Endométrites

1. Définition :

L’endométrite est l’infection de l’endomètre, muqueuse tapissant la cavité utérine.

2. Étiologies :

1) Agents infectieux :

– Infections sexuellement transmissibles (IST) :

. Chlamydia trachomatis.

. Neisseria gonorrhoeae (gonocoque).

. Mycoplasma genitalium.

. L’infection débute au niveau du col puis remonte vers l’endomètre.

– Tuberculose génitale : Cf chapitre spécial

– Dysbiose vaginale :

. Modification de la flore vaginale normale.

. Les douches vaginales sont à proscrire (élimination de la flore protectrice).

– Germes d’origine digestive :

. Entérobactéries.

. Streptocoques (notamment streptocoque B).

. Germes anaérobies.

2) Facteurs favorisants :

– Manœuvres endo-utérines :

. Interruption volontaire de grossesse (IVG).

. Curetage utérin.

. Rétention de débris placentaires après accouchement.

. Mauvaise pose d’un DIU.

. Hystérosalpingographie.

– Facteurs obstétricaux :

. Travail prolongé.

. Touchers vaginaux répétés.

. Rupture prématurée des membranes.

. Délivrance artificielle ou révision utérine.

. Hémorragie de la délivrance.

. Déchirure des voies génitales.

– Terrain :

. Anémie.

. Malnutrition.

. Infection génitale basse non traitée.

3. Classification des endométrites :

1) Endométrite aiguë post-IST (infection génitale haute) :

a) Présentation clinique :

– Signes fonctionnels :

. Douleurs pelviennes.

. Leucorrhées fétides.

. Fièvre à 38-39°C.

. Métrorragies (inconstantes).

– Examen clinique :

. Palpation : douleur nette à la pression de l’utérus (signe diagnostic majeur).

. Petite défense hypogastrique possible.

. Spéculum : sécrétions louches ou purulentes s’écoulant par le col.

. Toucher vaginal : utérus augmenté de volume, douloureux à la mobilisation, culs-de-sac souples.

b) Diagnostic paraclinique :

– Biologie :

. Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

. VS accélérée (souvent modérée).

. CRP élevée.

– Prélèvements microbiologiques (AVANT traitement) :

. 3 prélèvements endocervicaux :

. Examen direct.

. Culture avec antibiogramme.

. PCR Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae / Mycoplasma genitalium.

. Les prélèvements endo-utérins sont rarement indiqués (risque de contamination vaginale).

– Échographie pelvienne : Cf plus de détails

. Pas de signe pathognomonique.

. Augmentation globale de l’utérus, surtout dans son diamètre antéro-postérieur (aspect globuleux).

. Permet d’éliminer complications (abcès tubo-ovarien, pyosalpinx).

c) Traitement (selon recommandations HAS/SPILF 2025) :

– Traitement ambulatoire de première intention :

. Ceftriaxone 1 g IM en dose unique.

. PUIS Doxycycline 200 mg/jour (100 mg × 2/j) pendant 10 à 14 jours + Métronidazole 1 g/jour (500 mg × 2/j) pendant 10 à 14 jours.

– Alternative en cas d’allergie ou contre-indication :

. Lévofloxacine 500 mg/jour + Métronidazole 1,5 g/jour (500 mg × 3/j) – Durée : 10 à 14 jours.

– Critères d’hospitalisation :

. Forme compliquée (abcès tubo-ovarien, péritonite).

. Doute diagnostique (grossesse extra-utérine, appendicite).

. Hyperalgie.

. Vomissements / prise orale impossible.

. Echec du traitement ambulatoire à J3-J5.

. Contexte psychosocial défavorable.

. Grossesse.

– Traitement hospitalier (IV) :

. Ceftriaxone 2 g/jour IV + Métronidazole 1,5 g/jour IV,

. OU Clindamycine 600 mg × 3-4/jour IV + Gentamicine 5 mg/kg/jour IV.

d) Suivi et réévaluation :

– Réévaluation systématique à J3-J5 pour évaluer :

. Efficacité clinique (apyrexie, diminution des douleurs).

. Tolérance.

. Observance.

. Résultats microbiologiques.

– Information de la patiente :

. Risques : grossesse extra-utérine, douleurs pelviennes chroniques, infertilité tubaire.

. Si IST documentée : contrôle PCR à 3-6 mois.

. Dépistage et traitement du/des partenaire(s) sexuel(s).

e) Gestion du DIU :

– Le retrait systématique du DIU n’est plus recommandé.

– Retrait discuté en cas de :

. Forme compliquée.

. Échec du traitement à J3-J5.

. Souhait de la patiente.

– Possibilité de replacer un DIU environ 1 mois après guérison.

2) Endométrite iatrogène :

a) Contexte :

– Conséquence de manipulations médicales :

. Interruption volontaire de grossesse (IVG).

. Curetage utérin après fausse couche.

. Pose de dispositif intra-utérin (DIU).

. Hystéroscopie opératoire.

– L’IVG et le curetage comportent le plus de risques en raison de la persistance fréquente de débris tissulaires favorisant l’infection.

b) Prévention :

– Antibioprophylaxie systématique lors de l’IVG et du curetage.

– Stérilité rigoureuse du matériel utilisé (+++++).

– Dépistage et traitement des IST avant geste.

c) Présentation clinique :

– Fièvre (38-39°C) apparaissant dans les jours suivant l’intervention.

– Douleurs abdominales basses.

– Métrorragies prolongées ou abondantes.

d) Traitement :

Identique à l’endométrite aiguë post-IST (voir ci-dessus).

3) Endométrite du post-partum :

a) Epidémiologie :

– 2,3 % des décès maternels en France sont imputés aux infections puerpérales.

– 15 % des décès maternels dans le monde.

– Incidence selon le mode d’accouchement :

. Voie basse : < 3 %.

. Césarienne : 15 % (sans facteur de risque) à 90 % (population à haut risque).

. 80 % des endométrites post-partum surviennent après césarienne.

b) Facteurs de risque : Cf encadré plus bas.

c) Microbiologie :

Infection POLYMICROBIENNE (aérobies + anaérobies) provenant de la flore vaginale :

– Aérobies :

. Streptocoques (streptocoque A et B notamment).

. Staphylocoques.

. Entérobactéries (E. coli principalement).

. Entérocoques.

– Anaérobies :

. Bacteroides (Bacteroides fragilis).

. Prevotella.

. Peptostreptococcus.

– Autres :

. Mycoplasmes (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum).

. Mycoplasma genitalium (surtout dans les formes post-IST).

. Gardnerella vaginalis.

Ces germes sont, pour la plupart, des saprophytes habituels du vagin.

C’est à l’occasion d’une multiplication anormale de ces germes que l’infection se développe, favorisée par :

– Le traumatisme de l’accouchement.

– Les manœuvres obstétricales (apport de germes exogènes).

– Une antibiothérapie mal adaptée.

– Les corticoïdes (immunosuppression).

Le plus souvent, plusieurs de ces germes sont simultanément en cause, expliquant la nécessité d’une antibiothérapie à large spectre couvrant aérobies ET anaérobies.

d) Présentation clinique :

– Fièvre très élevée (38-39°C), apparaissant 24 à 48 heures après l’accouchement (à moins qu’une infection de l’œuf ne fût présente avant l’accouchement). Peut être absente dans les formes sévères (attention !).

– Douleurs abdominales basses, parfois violentes.

– Odeur fétide des lochies (signe évocateur).

– Tachycardie maternelle (signe d’alerte précoce).

e) Examen clinique :

– Toucher vaginal :

. Utérus gros, mou, douloureux à la mobilisation (signe diagnostic).

. Culs-de-sac souples et libres.

. Col ouvert.

. Lochies louches ou purulentes, nauséabondes, parfois simplement hémorragiques.

– Pas de signes d’infection urinaire ou de phlébite d’un membre inférieur.

– Examen des seins normal.

f) Diagnostic paraclinique :

– Biologie :

. Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

. CRP élevée.

. Hémocultures (recommandées).

– Prélèvements bactériologiques :

. Prélèvement bactériologique endocervical  sur milieux permettant l’isolement des germes aéro-anaérobies.

. Peu contributif au diagnostic initial (contamination vaginale fréquente).

. Utile en cas d’échec thérapeutique à 48-72 h.

– Imagerie (si doute sur vacuité utérine ou non-réponse au traitement) :

. Échographie pelvienne.

. TDM ou IRM abdomino-pelvienne avec injection si fièvre persistante ≥ 5 jours.

g) Traitement (selon recommandations CNGOF / SPILF 2019 actualisées) :

– Première intention (recommandations françaises 2024) :

. Amoxicilline-acide clavulanique 3 à 6 g/jour selon le poids.

. Voie intraveineuse OU per os.

. Durée : jusqu’à 48 h d’apyrexie et disparition des douleurs provoquées.

– Alternative (selon Manuel MSD 2024 et méta-analyse Cochrane – “Gold Standard”) :

. Clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures (ou 600 mg × 4/j).

. + Gentamicine 5 mg/kg IV en 1 fois/jour (préféré) OU 1,5 mg/kg toutes les 8 heures.

. Ajout d’Ampicilline 1 g IV toutes les 6 heures si suspicion d’infection à entérocoques ou absence d’amélioration à 48 heures.

– En cas d’allergie aux pénicillines (anaphylaxie) :

. Clindamycine 600 mg × 4/jour.

. + Gentamicine 5 mg/kg × 1/jour – Avis spécialisé en cas d’allaitement maternel.

– Alternative en cas de contre-indication aux aminosides :

. Lévofloxacine 500 mg × 1/jour.

. + Métronidazole 500 mg × 3/jour.

– Durée du traitement :

. Traitement IV poursuivi jusqu’à apyrexie pendant 48 heures.

. Pas de relais oral nécessaire après amélioration clinique.

– Traitements adjuvants :

. Anticoagulation systématique (HBPM à dose prophylactique).

. Utérotoniques (méthylergométrine : 15 à 20 gouttes × 3/jour) pour favoriser l’involution utérine.

h) Complications à rechercher en cas d’échec thérapeutique :

Si absence de tendance à la baisse du pic fébrile à 48-72 heures malgré traitement adapté :

– Abcès pelvien :

. Diagnostic : TDM ou IRM abdomino-pelvienne.

. Drainage percutané ou chirurgical si nécessaire.

– Thrombophlébite pelvienne septique (diagnostic d’exclusion) :

. Diagnostic clinique : température désarticulée, douleur latéro-utérine, cordon veineux palpable.

. Imagerie : échographie Doppler, TDM (caillots volumineux), IRM.

. Test thérapeutique : essai d’héparine anticoagulante.

. Réponse favorable = confirmation diagnostique.

– Péritonite pelvienne / Pelvipéritonite :

. Fièvre > 39°C.

. Douleurs pelviennes intenses avec état sub-occlusif.

. Défense sus-pubienne.

. Culs-de-sac vaginaux empâtés et douloureux (≠ endométrite simple).

i) Prévention :

Antibioprophylaxie systématique lors de :

. Césarienne (administration dans les 60 min précédant l’intervention : Céphalosporine de 1ère ou 2ème génération).

. Manœuvres endo-utérines.

. Déchirure périnéale 3è/4è degré.

– Asepsie rigoureuse lors de l’accouchement.

– Limitation des touchers vaginaux pendant le travail.

– Dépistage et traitement des infections génitales basses en fin de grossesse.

4) Endométrite chronique :

a) Définition :

Inflammation persistante et souvent pauci-symptomatique ou asymptomatique de l’endomètre, caractérisée par une infiltration plasmocytaire inhabituelle du stroma endométrial.

b) Epidémiologie :

Prévalence variable selon les populations :

– Population générale : 8 à 10 %.

– Échecs répétés d’implantation en FIV : 42 à 44 %.

– Fausses couches à répétition : 42 à 67 %.

c) Mécanismes physiopathologiques :

– Altération du microbiote utérin (l’utérus n’est pas stérile).

– Inflammation chronique locale sans infection aiguë.

– Altération de la réceptivité endométriale pendant la fenêtre d’implantation.

– Perturbation de la contractilité utérine.

– Modifications immunitaires locales.

d) Présentation clinique :

– Formes asymptomatiques (fréquentes) : découverte dans le cadre d’un bilan de :

. Stérilité inexpliquée.

. Fausses couches à répétition (≥ 3).

. Échecs répétés d’implantation en FIV (≥ 3 transferts ou ≥ 8 embryons transférés).

– Formes symptomatiques :

. Saignements utérins dysfonctionnels (métrorragies intermenstruelles).

. Douleurs pelviennes chroniques.

. Dyspareunie.

. Règles irrégulières, longues ou abondantes.

e) Diagnostic :

– Hystéroscopie diagnostique (en première phase du cycle) :

. Signes évocateurs : 

. Micropolypes < 1-2 mm.

. Aspect “en fraise” de la muqueuse.

. Hyperhémie focale ou diffuse.

. Œdème endométrial.

. Biopsie endométriale ciblée sur zones suspectes.

– Analyse anatomopathologique :

. Coloration standard (Hématoxyline-Éosine) :

. Recherche de plasmocytes (≥ 1 cellule plasmatique/10 champs à fort grossissement).

. Limites : subjectivité, expertise du pathologiste requise.

. Immunohistochimie (IHC) avec marqueur CD138 (méthode de référence) :

. Détection spécifique des plasmocytes (protéoglycane membranaire).

. Sensibilité : 94 %.

. Spécificité : 97 %.

. Seuil diagnostique : ≥ 1 cellule plasmatique/10 champs à fort grossissement.

. Double marquage CD138 / CD38 recommandé pour éviter les faux positifs.

– Autres examens complémentaires :

. Culture tissulaire intra-utérine (peut donner des faux positifs).

. Analyse du microbiome utérin (tests ALICE et EMMA) :

. Identification des bactéries responsables.

. Permet un traitement antibiotique ciblé.

. Utilité clinique en cours d’évaluation.

f) Traitement :

– Antibiothérapie de première intention :

. Doxycycline 100 mg × 2/jour pendant 14 à 21 jours,

. OU Lévofloxacine 500 mg/jour + Tinidazole 1 g/jour pendant 14 jours.

– Alternative (si persistance après première cure) :

. Lévofloxacine 200 mg × 2/jour,

. + Métronidazole 500 mg × 3/jour pendant 14 jours.

– Traitement adjuvant :

. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans certains cas.

. Anti-inflammatoires au moment du transfert d’embryon en parcours PMA.

– Contrôle post-thérapeutique :

. Efficacité du traitement : > 90 % de guérison.

. Débat sur la nécessité d’une hystéroscopie de contrôle :

. Recommandée selon l’importance de l’endométrite initiale.

. Parfois nécessaire une seconde cure d’antibiotiques.

. Approche individualisée selon le contexte clinique.

g) Impact sur la fertilité :

– Empêche ou compromet l’implantation embryonnaire.

– Augmente le risque de fausse couche précoce.

– Altère les résultats des techniques d’AMP (FIV, inséminations).

* Pronostic après traitement :

– Amélioration significative des taux de grossesse.

– Taux de grossesse comparables à une population sans endométrite après traitement réussi.

– Peut doubler les chances de succès en FIV.

i) Indications de dépistage :

– ≥ 3 fausses couches spontanées précoces.

– Echecs répétés d’implantation en FIV :

. ≥ 3 transferts d’embryons de bonne qualité,

. OU ≥ 8 embryons transférés.

– Stérilité inexpliquée.

– Persistance de douleurs pelviennes et/ou saignements anormaux.

– Avant ablation des trompes pour salpingite chronique (recherche de germe persistant dans l’utérus).

4. Diagnostic différentiel des douleurs pelviennes fébriles :

– Infection urinaire (pyélonéphrite, cystite aiguë).

– Appendicite aiguë.

– Grossesse extra-utérine (penser à doser les β-hCG !).

– Salpingite (infection des trompes).

– Abcès tubo-ovarien.

– Torsion d’annexe.

– Kyste ovarien compliqué (hémorragie, rupture).

Démarche diagnostique :

– Interrogatoire (retard de règles, DIU, IST, geste récent).

– Examen clinique complet.

– β-hCG systématique.

– NFS, CRP.

– ECBU.

– Échographie pelvienne .

5. Points clés à retenir :

Messages essentiels :

1. Une endométrite, même bien tolérée, peut évoluer vers une salpingite et/ou devenir une cause de stérilité → dépistage et traitement précoces indispensables.

2. Le diagnostic est avant tout CLINIQUE : douleur à la palpation utérine.

3. Prélèvements bactériologiques AVANT traitement par sécurité.

4. Endométrite aiguë post-IST :

– Traitement ambulatoire : Ceftriaxone 1 g IM dose unique + Doxycycline 200 mg/j + Métronidazole 1 g/j pendant 10-14 jours.

– Réévaluation systématique à J3-J5.

– Traitement du/des partenaire(s).

5. Endométrite post-partum :

– Première intention en France : Amoxicilline-acide clavulanique 3-6 g/jour.

– “Gold Standard” international : Clindamycine + Gentamicine.

– Pas de relais oral nécessaire.

– Rechercher complications si fièvre persistante à 48-72 h.

6. Endométrite chronique :

– Diagnostic par hystéroscopie + biopsie avec immunomarquage CD138.

– À rechercher systématiquement en cas de :

• Échecs répétés de FIV.

• Fausses couches à répétition.

• Stérilité inexpliquée.

– Traitement antibiotique pendant 14-21 jours.

– 90 % de guérison.

– Amélioration significative du pronostic reproductif après traitement.

7. Le retrait du DIU n’est plus systématique en cas d’endométrite → décision au cas par cas.

8. Prévention :

– Antibioprophylaxie systématique lors des césariennes, IVG, curetages.

– Techniques aseptiques rigoureuses.

– Dépistage et traitement des IST.

9. Une endométrite guérit généralement bien et sans séquelles sous antibiothérapie adaptée et prolongée (10 à 21 jours selon la forme).

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(*) Références :

• HAS/SPILF 2025 – Recommandations infections génitales hautes

• CNGOF/SPILF 2019 – RPC Infections génitales hautes

• Manuel MSD – Édition professionnelle 2024

• Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 – Antibiotic regimens for postpartum endometritis
• AntibioEst 2024 – Endométrite du post-partum