Il s’agit là de la dystocie du gros enfant ayant à passer à travers un bassin normal, s’opposant ainsi à la dystocie osseuse où un enfant de volume normal doit passer à travers un bassin rétréci.

L’excès de volume du fœtus peut être généralisé à tout le corps (enfant trop gros) ou localisé à une partie du corps (hydrocéphalie, reins polykystiques par ex.).

Mais il faut aussi faire une place aux bassins “limites” et notamment se méfier des multipares qui ont donné naissance à des enfants petits lors de précédentes grossesses et qui pourront ne pas être à même de laisser passer un enfant plus gros.

1. Dystocie du gros enfant : Cf chapitre spécial

2. Dystocie par malformations fœtales avec excès de volume localise :

Elles tirent leur gravité du risque de RU qu’elles font peser sur la mère et du médiocre Pc fœtal qu’elles impliquent, beaucoup d’entre elles étant d’ailleurs incompatibles avec la vie.

1) Malformations cranio-encéphaliques :

a) Hydrocéphalie :

C’est l’excès de LCR pouvant atteindre 2 à 4 litres.

Plus le liquide est abondant, plus le cerveau est tassé, et moins bon est le pronostic.

Le crâne devient énorme et tendu.

Elle pose un problème de DFP, rendant l’accouchement par VB à risque.

* Diagnostic : il est confirmé par :

– l’échographie : BIP supérieur à la normale, aspect anéchogène de la dilatation ventriculaire refoulant ± gravement le parenchyme cérébral.

– le contenu utérin.

* Accouchement : l’hydrocéphalie est une grande cause de D.F.P qui menace de RU si elle est négligée :

– Accouchement par le siège : risque de rétention de la tête dernière.

Quand l’hydrocéphalie est jugée létale Þ manœuvre de VAN-HUEVEL-TARNIER : une sonde de Doleris introduite dans le canal rachidien permet de vider le LCR jusqu’à permettre l’accouchement.

– Accouchement céphalique : si les hydrocéphalies mineures sont compatibles avec un accouchement eutocique, dans les formes moyennes et majeures la tête ne s’engage pas.

En cas d’hydrocéphalie létale ⇒ céphalocentèse : perforation du crâne au niveau de la fontanelle à l’aide d’un trocart pour réduire son volume (mais ne pas trop vider ! ).

* Risques fœto-maternels :

– Quand l’hydrocéphalie est majeure : l’enfant est condamné.

Quand elle est mineure, préférer une césarienne en accord avec le neurochirurgien.

– La mère risque la RU par D.F.P ou lors de la manœuvre de VHT.

b) Anencéphalie :

Plus rare, elle est aussi beaucoup plus rarement cause de dystocie. Elle se rencontre en cas de pré ou parfois de post-maturité (et alors il y a risque de dystocie des épaules).

Elle serait parfois liée à une anomalie génétique, se transmettant sur le mode récessif, et pouvant donc récidiver.

c) Iniencéphalie :

Elle se caractérise par l’ouverture large ou totale du canal rachidien en arrière (du sacrum à l’occiput).

Elle s’associe souvent à d’autres malformations, et semble pouvoir être expliqué par des atteintes virales (rubéole).

La rétroflexion du fœtus entraîne une dystocie d’engagement dans 1 cas /3, et impose en règle la césarienne.

d) Encéphalocèle ou méningo-encéphalocèle :

Elles entraînent rarement une dystocie imposant le drainage car cette espèce de tumeur qui est appendue à la fontanelle post est molle et s’aplatit lors de l’accouchement.

Le drainage devra être prudent car ni la mort ni les séquelles ne sont inéluctables.

2) Autres malformations :

a) Au niveau de la nuque et du cou :

On peut rencontrer des kystes branchiaux du cou, des goitres, s’accompagnant volontiers d’hydramnios.

b) Dystocies par obstacle thoracique (exceptionnelles) :

L’hydrothorax alors rencontré s’associe en règle à une ascite fœtale.

c) Dystocie due à des lésions abdominales :

Elle est plus fréquente. Le diagnostic en est bien souvent porté au cours de l’accouchement alors que la tête et les bras sont passés, mais que le tronc reste bloqué par l’énorme distension de l’abdomen fœtal.

– Il peut s’agir d’une ascite : elle est en général due à l’incompatibilité sanguine FM ou à une obstruction des voies urinaires et s’accompagne alors d’hypertrophie vésicale, de mégauretère, d’hydronéphrose. Si elle est découverte au cours du travail, l’accouchement sera rendu possible par la ponction de l’abdomen, mais la mort est certaine.

Quelquefois cette ascite accompagne des malformations multiples et parfois létales : atrésie de l’œsophage, du rectum, de l’anus, fistule œsotrachéale, polykystose rénale.

Le Dg différentiel se pose avec un anasarque ou des reins polykystiques surtout.

La ponction est plus facile si la présentation est pelvienne.

– Parmi les tumeurs solides, ce sont surtout les reins polykystiques congénitaux ++.

Les reins sont toujours énormes, occupés par de multiples cavités kystiques.

Si l’enfant est vivant, une césarienne s’impose d’extrême urgence permettant parfois de l’extraire vivant.

Même s’il est mort, la césarienne permettant l’excision par VH d’une volumineuse tumeur charnue, paraît moins dangereuse que l’éviscération par VB à cause du risque de RU.

Classiquement, des kystes hépatiques et pancréatiques sont associés.

d) Tumeurs sacro-coccygiennes :

Elles réalisent une dystocie du siège.

– L’enfant est assis à califourchon sur sa tumeur ; l’engagement de ce siège est donc impossible et il importe de repousser les fesses pour abaisser la seule tumeur sans chercher à utiliser les membres inférieurs comme tracteurs.

– Parfois cependant la présentation est céphalique et l’accouchement est arrêté après le passage de la tête et des épaules.

Il faut, si l’enfant est vivant, endormir la mère puis tenter une embryotomie sur la tumeur ; en cas d’échec, ici aussi la césarienne est le recours ultime permettant la ponction de la tumeur, quitte à continuer l’accouchement par VB.

Ces tumeurs sont en règle des méningomyélocèles parfaitement compatibles avec la vie au prix d’une intervention neurochirurgicale.

3) Monstres doubles :

Les monstres doubles sont exceptionnels et très souvent leur accouchement est paradoxalement facile (petitesse, prématurité, macération). L’éventualité de jumeaux thoracopages doit être soulevée si sur la radio du CU on voit 2 jumeaux dont les têtes sont très proches l’une de l’autre ; le corollaire en est le choix de la césarienne pour extraire les enfants vivants et séparables, ce qui évite les embryotomies hasardeuses et les risques de RU.

Le principal souci, ici encore plus qu’ailleurs, reste avant tout de ne pas être agressif vis-à-vis de la mère.

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