Opération de Musset

– Sous AG, position gynécologique,

– mise en place de la sonde cannelée dans le trajet fistuleux,

– por 8,

– incision du bloc périnéal au bistouri (de haut en bas),

– mise en place de 4 pinces de Kocher à griffe, aux 4 coins.

(Traitement comme une déchirure complète et compliquée du périnée),

– Séparation de la paroi vaginale et de la paroi rectale (pour ensuite réséquer le calus fistuleux) :

. 1ère incision horizontale sur le calus, puis disséquer prudemment les deux parois au bistouri, ensuite on attaque nettement en dehors de la ligne médiane, le lambeau antérieur puis l’opposé ; après on passe à l’autre côté,

* la règle essentielle dans cette séparation des deux parois est la prudence !

. les parties latérales étant dégagées, réséquer prudemment le raphé médian (zone la plus dangereuse).

La dissection doit être économique, et mettre en évidence le muscle releveur ++ (et ceci en libérant le lambeau postérieur).

Quand les fibres musculaires apparaissent, ne pas pousser la dissection plus loin.

Dégager la face supérieure (ou profonde) du muscle releveur au ciseau de Mayo léger (pointe en dehors) ; (pénétrer en latéral et écarter les branches du ciseau).

. la séparation des 2 parois étant terminée, on réserve pour la fin la partie médiane : on place 2 pinces en haut et en bas de cette partie et on arrive au tissu sain qui se situe à quelques mm au-dessus du calus (qui est généralement de faible épaisseur).

– résection du calus en postérieur (du côté de l’anus) :

– commencer la SUTURE RECTALE par le point d’angle supérieur (au Vicryl 2/0) : points séparés extra-muqueux (le dernier point de suture qui se fera sur la marge de l’anus se fera lors du dernier temps).

– MYORRAPHIE DU MUSCLE RELEVEUR : au fil sertie de Vicryl 2/0 :

. aiguiller le côté gauche, puis droit, et garder sur pince (sans nouer),

. 2ème fil placé plus bas,

. 3ème point placé sur les cornes du sphincter de l’anus (sans aller le disséquer, ce qui est inutile et dangereux) : glisser une aiguille sous la peau, sur une certaine longueur dans le sens des fibres, prendre un virage en épingle à cheveux pour harponner la corne sphinctérienne.

(Placer d’abord des fils repères au catgut ordinaire pour présenter les cornes sphinctériennes, puis charger au Vicryl 2/0 et enfin couper les fils repères. Ne pas nouer ce point du Vicryl, mais le garder sur pince).

– résection de la partie vaginale du calus, qui sera horizontale, entre les deux pinces supérieures ; elle sera économique,

– suture de la PAROI VAGINALE au catgut N°1, du point d’angle vers la fourchette vulvaire (3 points),

– dernier point de la suture rectale : celui de la marge de l’anus. Point comme les précédents au Vicryl 2/0, en prenant toute la paroi sauf la peau, en faisant le nœud dans la profondeur du périnée,

– serrer les points de la myorraphie : commencer par le 3ème (celui posé sur le sphincter),

– surjet intradermique sur la peau du périnée,

– toucher bidigital.

 

Suites :

– reprise immédiate de l’alimentation (normale),

– huile de paraffine si la 1ère selle n’a pas été émise au 3ème jour.

 

En pré-op :

– faire absorber à la patiente 1 litre de mannitol à 10 % dans les 24 h précédent l’intervention (pour opérer sur un intestin bien lavé, à défaut d’être réellement aseptisé).

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