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Les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes chez la femme, avec quelques particularités au cours de la grossesse.

1. Physiologie thyroïdienne pendant la grossesse :

Au cours de la grossesse, les besoins en iode (environ 150 μg/j en dehors de la grossesse) sont majorés du fait d’une augmentation de sa clairance rénale et du transfert transplacentaire de l’iode inorganique vers le fœtus.

Par ailleurs, l’activité fonctionnelle de la glande thyroïde est accrue du fait d’une augmentation de la thyroxin binding globulin (TBG), de l’action thyroid stimulating hormone (TSH)-like de l’hormone gonadotrope chorionique (hCG), et de la désiodase de type III placentaire transformant la T4 d’origine maternelle en reverse T3.

Enfin, l’activité immunologique maternelle est partiellement supprimée, ce qui entraîne une diminution des anticorps antithyroïdiens (notamment anticorps anti-récepteurs de la TSH, ARTSH) avec un rebond en post-partum.

Les anticorps antithyroïdiens et les antithyroïdiens de synthèse franchissent la barrière placentaire, la T4 libre (T4L) aussi mais de façon moins importante.

Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au développement neurologique fœtal.

La thyroïde fœtale n’est fonctionnelle qu’au 2ème trimestre de grossesse.

Le fœtus est donc entièrement dépendant de l’activité thyroïdienne maternelle au 1er trimestre de la grossesse.

2. Dépistage de dysthyroïdies pendant la grossesse :

Une dysfonction thyroïdienne (hypothyroïdie, hyperthyroïdie, auto-immunité thyroïdienne) peut être responsable de complications maternelles et fœtales au cours de la grossesse.

Son dépistage précoce, notamment de l’hypothyroïdie, par un test simple qu’est le dosage de TSH, pourrait permettre d’éviter certaines complications et son intérêt, en prenant en compte le rapport bénéfice-coût, a été soumis à discussion aux cours des dernières recommandations américaines.

* Un dépistage systématique par dosage de la TSH n’est pas recommandé en préconceptionnel.

En revanche, un dépistage ciblé par un dosage de la TSH est recommandé en cas de désir de grossesse chez les femmes présentant :

– âge > 30 ans,

– pathologie auto-immune thyroïdienne, hypothyroïdie ou antécédent familial de pathologie auto-immune thyroïdienne,

– goitre,

– anticorps antithyroïdiens positifs, notamment anticorps anti-thyropéroxydase (ATPO),

– symptômes évoquant une hypothyroïdie,

– diabète de type 1 ou autre pathologie autoimmune,

– infertilité,

– antécédent de fausse couche ou accouchement prématuré,

– antécédent de radiothérapie cervicale ou cérébrale ou chirurgie thyroïdienne,

– traitement par lévothyroxine en cours,

– résidence dans une région de carence iodée.

Si une hypothyroïdie est diagnostiquée avant la grossesse : il est recommandé d’introduire un traitement par lévothyroxine afin d’obtenir une TSH < 2,5 mUI/L. Ce traitement sera arrêté en absence de grossesse ou dans le post-partum.

* Toute femme traitée par lévothyroxine désirant une grossesse doit avoir un dosage de la TSH avant la grossesse et le traitement doit être adapté pour obtenir une TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/L. Elle doit être informée de la nécessité d’augmenter les doses en cas de grossesse et de consulter un médecin dès le retard de règles afin de réaliser un dosage de TSH.

Pour certains auteurs, il est également recommandé d’augmenter la dose de lévothyroxine de 30 % au diagnostic de grossesse.

* Un dosage systématique des anticorps ATPO n’est pas recommandé en préconceptionnel ou en début de grossesse.

Une patiente ayant des anticorps ATPO antérieurement connus positifs présente un risque plus élevé de fausse couche, accouchement prématuré, hypothyroïdie et thyroïdite du post-partum. Elle doit réaliser un dosage de TSH en préconceptionnel puis aux 1er et 2ème trimestres de grossesse (couplé alors à la T4 libre). Une seule étude a montré une diminution du taux de fausses couches en cas de traitement par lévothyroxine. Ce traitement ne peut donc pas être recommandé en l’absence d’hypothyroïdie.

* Les auteurs des recommandations récentes ne se sont pas accordés sur la question du dosage de la TSH chez les femmes enceintes. Certains recommandent un dosage de TSH chez toutes les femmes enceintes à la première visite de grossesse ou à la 9ème semaine ; d’autres recommandent un dépistage ciblé chez les femmes à risque (facteurs cités ci-dessus).

* En cas de :

– TSH ≥ 2,5 mUI/L (3 mUI/L au 2ème trimestre) : un traitement par lévothyroxine doit être initié,

– 2,5 ≤ TSH ≤ 10 mUI/L : la lévothyroxine doit être débutée à la dose de 50 μg/j.

* Un dosage de TSH entre 6 et 12 semaines après l’accouchement puis à 6 mois est recommandé chez les femmes à haut risque de thyroïdite du post-partum (positivité des anticorps ATPO, femmes diabétiques de type 1, antécédent de thyroïdite du post-partum, maladie de Basedow en rémission, hépatite virale chronique).

Points clés

La pathologie thyroïdienne est très fréquente chez la femme enceinte et doit faire l’objet d’un dépistage pour l’instant ciblé.

L’équilibre thyroïdien maternel est fondamental pour le développement harmonieux de la grossesse et du fœtus.

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