Maladie de Sjögren et grossesse

1. Introduction et épidémiologie :

Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS) est une épithélite auto-immune définie par une infiltration lymphocytaire des glandes exocrines.

On distingue le SGS primaire (isolé) et secondaire associé à un autre rhumatisme auto-immun (lupus, polyarthrite rhumatoïde).

Population concernée : le diagnostic est le plus souvent posé en période péri-ménopausique (40 à 50 ans), mais une proportion non négligeable de patientes déclare la maladie pendant la période d’activité génitale.

Il existe une forte prédominance féminine (9F/1H) et une prévalence de 0,1 à 0,4%.

Fertilité : dans le SGS isolé, la fertilité n’est habituellement pas compromise. Les exceptions concernent les rares atteintes ovariennes auto-immunes et les pathologies auto-immunes associées, au premier rang desquelles la thyroïdite de Hashimoto et l’insuffisance ovarienne prématurée.

Enjeu principal : la prise en charge de la grossesse repose sur deux axes indissociables :

– anticiper le risque immunologique néonatal lié aux anticorps anti-SSA/Ro,

– surveiller l’émergence de complications vasculaires d’origine placentaire.

Point essentiel : le risque de bloc cardiaque congénital dépend de l’anticorps anti-SSA/Ro, et non de la maladie maternelle. Seule une minorité des mères d’enfants atteints présente un Sjögren ou un lupus constitué ; la majorité est asymptomatique ou a un syndrome auto-immun indifférencié.

2. Consultation préconceptionnelle : l’étape clé

L’idéal est de programmer la grossesse en rémission clinique ou en activité faible, avec un recul d’au moins 6 mois.

1) Évaluation de l’activité de la maladie :

– Apprécier l’activité systémique par l’index ESSDAI (EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index).

– Rechercher des atteintes viscérales passées inaperçues : rénales (tubulopathie, glomérulonéphrite), pulmonaires, neurologiques, hématologiques.

2) Bilan immunologique systématique :

– Anticorps anti-SSA/Ro : dosage obligatoire avant ou en tout début de grossesse. Distinguer les 2 cibles : anti-Ro52 (TRIM21 – 52kD) : le plus corrélé au risque de BAV et anti-Ro60 (60kD). Un titre élevé et une double positivité Ro52+Ro60 major le risque. Les anti-SSB/La isolés sans anti-SSA ne sont pas à risque de BAV.

– Anticorps anti-SSB/La.

– Bilan antiphospholipide (aPL) complet : anticoagulant circulant lupique, anti-cardiolipine IgG/IgM, anti-β2GP1 IgG/IgM. Si positif, risque placentaire et thrombotique majeur nécessitant un traitement spécifique.

– Bilan de retentissement : NFS, créatininémie, ionogramme (recherche d’acidose tubulaire distale type 1 classique du Sjögren), protéinurie/créatininurie, TSH, C3/C4, électrophorèse des protéines (hypergammaglobulinémie).

3) Adaptation des traitements de fond :

– Remplacer sans délai les molécules tératogènes par des alternatives compatibles avec la grossesse.

– Introduire ou poursuivre l’hydroxychloroquine (HCQ).

3. Impact de la grossesse sur la maladie maternelle :

– Syndrome sec : évolution généralement stable, ou aggravation modérée. La sécheresse oculaire et buccale peut être accentuée par la déshydratation, le reflux gastro-œsophagien et les modifications hormonales.

– Fatigue : fréquemment majorée (addition de la fatigue de la grossesse et de celle de la maladie).

– Poussées systémiques :

. Le risque de poussée viscérale majeure reste globalement faible.

. Les manifestations les plus souvent observées sont articulaires (arthralgies, arthrites) et cutanées (purpura vasculaire, érythème annulaire).

. Le risque de poussée semble plus marqué au troisième trimestre et surtout dans le post-partum précoce, période de bouleversement hormonal.

4. Impact de la maladie sur la grossesse :

Le pronostic materno-fœtal est globalement favorable. Le risque d’événements obstétricaux indésirables reste toutefois légèrement supérieur à celui de la population générale :

– Prééclampsie et HTA gravidique : risque modérément augmenté, en particulier en cas de néphropathie sous-jacente ou d’aPL positifs.

– Perte fœtale et RCIU : risque possiblement accru, essentiellement corrélé à la présence d’aPL ou à une activité systémique de la maladie.

– Prématurité induite : conséquence des complications vasculaires ou d’une extraction fœtale précoce.

5. Risque cardiaque fœtal : BAV congénital et lupus néonatal

C’est la complication la plus redoutée. Elle résulte du passage transplacentaire des IgG maternelles via le récepteur FcRn, à partir de la 16ᵉ semaine d’aménorrhée (SA).

1) Physiopathologie :

– Les anticorps maternels anti-SSA (Ro52 en particulier) franchissent la barrière placentaire.

– Ils se fixent sur les cellules du myocarde fœtal et du nœud auriculo-ventriculaire (NAV) en apoptose physiologique.

– Il en résulte une inhibition des canaux calciques de type L et T, puis une réaction inflammatoire (myocardite), qui aboutit à une fibrose irréversible du tissu nodal : le bloc auriculo-ventriculaire (BAV).

2) Données épidémiologiques du BAV congénital :

– Mère anti-SSA/Ro positive sans enfant antérieurement atteint (primigeste ou non) : risque de BAV complet d’environ 2 %.

– Antécédent d’enfant atteint de BAV ou de lupus néonatal : risque de récidive de 15 à 20 %.

– Fenêtre de vulnérabilité : de 16 à 26 SA, avec un pic d’apparition entre 18 et 24 SA.

3) Dépistage et surveillance échocardiographique fœtale :

Pour toute patiente anti-SSA positive : on réalise une échocardiographie Doppler fœtale spécialisée de 16 à 26 SA (certains centres jusqu’à 28 SA). Le paramètre clé est l’intervalle PR mécanique au Doppler pulsé : PR > 150 ms = BAV du 1^er degré.

* Point piège : le dépistage ne prédit pas l’évolution. Un BAV 1^er degré peut régresser, rester stable ou évoluer brutalement vers un BAV complet en quelques jours malgré le traitement.

Nb : Il est conseillé d’apprendre à la patiente à reconnaître un ralentissement des mouvements fœtaux et de la faire consulter en urgence dans ce cas.

4) Conduite à tenir thérapeutique face à une anomalie de conduction :

– BAV 1^er ou 2^ème degré (incomplet) ou myocardite/épanchement péricardique :

. Discussion urgente en centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).

. Traitement par dexaméthasone 4-8 mg/j PO discuté au cas par cas après information sur le bénéfice incertain et les effets secondaires maternels (diabète, HTA) et fœtaux (RCIU, oligoamnios).

. L’objectif est de limiter l’inflammation avant l’installation d’une fibrose définitive.

. Niveau de preuve très faible, non consensuel.

– BAV 3^ème degré complet isolé :

. Lésion nodale fibreuse irréversible, aucun traitement ne restaure la conduction.

. Les corticoïdes fluorés ne sont PAS recommandés en routine sauf si myocardite, anasarque ou dysfonction ventriculaire associée.

. Si fréquence ventriculaire < 50-55 bpm avec signes d’insuffisance cardiaque : discuter des bêtamimétiques (salbutamol) et extraction prématurée si viable.

. Prise en charge néonatale : stimulateur cardiaque (pacemaker) dans 70-80 % des cas avant l’adolescence, mortalité néonatale 15-20 % si diagnostic in utero.

– Immunoglobulines intraveineuses (IVIg) : elles ne sont pas recommandées en prévention de la récidive, faute de bénéfice démontré.

5) Autres manifestations du lupus néonatal :

– Cutanées : lésions érythémato-squameuses annulaires photosensibles (visage, région péri-orbitaire en « loup de carnaval »). Bénignes, elles disparaissent spontanément vers 6–8 mois, avec l’élimination des anticorps maternels.

– Hématologiques : thrombopénie, neutropénie, anémie hémolytique, généralement transitoires.

– Hépatiques : cytolyse et cholestase, également transitoires.

6. Pharmacologie : thérapeutiques, grossesse et allaitement

7. Calendrier de suivi multidisciplinaire :

Une collaboration étroite entre interniste ou rhumatologue, obstétricien, cardiopédiatre et néonatalogiste est indispensable.

Détail par période :

1) Premier trimestre (≤ 14 SA) :

– Consultation conjointe obstétricale et de médecine interne.

– Échographie de datation et mesure de la clarté nucale.

– Aspirine (100–150 mg au coucher) avant 16 SA si indiquée.

– Bilan biologique de base : NFS, créatinine, sédiment urinaire, protéinurie.

2) Deuxième trimestre (15 à 28 SA) :

– Échocardiographie Doppler fœtale centrée sur le PR mécanique, de 16 à 26 SA (rythme décrit en 5C).

– Éducation de la patiente : autosurveillance des mouvements fœtaux, consultation en urgence en cas de ralentissement.

– Suivi tensionnel et recherche de protéinurie à chaque consultation.

3) Troisième trimestre (29 à 40 SA) :

– Échographies mensuelles : croissance fœtale, liquide amniotique, Dopplers utérins et ombilicaux.

– Préparation du projet de naissance :

. La maladie de Sjögren n’est pas une indication systématique de césarienne : la voie basse est la règle en l’absence de contre-indication obstétricale.

. L’analgésie péridurale est possible (vérifier l’absence de thrombopénie sévère et respecter les délais d’arrêt en cas d’héparine de bas poids moléculaire).

Si un BAV est diagnostiqué, l’accouchement doit être programmé en maternité de niveau 3, avec réanimation néonatale et cardiopédiatrie.

4) Post-Partum et prise en charge néonatale :

– Mère : période à haut risque de poussée dans les 3 à 6 mois. Ne jamais arrêter le HCQ. Poursuivre la surveillance ESSDAI.

– Nouveau-né de mère anti-SSA+ :

. ECG systématique à J1 même si échos prénatales normales (BAV incomplet passé inaperçu),

. NFS et bilan hépatique (transaminases, bilirubine, thrombopénie).

. Examen cutané complet à la recherche d’un lupus néonatal (lésions annulaires).

. Informer les parents que les manifestations du lupus néonatal sont transitoires et disparaissent avec la clairance des anticorps maternels vers 6 à 9 mois.

. Protection solaire stricte pendant les 9 premiers mois.

– Allaitement : encouragé et compatible avec l’hydroxychloroquine, la prednisone et l’azathioprine.

*** « Piège Résidanat » : Un BAV peut survenir chez une femme totalement asymptomatique avec anti-SSA+ isolé découvert fortuitement.

Inversement, une femme avec Sjögren très active mais anti-SSA négative n’a PAS de risque de BAV. C’est l’anticorps qui fait le risque, pas la maladie.