Il s’agit là de la dystocie du gros enfant ayant à passer à travers un bassin normal, s’opposant ainsi à la dystocie osseuse où un enfant de volume normal doit passer à travers un bassin rétréci.

L’excès de volume du fœtus peut être généralisé à tout le corps (enfant trop gros) ou localisé à une partie du corps (hydrocéphalie, reins polykystiques par ex.).

Mais il faut aussi faire une place aux bassins “limites” et notamment se méfier des multipares qui ont donné naissance à des enfants petits lors de précédentes grossesses et qui pourront ne pas être à même de laisser passer un enfant plus gros.

1. Dystocie du gros enfant :

Est considéré comme GE tout enfant qui pèse plus de 4 kg (7 %), et pour d’autres auteurs 4,500 kg (1 %). Sexe prédominant : masculin (70 %).

1) Etiologies :

– Causes physiologiques :

. le garçon est normalement plus lourd que la fille,

. lors des grossesses successives, le poids des enfants augmente régulièrement : la dystocie du très gros enfant est essentiellement une dystocie de la multipare.

. à côté de la parité, il y a l’âge de la mère : il est nettement plus élevé que dans la moyenne générale.

. la grande taille des parents, surtout du père a une influence certaine.

– Causes pathologiques :

. obésité +  : 1/3 environ des enfants de femmes obèses auront un poids > 4 kg.

L’excès alimentaire, en particulier azoté, serait redoutable.

. diabète et pré-diabète :

La naissance d’un GE Þ glycémie et hyperglycémie provoquée chez la mère.

Rem : un diabète, même parfaitement équilibré, peut être responsable d’une macrosomie.

. toxémie : celle-ci est classiquement responsable d’enfants hypotrophes, mais on sait que 15 à 30 % des malades qui ont mis au monde des GE ont vu leur grossesse compliquée d’HTA et d’œdèmes.

. autres causes : grossesse prolongée, syphilis (rôle incertain).

2) Caractéristiques du GE :

– son poids dépasse rarement 5 kg (0,2 %), sexe masculin prédominant,

– taille moyenne : 52 cm, mais 10 % des GE mesurent 55 cm et plus,

– bébés gras, avec pannicule adipeux très développé, cuisses boursouflées, épaules larges.

– tête / de volume (BIP moyen des enfants de plus de 4,5 kg mesure 99 mm contre 93 mm pour les poids de 3 à 3,5 kg),

– les diamètres du tronc, et particulièrement le bisacromial sont très augmentés : alors qu’il se situe normalement autour de 12 cm, il peut atteindre et dépasser 15 cm.

C’est la taille et l’irréductibilité de ce diamètre qui sont responsables de la CPC majeure de l’accouchement du GE : la dystocie des épaules (dans 50 % des cas).

– les annexes sont proportionnées : les 4/5è des placentas pèsent plus de 700 gr.

Certains sont irréguliers, infarcis, dysmatures, prævia ou trop tôt décollés.

Le cordon est gras, gélatineux.

Le LA est souvent en excès.

3) Diagnostic (DFP) :

a) Interrogatoire :

On s’enquerra avec soin des enfants précédents (1/4 de ces femmes ont en effet un ATCD de GE).

Ailleurs, on a la notion que l’accouchement d’un enfant de poids normal a été laborieux.

De même, telle femme au bassin “limite” qui avait accouché facilement d’un enfant de 2,900 kg ne pourra pas faire passer un bébé de 3,400 kg.

De plus, on pourra être orienté par les notions déjà vues sur la parité, l’âge de la mère, la taille des parents.

La notion d’une trop importante prise de poids est également un facteur évocateur.

b) Examen clinique :

– L’attention est attirée par l’excès du volume utérin.

Ainsi on peut rencontrer des chiffres de HU de 40 cm à 36 sem par ex.

On évoque aussitôt une gémellité (mais on ne perçoit à la palpation attentive que 2 pôles), un hydramnios (mais l’utérus n’est pas sous tension et l’on ne retrouve pas le signe du flot), une hydrocéphalie (mais la tête paraît avoir un volume normal).

– La palpation montre une présentation presque toujours céphalique. Ceci s’explique par la loi de l’accommodation, qui veut que le fœtus adapte au mieux sa forme et ses dimensions à celles de l’utérus puis du bassin.

Au TV : la tête reste haute et mobile, sans tendance à s’engager.

c) Examen Radiologique :

– Le CU a surtout l’avantage d’éliminer une gémellité sur laquelle la clinique avait laissé un doute.

– Surtout la radiopelvimétrie dans les bassins limites, sièges des dystocies relatives, rend de grands services.

C’est de la comparaison des résultats fournis par la radiopelvimétrie et par la mesure échographique du BIP, que l’on tirera les conclusions thérapeutiques de chaque cas.

4) Accouchement :

La dystocie est liée à l’excès de volume fœtal (> 4 kg) ayant à passer à travers un bassin normal ou limite.

a) En cas de gros enfant :

Indication de césarienne prophylactique en cas de :

– primipare âgée,

– grossesse prolongée,

– présentation de siège,

– utérus cicatriciel,

– diabète,

– ATCD d’accouchement dystocique, mort per-partum.

b) Epreuve du travail :

En salle de travail, pratiquer  : amnioscopie, RCF, surveillance horaire du partogramme.

Elle permet de juger au bout de 2 h le résultat de la CCP  :

– si la tête ne s’engage pas ou bien S.F Þ Césarienne,

–  ”    ”    ” s’engage, l’accouchement est souvent laborieux, plus prolongé :

– Accouchement de la tête :

. l’expulsion de la tête est souvent laborieuse,

. épisiotomie systématique,

. l’expression abdominale est utile, mais sans insister,

. le forceps est souvent indiqué, dont l’application est parfois difficile,

. cependant, on réussit à sortir la tête, qu’on mettra en oblique pour engager les épaules dans le è oblique opposé.

– Accouchement des épaules : temps capital, dont la dystocie est spécifique du GE.

Le défaut d’engagement des épaules tant redouté est lié à l’importance du bisacromial, qui reste bloqué au DS.

– la dystocie est légère : traction très en bas de la tête pour amener l’épaule antérieure sous la symphyse, puis traction vers le haut pour dégager les épaules.

Cette traction a des limites, sinon l’allongement excessif du cou conduit à une :

. fracture de la clavicule,

. élongation bulbaire,

. paralysie du plexus brachial.

– la dystocie est grave :

. Manœuvre de Jacquemier : on abaisse le bras post, puis on peut soit abaisser le bras antérieur, soit le transformer en bras post et on recommence la manœuvre.

. Manœuvre de Couderc : dégage le bras antérieur d’abord, au prix d’une fracture de l’humérus, puis le bras post.

c) Révision utérine + prévention de l’hémorragie de la délivrance : systématiques.

d) Réanimation du nouveau-né, glycémie, calcémie.

5) Risque fœto-maternel :

a) Fœtal :

La morbidité et mortalité périnatales dans l’accouchement du GE sont /.

Elles peuvent avoir une origine :

– traumatique (forceps, manœuvre) : hémorragie cérébro-méningée, paralysie du plexus brachial, fracture de l’humérus, de la clavicule.

– métabolique : hypoG, hypoCa.

b) Maternel :

– une D.F.P méconnue peut se manifester au cours du travail par un S de lutte qui peut aboutir à une RU.

– les CPC de l’accouchement du GE sont d’ordre :

. traumatique : déchirures vaginales et/ou périnéales.

. hémorragie de la délivrance par inertie utérine,

– risque d’endométrite du post-partum.

2. Dystocie par malformations fœtales avec excès de volume localise :

Elles tirent leur gravité du risque de RU qu’elles font peser sur la mère et du médiocre Pc fœtal qu’elles impliquent, beaucoup d’entre elles étant d’ailleurs incompatibles avec la vie.

1) Malformations cranio-encéphaliques :

a) Hydrocéphalie :

C’est l’excès de LCR pouvant atteindre 2 à 4 litres.

Plus le liquide est abondant, plus le cerveau est tassé, et moins bon est le Pc.

Le crâne devient énorme et tendu.

Elle pose un problème de DFP, rendant l’accouchement par VB à risque.

* Diagnostic : il est confirmé par :

– l’échographie : BIP supérieur à la normale, aspect anéchogène de la dilatation ventriculaire refoulant ± gravement le parenchyme cérébral.

– le contenu utérin.

* Accouchement : l’hydrocéphalie est une grande cause de D.F.P qui menace de RU si elle est négligée :

– Accouch. par le siège : risque de rétention de la tête dernière.

Quand l’hydrocéphalie est jugée létale Þ manœuvre de VAN-HUEVEL-TARNIER : une sonde de Doleris introduite dans le canal rachidien permet de vider le LCR jusqu’à permettre l’accouchement.

– Accouch. céphalique : si les hydrocéphalies mineures sont compatibles avec un accouchement eutocique, dans les formes moyennes et majeures la tête ne s’engage pas.

En cas d’hydrocéph. létale Þ céphalocentèse : perforation du crâne au niveau de la fontanelle à l’aide d’un trocart pour réduire son volume (mais ne pas trop vider ! ).

* Risques fœto-maternels :

– Quand l’hydrocéphalie est majeure : l’enfant est condamné.

Quand elle est mineure, préférer une césarienne en accord avec le neurochirurgien.

– La mère risque la RU par D.F.P ou lors de la manœuvre de VHT.

b) Anencéphalie :

Plus rare, elle est aussi beaucoup plus rarement cause de dystocie. Elle se rencontre en cas de pré ou parfois de post-maturité (et alors il y a risque de dystocie des épaules).

Elle serait parfois liée à une anomalie génétique, se transmettant sur le mode récessif, et pouvant donc récidiver.

c) Iniencéphalie :

Elle se caractérise par l’ouverture large ou totale du canal rachidien en arrière (du sacrum à l’occiput).

Elle s’associe souvent à d’autres malformations, et semble pouvoir être expliqué par des atteintes virales (rubéole).

La rétroflexion du fœtus entraîne une dystocie d’engagement dans 1 cas /3, et impose en règle la césarienne.

d) Encéphalocéle ou méningo-encéphalocéle :

Elles entraînent rarement une dystocie imposant le drainage car cette espèce de tumeur qui est appendue à la fontanelle post est molle et s’aplatit lors de l’accouchement.

Le drainage devra être prudent car ni la mort ni les séquelles ne sont inéluctables.

2) Autres malformations :

a) Au niveau de la nuque et du cou :

On peut rencontrer des kystes branchiaux du cou, des goitres, s’accompagnant volontiers d’hydramnios.

b) Dystocies par obstacle thoracique (exceptionnelles) :

L’hydrothorax alors rencontré s’associe en règle à une ascite fœtale.

c) Dystocie due à des lésions abdominales :

Ell est plus fréquente. Le Dg en est bien souvent porté au cours de l’accouchement alors que la tête et les bras sont passés, mais que le tronc reste bloqué par l’énorme distension de l’abdomen fœtal.

– Il peut s’agir d’une ascite : elle est en général due à l’incompatibilité sanguine FM ou à une obstruction des voies urinaires et s’accompagne alors d’hypertrophie vésicale, de mégauretère, d’hydronéphrose. Si elle est découverte au cours du travail, l’accouchement sera rendu possible par la ponction de l’abdomen, mais la mort est certaine.

Quelquefois cette ascite accompagne des malformations multiples et parfois létales : atrésie de l’œsophage, du rectum, de l’anus, fistule oesotrachéale, polykystose rénale.

Le Dg différentiel se pose avec un anasarque ou des reins polykystiques surtout.

La ponction est plus facile si la présentation est pelvienne.

– Parmi les tumeurs solides, ce sont surtout les reins polykystiques congénitaux ++.

Les reins sont toujours énormes, occupés par de multiples cavités kystiques.

Si l’enfant est vivant, une césarienne s’impose d’extrême urgence permettant parfois de l’extraire vivant.

Même s’il est mort, la césarienne permettant l’excision par VH d’une volumineuse tumeur charnue, paraît moins dangereuse que l’éviscération par VB à cause du risque de RU.

Classiquement, des kystes hépatiques et pancréatiques sont associés.

d) Tumeurs sacro-coccygiennes :

Elles réalisent une dystocie du siège.

– L’enfant est assis à califourchon sur sa tumeur ; l’engagement de ce siège est donc impossible et il importe de repousser les fesses pour abaisser la seule tumeur sans chercher à utiliser les membres inférieurs comme tracteurs.

– Parfois cependant la présentation est céphalique et l’accouchement est arrêté après le passage de la tête et des épaules.

Il faut, si l’enfant est vivant, endormir la mère puis tenter une embryotomie sur la tumeur ; en cas d’échec, ici aussi la césarienne est le recours ultime permettant la ponction de la tumeur, quitte à continuer l’accouchement par VB.

Ces tumeurs sont en règle des méningomyélocèles parfaitement compatibles avec la vie au prix d’une intervention neurochirurgicale.

3) Monstres doubles :

Les monstres doubles sont exceptionnels et très souvent leur accouchement est paradoxalement facile (petitesse, prématurité, macération). L’éventualité de jumeaux thoracopages doit être soulevée si sur la radio du CU on voit 2 jumeaux dont les têtes sont très proches l’une de l’autre ; le corollaire en est le choix de la césarienne pour extraire les enfants vivants et séparables, ce qui évite les embryotomies hasardeuses et les risques de RU.

Le principal souci, ici encore plus qu’ailleurs, reste avant tout de ne pas être agressif vis-à-vis de la mère.

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