Cancer du sein : méthodes thérapeutiques

Le traitement du cancer du sein repose sur une approche pluridisciplinaire, décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et adaptée à chaque patiente : âge, état général, stade, atteinte ganglionnaire, statut des récepteurs hormonaux (RH) et de HER2, profil génétique.

On distingue :

– les traitements locorégionaux (chirurgie, radiothérapie), qui contrôlent la maladie dans le sein et les ganglions,

– les traitements systémiques (hormonothérapie, chimiothérapie, thérapies ciblées, immunothérapie), qui agissent sur la maladie microscopique ou métastatique.

1. Chirurgie :

– Traitement conservateur (tumorectomie ou segmentectomie à marges saines, avec oncoplastie si besoin) : suivi d’une radiothérapie du sein.

– Mastectomie (ablation complète du sein) : indiquée si la conservation n’est pas possible (rapport tumeur/sein défavorable, tumeur multicentrique, microcalcifications étendues, contre-indication à la radiothérapie, souhait de la patiente). Elle peut conserver la peau ou la plaque aréolo-mamelonnaire en vue d’une reconstruction.

– Exploration de l’aisselle : ganglion sentinelle (GS) en première intention si les aisselles sont cliniquement et échographiquement négatives. Le curage axillaire n’est plus systématique en cas d’atteinte limitée du GS (voir le cours sur le traitement locorégional).

– Reconstruction mammaire : immédiate ou différée, à proposer avant l’intervention.

2. Radiothérapie :

– Radiothérapie externe : c’est la technique de référence. Elle est délivrée en séances ambulatoires, le plus souvent selon des schémas hypofractionnés (moins de séances).

– Indications :

. après chirurgie conservatrice (systématique pour un cancer invasif, sauf cas sélectionnés chez la femme âgée à tumeur de bon pronostic),

. après mastectomie, selon la taille tumorale et l’atteinte ganglionnaire,

. irradiation des aires ganglionnaires, selon le stade,

. en situation métastatique, à visée palliative (os, cerveau).

– Techniques complémentaires : complément de dose sur le lit tumoral (« boost »), irradiation partielle ou peropératoire dans des cas sélectionnés. La curiethérapie est rare dans le sein.

3. Hormonothérapie :

Elle est indiquée pour les tumeurs exprimant des récepteurs hormonaux (RH+), qui représentent la majorité des cancers du sein. Elle réduit le risque de récidive locale, controlatérale et métastatique. Elle dure habituellement 5 ans, parfois davantage selon le risque.

Les principales classes sont :

– SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) : le tamoxifène bloque l’action des œstrogènes sur leurs récepteurs. Il peut être utilisé avant et après la ménopause.

– Inhibiteurs de l’aromatase (anastrozole, létrozole, exémestane) : ils bloquent la production d’œstrogènes. Ils sont réservés aux femmes ménopausées, ou associés à une suppression ovarienne chez la femme non ménopausée.

– Suppression ovarienne (analogues de la LHRH) : chez la femme non ménopausée à risque plus élevé.

– SERD (Selective Estrogen Receptor Degraders) : le fulvestrant détruit les récepteurs hormonaux. Il est surtout utilisé en situation métastatique.

4. Chimiothérapie :

Elle est choisie selon le sous-type tumoral, le stade et le risque de récidive.

– Adjuvante (après la chirurgie) : pour éliminer la maladie micrométastatique. Pour les tumeurs RH+ HER2− de risque intermédiaire, des tests génomiques peuvent aider à décider de son utilité.

– Néo-adjuvante (avant la chirurgie) : pour réduire le volume tumoral, favoriser la conservation du sein, évaluer la réponse (réponse complète pathologique) et adapter le traitement après chirurgie.

– Situation métastatique : la chimiothérapie est utilisée pour les formes triple négatives, HER2+ (avec anti-HER2), ou RH+ en cas de crise viscérale ou de résistance à l’hormonothérapie. Pour les formes RH+ HER2−, on privilégie en première ligne l’hormonothérapie associée à un inhibiteur de CDK4/6.

5. Thérapies ciblées :

Ces médicaments bloquent des mécanismes spécifiques des cellules tumorales :

– Anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab) et conjugués anticorps-médicament (trastuzumab emtansine, trastuzumab déruxtécan) : pour les tumeurs HER2+, voire HER2 « faible » dans certaines situations métastatiques.

– Inhibiteurs de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abémaciclib) : associés à l’hormonothérapie pour les formes RH+ HER2−, en situation métastatique et, pour certains, en adjuvant à haut risque.

– Inhibiteurs de PARP (olaparib) : pour les patientes porteuses d’une mutation germinale BRCA.

– Autres : inhibiteurs de la voie PI3K/AKT/mTOR (alpélisib, capivasertib, évérolimus) dans des situations sélectionnées.

Les effets secondaires sont différents de ceux de la chimiothérapie, mais réels : cardiotoxicité pour les anti-HER2, neutropénie pour les inhibiteurs de CDK4/6…

6. Immunothérapie :

L’immunothérapie stimule le système immunitaire pour l’aider à reconnaître et détruire les cellules tumorales.

Elle utilise les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (anti-PD-1 / anti-PD-L1, par exemple le pembrolizumab).

Indications actuelles :

– cancers du sein triple négatifs, en association à la chimiothérapie : en néo-adjuvant puis adjuvant pour les formes précoces à risque élevé, et en situation métastatique pour les tumeurs exprimant PD-L1,

– elle n’est pas utilisée en routine dans les formes RH+.

Des effets secondaires immuno-médiés (thyroïde, peau, intestin, poumon…) sont possibles et nécessitent une surveillance spécifique.

7. Adaptation du traitement systémique au sous-type tumoral :

8. Soins associés :

– Oncogénétique, si les critères sont réunis (âge jeune, antécédents familiaux, forme triple négative).

– Soins de support : douleur, lymphœdème, fertilité, prise en charge psychologique.

– Surveillance régulière après traitement.