Cancer du sein : marqueurs tumoraux

Les marqueurs tumoraux sont des substances produites ou induites par les cellules cancéreuses, détectables dans le sang ou, plus rarement, dans les urines.

Idéalement, ils serviraient au diagnostic précoce et à la surveillance.

Mais aucun n’est parfaitement spécifique ni suffisamment sensible pour distinguer systématiquement un cancer d’une maladie bénigne, ni pour évaluer précisément la masse tumorale.

À ne pas confondre avec les marqueurs tissulaires (récepteurs hormonaux, HER2, Ki67), qui sont dosés sur la pièce tumorale et sont indispensables à la prise en charge (voir le cours d’anatomie pathologique) ; ils ne font pas partie des marqueurs sanguins traités ici.

Pour le cancer du sein :

1. CA 15-3 (Carbohydrate Antigen 15-3) :

– C’est le marqueur sérique le plus utilisé dans le cancer du sein. Il correspond à une glycoprotéine membranaire (mucine MUC1), mais il n’est pas strictement spécifique.

– Son taux peut être élevé :

. dans d’autres cancers (ovaire, poumon, pancréas, côlon, foie), surtout aux stades avancés,

. dans certaines affections bénignes : maladies bénignes du sein, hépatopathies (hépatite, cirrhose), kystes ovariens, pathologies inflammatoires, insuffisance rénale,

. plus légèrement, pendant la grossesse et l’allaitement.

– Seuil de positivité : environ 30 U/mL (variable selon la trousse). Les affections bénignes donnent le plus souvent des taux modérément élevés, en général inférieurs à 50 U/mL.

– Limites :

. La sensibilité est faible dans les stades précoces (inférieure à 20-30 %) : il est inutile pour le dépistage et pour le diagnostic initial.

. Le taux préopératoire est corrélé à l’extension de la maladie (charge tumorale, stade). Il a une valeur pronostique, mais sa valeur ajoutée par rapport aux autres facteurs pronostiques est limitée.

. Son dosage n’est pas systématique.

– Utilisation :

. Surveillance après traitement d’un cancer localisé : le dosage systématique chez les patientes asymptomatiques n’est pas recommandé (ASCO, ESMO, HAS). La détection plus précoce d’une rechute par ce moyen n’améliore pas la survie. Il peut être demandé au cas par cas devant des signes d’appel.

. Maladie métastatique : il est élevé chez environ 60 à 80 % des patientes (surtout en cas de localisations osseuses ou viscérales). Il peut aider à suivre la réponse au traitement, notamment quand la maladie n’est pas mesurable à l’imagerie (par exemple, atteinte osseuse isolée). Il ne doit jamais être utilisé seul pour décider d’arrêter ou de changer un traitement : l’évaluation repose sur l’imagerie, la clinique et le contexte.

– Piège : une élévation transitoire (« flare ») peut survenir dans les 4 à 6 premières semaines d’une chimiothérapie ou d’une hormonothérapie, sans signifier une progression. Il faut attendre au moins 6 à 12 semaines avant d’interpréter la cinétique.

– Interprétation de la cinétique : les dosages se font avec la même technique, de préférence dans le même laboratoire. Une variation significative est une élévation d’au moins 25 % confirmée sur deux dosages successifs.

2. ACE (antigène carcino-embryonnaire) :

– C’est une glycoprotéine oncofœtale d’adhésion cellulaire, présente à la surface des cellules tumorales.

– Des taux sériques élevés sont retrouvés dans diverses pathologies bénignes (tabagisme, hépatopathies, maladies inflammatoires digestives) et malignes (colorectal surtout, mais aussi poumon, sein, gynécologique).

– Seuil de positivité : environ 5 ng/mL (jusqu’à 10 ng/mL chez le fumeur, selon la méthode).

– Il est moins sensible et moins spécifique que le CA 15-3 dans le cancer du sein : son dosage simultané n’apporte en général qu’un complément limité. Il peut être utile si le CA 15-3 est normal malgré une maladie évolutive.

3. Autres marqueurs :

– CA 27-29 : proche du CA 15-3 (même épitope MUC1), peu utilisé en Europe et peu disponible.

– Cellules tumorales circulantes (CTC) et ADN tumoral circulant (ADNtc) : ils ont une valeur pronostique et un intérêt croissant pour la recherche de mutations ciblables (ESR1, PIK3CA). Ils ne sont pas recommandés en routine pour le diagnostic ni le suivi, sauf indications précises en recherche ou en oncologie.

– CA 125 : n’a pas d’indication dans le cancer du sein.