, rapport sexuel,

– les caractères du saignement : couleur, durée, abondance (nombre de protections, caillots),

– les signes associés : douleurs, leucorrhées, troubles urinaires/digestifs,

– les antécédents : médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, contraception, traitements actuels,

– le retentissement éventuel sur l’état général.

3) L’examen clinique :

Méthodique, il doit explorer tous les étages de la filière génitale à la recherche d’une étiologie.

Les causes sont parfois évidentes à la simple inspection ou, parfois, difficiles à visualiser, nécessitant alors des explorations paracliniques plus ou moins sophistiquées.

Il recherche également des signes de gravité :

– hémorragie aiguë grave (tachycardie, hypotension, anémie sévère).

– anémie chronique (asthénie, pâleur, vertiges, dyspnée).

– éliminer une origine digestive ou urinaire.

En pratique, le problème est différent suivant l’âge de la femme chez qui survient l’hémorragie.

4) Bilan paraclinique :

En cas d’hémorragie génitale chez une femme en période d’activité génitale, le bilan paraclinique vise à :

1. Évaluer la gravité de l’hémorragie (risque hémodynamique).

2. Identifier la cause (gynécologique, obstétricale, endocrinienne, hématologique, iatrogène…).

3. Éliminer une grossesse (notamment une GEU ou une fausse couche).

4. Rechercher des complications (anémie, infection…).

a) Examens de 1^ère intention (systématiques) :

– Test de Grossesse urinaire ou sanguin :

. Obligatoire chez toute femme en âge de procréer, même avec des règles récentes ou un contraceptif.

. Permet d’orienter vers une cause obstétricale (fausse couche, GEU, môle hydatiforme…).

– Échographie endovaginale :

. Objectif :

. Evaluer l’épaisseur et la morphologie de l’endomètre.

. Rechercher une lésion organique (polype, fibrome, masse annexielle).

. Aspect des ovaires (kyste, corps jaune, tumeur).

. Confirmer une grossesse intra-utérine (si β-hCG positive).

. Critères d’interprétation :

. Endomètre ≥ 12 mm (surtout si > 40 ans) ⇒ Biopsie d’endomètre (BE).

. Polype ou fibrome ⇒ Hystéroscopie diagnostique / thérapeutique.

. Utérus globalement augmenté : fibromes multiples ou adénomyose ⇒ IRM pelvienne si doute diagnostique.

. Recherche d’un épanchement pelvien (suspicion de GEU rompue).

– Frottis cervico-utérin (FCV) :

. Indication :

. Systématique si FCV non à jour (tous les 3 ans en France).

. Prioritaire en cas de saignements post-coïtaux : recherche de lésion cervicale (ectropion, dysplasie, cancer)).

. A associer : test HPV si FCV anormal.

b) Bilan hormonal (selon le contexte) :

– Dosages sériques de base : FSH, LH, E2, Progestérone, Prolactine, TSH, testostérone.

Indications :

. troubles du cycle (aménorrhée, oligoménorrhée, métrorragies intermenstruelles),

. suspicion d’hyperprolactinémie, d’hyperandrogénie ou d’hypothyroïdie.

– Bilan de la réserve ovarienne (si infertilité associée) :

. AMH : valeur prédictive de la réponse ovarienne (basse si < 1 ng/mL).

. Inhibine B : marqueur de la fonction ovarienne (faible en cas d’insuffisance ovarienne).

. Échographie ovarienne : compter les follicules antraux (FAF < 5 = faible réserve).

c) Bilan infectieux : prélèvements vaginaux et cervicaux :

– Indications :

. Leucorrhées associées aux saignements.

. Saignements post-coïtaux (suspicion de cervicite).

. Antécédents d’IST ou partenaires multiples.

– Analyses recommandées :

. PCR multiplex : Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium (surtout si infertilité), Gonocoque (si contexte à risque), Trichomonas vaginalis.

. Examen direct : colorations de Gram (recherche de bactéries, leucocytes), test au KOH (recherche de mycose).

. Culture : milieu standard pour germes banals (streptocoques, E. coli).

d) Bilan de l’hémostase (si saignements abondants) :

– Examens de première ligne :

. Groupe sanguin + RAI : en cas de saignement abondant (préparation à une transfusion éventuelle).

. NFS : recherche d’une anémie ou thrombopénie.

. CRP : si suspicion d’infection (salpingite, endométrite).

. TP, TCA, fibrinogène : si antécédents familiaux de saignements, saignements anormaux ailleurs, ou hémorragie très abondante. 

– Bilan spécialisé (si anomalie) :

. Dosage du facteur Willebrand : si TCA allongé ou 

. Recherche d’un déficit en facteurs (II, V, VII, X) : en cas de TCA/TP anormaux.

e) Imagerie complémentaire (si nécessaire) :

– Hystéroscopie diagnostique : en cas de suspicion de polype, fibrome sous-muqueux, BE négative mais saignements persistants. Possibilité de biopsies ciblées (mieux que la BE seule).

– IRM pelvienne : en deuxième intention si échographie non concluante (suspicion de pathologie complexe) :

. Adénomyose (douleurs pelviennes + saignements).

. Fibromes complexes (localisation intramurale ou sous-muqueuse).

. Suspicion de tumeur maligne.

. Suspicion de malformation utérine (utérus cloisonné, bicorne).

f) Bilan spécialisé (selon le contexte) :

– Biopsie d’endomètre :

. Age ≥ 45 ans,

. Facteurs de risque de cancer de l’endomètre (obésité, HTA, diabète, antécédents familiaux),

. Échographie avec endomètre épais (>12 mm en phase folliculaire),

. Hémorragies récidivantes ou résistantes au traitement.

– Caryotype :

. Infertilité associée aux saignements (recherche de syndrome de Turner mosaïque).

. Avortements à répétition.

2. Hémorragies en période pubertaire (adolescence) : Cf chapitre spécial

3. Hémorragies en période d’activité génitale :

1) Hémorragies d’origine gravidique (1^er trimestre de grossesse) :

a) Grossesse intra-utérine :

– Grossesse normale :

. Utérus tonique, col fermé, saignements modérés.

. Échographie : sac ovulaire intra-utérin tonique, embryon avec activité cardiaque (visible dès 7 SA). Parfois on objective un hématome décidual marginal, voire la lyse d’un œuf gémellaire..

. Pronostic favorable dans 90 % des cas.

. Traitement : repos, contrôle échographique à 15 jours.

– Grossesse arrêtée :

A l’échographie, on peut distinguer :

. un œuf clair : sac ovulaire > 2,5 cm sans embryon,

. une rétention d’œuf mort : embryon présent mais immobile, sans activité cardiaque,

. un avortement en cours : sac ovulaire avec embryon en partie lysé, en situation cervico-isthmique,

. rétention trophoblastique après expulsion de l’œuf.

– Métrorragies post-abortum ou post-IVG :

On éliminera une :

. GEU méconnue,

. rétention trophoblastique : échographie,

. endométrite : fièvre, douleurs, lochies fétides, utérus mou et douloureux.

b) Môle hydatiforme :

– Métrorragies répétées et souvent abondantes, signes de toxémie, hCG > 100.000 UI/L.

– Échographie : gros utérus, image en « flocons de neige », kystes ovariens bilatéraux multiples.

c) Grossesse extra-utérine (GEU) :

– Retard de règles, métrorragies noirâtres peu abondantes, douleurs pelviennes, masse latéro-utérine.

– Facteurs de risque : antécédents de GEU, infection génitale, chirurgie tubaire.

– Diagnostic : hCG < 66 % d’augmentation toutes les 48 h, échographie (utérus vide, masse annexielle, épanchement du Douglas), exceptionnellement un diagnostic de certitude devant un sac ovulaire typique extra-utérin, avec un embryon porteur d’une activité cardiaque.

– Traitement : méthotrexate si GEU non rompue, chirurgical en urgence si rupture.

2) Causes organiques (lésionnelles) :

Ces causes sont liées à une anomalie anatomique identifiable.

a) Localisation et étiologies :

– Vulvo-vaginales :

. Inflammations/infections : vulvo-vaginite (mycosique, bactérienne), corps étranger intravaginal.

. Traumatismes : plaie de la vulve, de l’hymen, du vagin (post-coïtale, accidentelle).

. Tumeurs bénignes : kyste, adénose vaginale (liée au Distilbène).

. Tumeurs malignes : cancer de la vulve ou du vagin.

. Causes vasculaires : rupture de varice vulvaire.

– Cervicales :

. Traumatisme : rapport sexuel, pose d’un stérilet.

. Inflammation/infection : cervicite (notamment à Chlamydia trachomatis).

. Lésions bénignes : ectropion infecté saignant au contact, polype cervical, endométriose du col.

. Tumeurs malignes : cancer du col.

– Corporéales :

. Tumeurs bénignes : fibrome utérin (sous-muqueux surtout), polype endométrial.

. Tumeurs malignes : cancer de l’endomètre, choriocarcinome.

. Troubles structurels : adénomyose.

. Inflammation/Infection : endométrite.

. Corps étranger : DIU (surtout au cuivre, qui peut provoquer des ménorragies).

– Annexielles (trompes et ovaires) :

. Inflammation/infection : Salpingite, tuberculose génitale.

. Tumeurs : cancer de la trompe, tumeurs de l’ovaire (sécrétantes ou non).

b) Points cliniques essentiels :

– Fibrome utérin : cause la plus fréquente de ménorragies après 35 ans. Le diagnostic est suspecté à l’examen clinique (utérus augmenté de volume, irrégulier) et confirmé par l’échographie pelvienne.

– Polype endométrial : cause fréquente de métrorragies. Le diagnostic de certitude est apporté par l’hystéroscopie diagnostique (qui permet aussi le traitement), ou par l’échographie endovaginale 3D (hystérosonographie).

– Cancer de l’endomètre :

. Signe d’alarme principal : métrorragies post-ménopausiques. Ce diagnostic doit être systématiquement évoqué et exploré (échographie mesurant l’épaisseur endométriale, puis biopsie/hystéroscopie).

. Chez la femme jeune : y penser en présence de facteurs de risque (obésité, diabète, hypertension, SOPK, antécédents familiaux comme dans le syndrome de Lynch).

– Endométriose/adénomyose : se manifeste souvent par un triplet symptomatique : douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhée invalidante, saignements anormaux (ménorragies). L’IRM pelvienne est l’examen de référence pour le diagnostic.

– Infections : les cervicites et salpingites (notamment à Chlamydia ou Mycoplasme) peuvent provoquer des saignements, souvent post-coïtaux. Un prélèvement vaginal et un traitement antibiotique adapté sont indispensables.

3) Hémorragies Utérines Fonctionnelles (HUF) :

En l’absence de lésion organique, les hémorragies peuvent être liées à un dérèglement hormonal pur : ce sont les Hémorragies Utérines Fonctionnelles (HUF), fréquentes aux âges extrêmes de la vie génitale.

a) Dysfonction ovulatoire (cause principale) :

. Période péripubertaire : immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.

. Période préménopausique : vieillissement ovarien et cycles irréguliers.

. Cycles anovulatoires : fréquents dans les dystrophies ovariennes (comme le SOPK).

b) Types d’hémorragies fonctionnelles :

. Hémorragies ovulatoires : saignements peu abondants et brefs, survenant en milieu de cycle (« règles de quinzaine »), liés à la chute brutale des œstrogènes lors de l’ovulation.

. Hémorragies prémenstruelles : liées à une insuffisance lutéale (corps jaune défaillant). Les cycles sont courts, avec un syndrome prémenstruel marqué.

. Hémorragies post-menstruelles : liées à une sécrétion œstrogénique insuffisante en début de cycle, entraînant une mauvaise régénération de l’endomètre.

c) Hémorragies iatrogènes (liées à un traitement mal équilibré) : 

Ici, un traitement hormonal (pilule, progestatifs, THM) provoque un dérèglement hormonal, sans lésion organique sous-jacente :

. Œstroprogestatifs (pilule combinée) : saignements de privation insuffisants (minipilule à faible teneur en œstrogènes), spotting (oubli de pilule, interactions médicamenteuses).

. Progestatifs seuls (pilule microprogestative, implant, stérilet hormonal) : spotting ou métrorragies fréquentes, surtout en début de traitement.

. Traitement hormonal de la ménopause (THM) : saignements liés à un déséquilibre des doses.

Ces saignements sont généralement réversibles à l’arrêt ou à l’ajustement du traitement.

⚠️ Important : Le diagnostic d’HUF est un diagnostic d’élimination. Il ne peut être retenu qu’après avoir écarté une cause organique ou générale.

4) Causes générales (systémiques) :

Ces hémorragies génitales sont la conséquence d’une maladie générale ou d’un traitement affectant l’hémostase, sans lien direct avec l’appareil génital :

– Troubles de l’hémostase (troubles de la crase sanguine) :

. Thrombopénies : qu’elles soient centrales (leucémies, aplasies médullaires) ou périphériques (purpura thrombopénique immunologique).

. Maladie de Willebrand, hémophilie.

. Insuffisance hépatique sévère (cirrhose) : entraîne un déficit de synthèse des facteurs de coagulation.

– Médicaments : qui aggravent ou révèlent des saignements préexistants :

. Anticoagulants (AVK, héparine, anticoagulants oraux directs).

. Antiagrégants.

⇒ toujours rechercher une cause locale associée (fibrome, polype…) en cas de saignement sous anticoagulant.

4. Métrorragies post-ménopausiques : Cf chapitre spécial

5. Conclusion :

1. Éliminer une grossesse (dosage hCG).

2. Rechercher une urgence (GEU).

3. Exploration paraclinique ciblée : échographie, hystéroscopie, biopsie.

4. Eliminer en priorité les lésions néoplasiques vulvo-vaginales, utérines, et ovariennes.

5. Traitement étiologique : médical (hormonal) ou chirurgical (selon l’étiologie).

* Références actualisées (2020–2025)

– HAS (Haute Autorité de Santé) : Recommandations sur la prise en charge des ménorragies (2023).

– CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) : Prise en charge des hémorragies génitales (2024).

– OMS : Guide de bonne pratique pour la prise en charge des GEU (2022).