Dépistage des dysthyroïdies avant et pendant une grossesse

Les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes chez la femme, avec quelques particularités au cours de la grossesse.

Maintenir des niveaux appropriés de TSH avant et pendant la grossesse est essentiel pour la santé de la mère et du fœtus. Un suivi régulier et une prise en charge adaptée permettent de prévenir les complications et d’assurer une grossesse réussie.

Les recommandations 2017 de l’ATA (American Thyroid Association) pour le diagnostic et le traitement des maladies thyroïdiennes durant la grossesse et le post-partum comprennent 97 recommandations.

La recommandation N° 29 s’intéresse particulièrement aux hypothyroïdies subcliniques (ou frustes), cas relativement fréquents en consultation.

1. Physiologie thyroïdienne pendant la grossesse :

– Au cours de la grossesse, plusieurs modifications physiologiques affectent la fonction thyroïdienne :

. Les besoins en iode sont majorés (environ 150 μg/j en dehors de la grossesse) du fait d’une augmentation de sa clairance rénale et du transfert transplacentaire vers le fœtus.

. L’activité fonctionnelle de la thyroïde est accrue du fait de l’augmentation de la thyroxin binding globulin (TBG), de l’action thyroid stimulating hormone (TSH)-like de l’hormone hCG, et de la désiodase placentaire transformant la T4 maternelle en T3 reverse.

– Points clés à retenir :

. Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement neurologique fœtal.

. La thyroïde fœtale n’est fonctionnelle qu’au 2^ème trimestre.

. Le fœtus est donc entièrement dépendant de l’activité thyroïdienne maternelle au 1^er trimestre de la grossesse.

2. Importance de la surveillance des niveaux de TSH :

1) En préconception :

– Valeurs cibles de TSH selon le contexte :

– Consignes pour les femmes traitées par lévothyroxine désirant une grossesse :

. Réaliser un dosage de TSH avant la grossesse et adapter le traitement pour obtenir une TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/L.

. Informer la patiente de la nécessité d’augmenter les doses en cas de grossesse.

. Consulter dès le retard de règles pour réaliser un dosage de TSH.

. Pour certains auteurs : augmenter la dose de lévothyroxine de 30 % dès le diagnostic de grossesse.

2) Pendant la grossesse :

Une surveillance rigoureuse des niveaux de TSH à chaque trimestre permet de détecter et de traiter rapidement les anomalies thyroïdiennes.

Les femmes atteintes de troubles thyroïdiens préexistants ou avec des antécédents familiaux de maladies thyroïdiennes nécessitent une surveillance plus fréquente.

3. Dépistage des dysthyroïdies avant une grossesse :

Une dysfonction thyroïdienne (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, auto-immunité thyroïdienne) peut être responsable de complications maternelles et fœtales au cours de la grossesse.

Son dépistage précoce, notamment de l’hypothyroïdie, par un dosage simple de TSH, pourrait permettre d’éviter certaines complications.

1) Dépistage systématique :

Un dépistage systématique par dosage de la TSH n’est pas recommandé en préconceptionnel.

2) Dépistage ciblé :

Un dépistage ciblé (des hypothyroïdies) par dosage de la TSH est recommandé en cas de désir de grossesse chez les femmes présentant les facteurs de risque suivants :

• Age > 35 ans, IMC ≥ 40 kg/m².

• Antécédent personnel de dysthyroïdie.

• Antécédent familial de dysthyroïdie.

• Antécédents obstétricaux : accouchement prématuré, fausses couches, infertilité.

• Goitre.

• Anticorps antithyroïdiens positifs (essentiellement les anti-TPO).

• Symptômes évoquant une hypothyroïdie.

• Diabète de type 1 ou autre pathologie auto-immune.

• Exposition à des radiations (radiothérapie cervicale).

• Traitement actuel ou antérieur : antithyroïdiens, amiodarone, lithium.

• Chirurgie thyroïdienne antérieure (thyroïdectomie partielle ou totale).

• Zone géographique de carence en iode.

3) Anticorps anti-TPO :

– Un dosage systématique des anticorps anti-TPO n’est pas recommandé en préconceptionnel ou en début de grossesse.

– Cependant, une patiente ayant des anticorps anti-TPO antérieurement connus positifs présente un risque plus élevé de :

. Fausse couche.

. Accouchement prématuré.

. Hypothyroïdie.

. Thyroïdite du post-partum.

→ Elle doit réaliser un dosage de TSH en préconceptionnel puis aux 1^er et 2^ème trimestres de grossesse (couplé alors à la T4 libre).

4. Dépistage pendant la grossesse :

1) Controverse sur le dépistage :

Les auteurs des recommandations récentes ne se sont pas accordés sur la stratégie de dépistage :

– Certains recommandent un dosage de TSH chez toutes les femmes enceintes à la première visite ou à la 9^ème SA.

– D’autres recommandent un dépistage ciblé chez les femmes à risque uniquement (facteurs listés ci-dessus).

Note : Cette divergence reflète les débats entre sociétés savantes sur le rapport bénéfice-coût d’un dépistage universel versus ciblé.

2) Objectif du dépistage :

Le dépistage vise à identifier les hypothyroïdies cliniques et subcliniques.

Les hypothyroïdies subcliniques, souvent méconnues, peuvent avoir des conséquences significatives sur la santé maternelle et fœtale.

L’initiation du traitement à base de lévothyroxine est recommandée pour les femmes enceintes présentant des hypothyroïdies subcliniques afin de minimiser les risques pour la mère et le fœtus.

3) Méthodes de dépistage :

Le dépistage repose sur trois examens biologiques :

– Dosage de la TSH : premier indicateur de dysfonctionnement thyroïdien. Une élévation légère avec des niveaux normaux de T4 libre suggère une hypothyroïdie subclinique.

– Dosage de la T4 libre : permet de confirmer le diagnostic lorsque les niveaux de TSH sont anormaux.

– Anticorps anti-TPO : leur présence indique une thyroïdite auto-immune, souvent associée à une hypothyroïdie subclinique.

4) Valeurs de référence de la TSH pendant la grossesse :

Points importants :

– Au 1^er trimestre : la TSH doit être maintenue entre 0,1 et 2,5 mUI/L car la glande thyroïde s’adapte aux besoins accrus de l’embryon qui dépend entièrement des hormones maternelles.

– A partir du 2^ème trimestre : le fœtus commence à produire ses propres hormones thyroïdiennes, mais la mère continue de fournir une part significative des besoins.

– La surveillance continue est essentielle pour prévenir les complications maternelles et fœtales.

5) Recommandations thérapeutiques (ATA 2017) :

Lorsque la TSH > 2,5 mUI/L : il est recommandé de doser les anticorps anti-TPO.

La décision thérapeutique dépend ensuite du statut des anticorps et du niveau de TSH :

a) Anticorps anti-TPO négatifs :

b) Anticorps anti-TPO positifs :

6) Adaptation du traitement :

– En cas d’hypothyroïdie diagnostiquée avant la grossesse : le traitement par lévothyroxine doit être ajusté pour maintenir les niveaux de TSH dans les limites recommandées pour chaque trimestre.

– Une augmentation de la dose de lévothyroxine est souvent nécessaire dès la confirmation de la grossesse.

– Objectif thérapeutique : maintenir une TSH proche de 2,5 mUI/L.

– Fréquence du suivi sous traitement : TSH toutes les 4-6 semaines jusqu’à 22 SA, puis entre 30 et 34 SA, et au moins une fois en post-partum.

5. Dépistage en post-partum :

– Un dosage de TSH est recommandé chez les femmes à haut risque de thyroïdite du post-partum :

. Positivité des anticorps anti-TPO.

. Diabète de type 1.

. Antécédent de thyroïdite du post-partum.

. Maladie de Basedow en rémission.

. Hépatite virale chronique.

– Calendrier de surveillance :

. Entre 6 et 12 semaines après l’accouchement.

. A 6 mois du post-partum.