Facilement accessible à l’examen clinique, le cancer du col de l’utérus est un cancer fréquent : c’est le second cancer de la femme après celui du sein.
Longtemps locorégional, l’envahissement des paramètres et des ganglions est péjoratif.
C’est dire la valeur des FCV de dépistage et l’importance du traitement préventif des dysplasies.
1. Epidémiologie :
1) Facteurs de risques +++ :
Les principaux facteurs de risque sont :
– L’infection par le papillomavirus humain (HPV), en particulier les types 16 et 18, facteur de risque principal.
Les HPV à « haut risque » sont présents dans 99 % des cancers du col de l’utérus et dans 95 % des cas de CIN3, avec une prédominance des génotypes 16 et 18 (responsables de 70 % des cancers).
Environ 80 % des femmes sont exposées au virus au cours de leur vie, mais seules 10 % développent une infection persistante pouvant évoluer vers des lésions précancéreuses.
La transmission sexuelle (rapports non protégés, multiplicité des partenaires) en fait un marqueur de risque majeur.
Une infection persistante est nécessaire pour une progression vers le cancer.
La seule présence du HPV présente un haut risque de développement du cancer du col de l’utérus, mais n’est pas suffisante. D’autres facteurs associés semblent augmenter le risque ; on parle alors de cofacteurs :
– Cofacteurs associés : plusieurs facteurs synergiques augmentent le risque de progression des lésions HPV :
. Précocité des rapports sexuels (avant 17 ans) et la multiplicité des partenaires (facteurs qui augmentent le risque d’exposition à de nombreuses souches de HPV).
. Grossesse précoce (avant 20 ans) et multiparité.
. Tabagisme actif : il multiplie par 2 à 3 le risque de carcinome épidermoïde via des mécanismes pro-inflammatoires et immunosuppresseurs.
. Immunodépression (VIH, traitements immunosuppresseurs) : présente un risque accru de persistance virale.
. Antécédents d’IST : les infections à Chlamydia trachomatis ou herpès simplex potentialisent l’oncogenèse HPV.
. Contraception orale prolongée (> 5 ans) : elle pourrait favoriser l’intégration de l’ADN viral dans l’épithélium cervical.
. Bas niveau socio-économique (facteur indirect), en effet ces femmes peuvent être plus exposées au virus HPV, en raison de :
. partenaire(s) sexuel(s) multiples (souvent lié à des conditions de vie précaires),
. accès limité aux moyens de protection (comme les préservatifs),
. accès limité aux services de dépistage (comme le FCV ou le test HPV), à la vaccination,
. début précoce de l’activité sexuelle (parfois associé à un contexte socio-économique difficile).
. Absence de dépistage régulier et de prévention (non-vaccination contre le HPV).
2) Age :
Ce cancer apparaît dans 65 % des cas entre 35 et 55 ans.
Cependant, l’âge moyen du diagnostic de Cancer In Situ (CIS) est de 35 ans, celui de cancer micro-invasif 45 ans et celui de cancer invasif 52 ans.
Les lésions dysplasiques sont relativement fréquentes chez les femmes de moins de 35 ans (0,6 à 2,8 %).
D’où l’importance du dépistage chez les femmes en activité génitale, surtout s’il existe des facteurs de risque.
3) Fréquence :
Elle est difficile à établir, variable d’un pays à l’autre, en rapport avec les conditions socio-économiques et le mode de vie.
Les 2 fréquences extrêmes sont observées en Colombie (180/100.000) et en Israël (12/100.000).
En France, ce cancer serait responsable d’environ 3.000 nouveaux cas par an chaque année et de 1.100 décès/an.
Grâce au dépistage systématique et au traitement précoce, la mortalité et la morbidité de ce cancer seraient en régression.
2. Physiopathologie :
La physiopathologie du cancer du col de l’utérus suit un processus bien défini :
1) Rôle du HPV :
Une infection persistante est nécessaire pour une progression vers le cancer…
La probabilité d’élimination spontanée des virus dépend de la durée de l’infection : plus longue est la persistance du virus dans les tissus du col de l’utérus, moindre est la probabilité d’une élimination spontanée.
Les infections à HPV détectées chez les femmes au delà de 30 ans persistent plus longtemps que celles des femmes plus jeunes et sont donc plus à risque.
Si l’infection à HPV oncogène persiste plus de 2 ans, le risque de lésion de haut grade est de l’ordre de 40 à 50 %.
Le virus HPV à haut risque peut alors modifier le matériel génétique de la cellule infectée et entraîner des mutations.
Dans ce cas, les cellules mutées peuvent évoluer vers une néoplasie cervicale intra-épithéliale ou CIN.
Initialement, il s’agit soit de lésions de type CIN1, de bas grade ou de CIN2 qui régressent spontanément dans 30 à 60 % des cas, soit des lésions de haut grade, CIN3.
2) Progression de la maladie :
La néoplasie cervicale intraépithéliale évolue selon trois grades selon le type d’anomalies cellulaires modifiant l’épithélium de la profondeur à la superficie.
On distingue ainsi les trois stades suivants, avant le stade du cancer proprement dit :
• les lésions de bas grade (CIN1) (Cervical Intra-epithelial Neoplasia) anciennement dénommée dysplasie légère.
Ces lésions sont parfois désignées par l’abréviation anglaise LSIL (Low grade Superficial Intra-epithelial Lesion) : ce terme regroupe les lésions autrefois dénommées : lésions à HPV/condylome et la dysplasie légère ou CIN1.
Les anomalies ne dépassent pas le 1/3 inférieur de l’épithélium.
Les lésions de bas grade représentent le premier stade de la lésion précancéreuse.
Elles sont caractérisées par des modifications de cellules du col appelées koïlocytoses (ces altérations de l’aspect des cellules sont liées à l’infection persistante par le virus HPV).
Evolution spontanée des lésions de bas grade :
Elles régressent dans la moitié des cas. Néanmoins, elles peuvent persister ou évoluer vers :
. une lésion de haut grade (30 % des cas) ou vers
. un cancer invasif (1 % des cas).
• les lésions de haut grade (CIN2 et CIN3 ou CIS (carcinome in situ)) anciennement dénommées : dysplasies modérées et sévères.
Elles sont parfois désignées par l’abréviation anglo-saxonne HSIL (High grade Superficial Intra-epithélial Lesion).
Ces lésions sont toujours strictement intra-épithéliales.
Elles sont qualifiées de haut grade car elles comprennent des dysplasies importantes : anomalies des noyaux cellulaires dans les deux tiers de l’épithélium (CIN2) ou les dysplasies sévères ou carcinome in situ (concernant toute la hauteur de l’épithélium).
Il faut souligner la latence considérable entre l’infection par le HPV et l’éventuelle apparition d’un cancer car selon les études épidémiologiques, le pic de fréquence de l’infection virale est à 20 ans et l’apparition du cancer du col est au-delà de 40 ans…
2) Localisation et développement :
Le cancer se développe principalement dans la zone de transformation du col, située autour de l’orifice externe, où se produit une métaplasie malpighienne entre la jonction muqueuse cylindrique d’origine et actuelle.
En conclusion : l’infection persistante par le papillomavirus humain (HPV) constitue la cause principale, provoquant des lésions précancéreuses qui peuvent évoluer en cancer si elles ne sont pas traitées.
