Cycle menstruel normal

Le cycle menstruel normal est un enchaînement d’événements orchestré par l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, qui implique l’hypothalamus, l’hypophyse, les ovaires et l’utérus.

Il aboutit chaque mois à la maturation d’un ovocyte, à l’ovulation et à la préparation de l’endomètre à une éventuelle implantation.

Ce chapitre est la page de référence des phases du cycle et des repères cliniques.

Les mécanismes détaillés (folliculogenèse, stéroïdogenèse, régulation) sont résumés ici et développés dans leurs chapitres de physiologie dédiés.

1. Définition et repères du cycle normal :

– Le cycle menstruel commence le premier jour des règles et se termine la veille des règles suivantes.

– Durée moyenne : 28 jours. Un cycle est considéré comme normal lorsqu’il dure de 24 à 38 jours (recommandations FIGO 2018). Un repère classique plus étroit, de 24 à 35 jours, est encore souvent cité.

– Régularité : l’écart entre le cycle le plus court et le plus long reste d’environ 7 à 9 jours au plus.

– Durée des règles : en moyenne 3 à 7 jours, jusqu’à environ 8 jours. Le volume perdu est inférieur à environ 80 mL (repère classique) ; la perception de la patiente compte aussi.

– Le cycle comprend deux cycles synchronisés : le cycle ovarien (phases folliculaire, ovulatoire, lutéale) et le cycle utérin (phases menstruelle, proliférative, sécrétoire).

Cycle théorique de 28 jours. La phase folliculaire est variable, la phase lutéale plus constante (12 à 14 jours en moyenne).

2. Phases du cycle menstruel :

1) Phase folliculaire (ou préovulatoire) :

– Durée variable : elle commence le premier jour des règles et se termine au début du pic de LH.

– En fin de phase lutéale précédente, la chute de la progestérone, de l’estradiol et de l’inhibine A fait remonter la FSH. Cette remontée recrute une cohorte de follicules antraux.

– Vers J5-J7, un follicule est sélectionné : le plus sensible à la FSH. Il sécrète de l’estradiol et de l’inhibine B, qui freinent la FSH. Les autres follicules de la cohorte entrent en atrésie.

– L’estradiol augmente progressivement et atteint son maximum juste avant le début du pic de LH.

– Effets : prolifération de l’endomètre, glaire cervicale de plus en plus abondante et filante, température basale basse.

2) Phase ovulatoire :

– Le rétrocontrôle de l’estradiol devient positif lorsque ses taux sont élevés et soutenus (de l’ordre de 200 pg/mL ou plus pendant environ 48 heures). Il déclenche le pic de LH.

– Durée : environ 36 à 48 heures, du début du pic de LH jusqu’à l’ovulation et à la formation du corps jaune.

– L’ovulation survient environ 34 à 36 heures après le début du pic de LH, et environ 10 à 12 heures après son sommet. Un test urinaire de LH positif détecte le début du pic : l’ovulation suit en général dans les 24 à 36 heures.

– Après le début du pic de LH, l’estradiol chute (lutéinisation des cellules de la granulosa), la progestérone commence à monter, et un petit pic de FSH accompagne celui de la LH.

– L’ovulation survient en moyenne 14 jours avant les règles suivantes.

– Parfois, une douleur pelvienne unilatérale passagère accompagne l’ovulation (« Mittelschmerz », « douleur du milieu » en allemand).

3) Phase lutéale (ou postovulatoire) :

– Durée moyenne : 12 à 14 jours, plus constante que la phase folliculaire.

– Le corps jaune sécrète de la progestérone, de l’estradiol et de l’inhibine A. La progestérone est maximale environ 6 à 8 jours après l’ovulation (milieu de phase lutéale, vers J21 d’un cycle de 28 jours).

– Effets : endomètre sécrétoire, glaire épaisse et peu perméable, élévation de la température d’environ 0,3 à 0,5 °C.

– Sans fécondation : le corps jaune régresse environ 10 à 14 jours après l’ovulation. La chute hormonale provoque les règles, et la FSH remonte.

– En cas de fécondation : l’hCG, sécrétée par le blastocyste dès l’implantation, maintient le corps jaune jusqu’au relais par le placenta, au cours du premier trimestre.

3. Modifications des organes cibles :

1) Endomètre :

– Phase menstruelle : la chute hormonale entraîne une vasoconstriction des artères spiralées, une ischémie, la libération de prostaglandines, puis la desquamation. Le saignement dure 3 à 7 jours, jusqu’à environ 8 jours. L’endomètre mesure alors quelques millimètres à l’échographie.

– Phase proliférative (estradiol) : l’endomètre s’épaissit, les glandes s’allongent. Avant l’ovulation, il prend un aspect trilaminaire à l’échographie, et son épaisseur est de l’ordre de 8 à 12 mm.

– Phase sécrétoire (progestérone) : les glandes deviennent tortueuses et sécrètent, l’endomètre devient échogène. La fenêtre d’implantation se situe vers J20-J24 d’un cycle de 28 jours (environ 6 à 10 jours après l’ovulation).

– Les valeurs échographiques sont des ordres de grandeur.

2) Col utérin et glaire cervicale :

– Phase préovulatoire : sous l’effet de l’estradiol, la glaire devient abondante, claire et très filante. Elle cristallise en feuille de fougère, l’orifice externe du col s’entrouvre et le col devient congestif.

– Phase lutéale : la glaire devient épaisse, opaque et peu perméable aux spermatozoïdes, le col se referme.

– Voir le chapitre « Glaire cervicale ».

3) Ovaires :

a) Folliculogenèse :

– Elle dure plusieurs mois : le recrutement initial d’un follicule primordial précède de plusieurs mois l’ovulation.

– Follicule primordial (environ 50 µm) : ovocyte entouré d’une couche de cellules aplaties. L’activation est régulée par des facteurs locaux (dont GDF-9, BMP-15 et l’AMH).

– Follicule primaire (environ 100 à 150 µm) : les cellules de la granulosa deviennent cubiques, la zone pellucide apparaît.

– Follicule secondaire (préantral, environ 200 µm à 1 mm) : plusieurs couches de granulosa, la thèque se différencie.

– Jusqu’au stade préantral, la croissance est en grande partie indépendante des gonadotrophines.

– Follicule tertiaire (antral, 2 à 10 mm) : une cavité (antrum) se forme, et la croissance dépend désormais de la FSH. C’est ce stade qui est recruté de façon cyclique.

– Follicule dominant, puis follicule de De Graaf (préovulatoire, environ 18 à 24 mm) : la granulosa exprime des récepteurs de la LH.

– Les cellules de la thèque, sous l’effet de la LH, produisent des androgènes. Les cellules de la granulosa, sous l’effet de la FSH, les transforment en estrogènes grâce à l’aromatase (théorie des deux cellules, deux gonadotrophines).

Voir les chapitres « Follicules ovariens » et « Physiologie ovarienne ».

b) Ovulation :

– Depuis la vie fœtale, l’ovocyte est bloqué en prophase de première division méiotique. Le pic de LH la fait reprendre : le premier globule polaire est expulsé, et l’ovocyte devient un ovocyte II, bloqué en métaphase II.

– Il est libéré avec les cellules du cumulus oophorus, que l’on appelait autrefois « ovule ».

Nb : la deuxième division méiotique n’a lieu que si l’ovocyte est fécondé.

c) Corps jaune :

– Il se forme à partir du follicule rompu (lutéinisation de la granulosa et de la thèque), et sécrète progestérone, estradiol et inhibine A pendant environ 14 jours.

– Voir le chapitre « Corps jaune ».

4. Stéroïdogenèse ovarienne :

– Le cholestérol, précurseur de toutes les hormones stéroïdes, provient surtout des LDL circulantes, et peut aussi être synthétisé à partir de l’acétate.

– Deux voies : la voie Δ5 (prégnénolone, 17-OH prégnénolone, DHEA), qui domine dans la thèque humaine ; et la voie Δ4 (progestérone, 17-OH progestérone, androstènedione).

– La LH stimule la thèque (androgènes) et le corps jaune (progestérone). La FSH stimule la granulosa et l’aromatase.

– Production : estradiol jusqu’à environ 800 µg/jour en préovulatoire, environ 250 µg/jour en phase lutéale ; progestérone faible en phase folliculaire, 10 à 40 mg/jour en phase lutéale.

– Androgènes : produits par la thèque et le stroma ovarien, avec une contribution surrénalienne.

– Un excès d’androgènes se traduit par un hirsutisme et de l’acné, comme dans le SOPK. Une virilisation (voix, hypertrophie clitoridienne) fait évoquer une tumeur sécrétante ou une hyperplasie congénitale des surrénales (voir « Hyperandrogénie »).

5. Régulation hormonale :

– La GnRH est sécrétée de façon pulsatile : environ toutes les 60 à 90 minutes en phase folliculaire, toutes les 180 minutes ou plus en phase lutéale sous l’effet de la progestérone.

– L’estradiol exerce un rétrocontrôle négatif, sauf en préovulatoire, où il devient positif. La progestérone exerce un rétrocontrôle négatif.

– L’inhibine B (granulosa, phase folliculaire) et l’inhibine A (corps jaune, phase lutéale) freinent la FSH.

– L’AMH, produite par les petits follicules, reflète la réserve ovarienne.

– Voir les chapitres « Axe HHO », « GnRH » et « Gonadotrophines (FSH et LH) ».

6. Repères hormonaux par phase :

Ordres de grandeur, variables selon les laboratoires, les trousses de dosage et les femmes : se référer aux valeurs de référence du laboratoire. Conversions : estradiol pg/mL × 3,67 = pmol/L ; progestérone ng/mL × 3,18 = nmol/L.

7. Repères cliniques et paracliniques :

– Température basale : élévation d’environ 0,3 à 0,5 °C après l’ovulation. C’est une méthode d’appoint, peu fiable pour dater l’ovulation (voir le chapitre « Courbes de température »).

– Test urinaire de LH : il détecte le début du pic, l’ovulation survient dans les 24 à 36 heures environ.

– Échographie : le follicule croît d’environ 1 à 3 mm par jour, et le follicule préovulatoire mesure environ 18 à 24 mm.

– Progestérone en milieu de phase lutéale : une valeur supérieure à environ 3 ng/mL (10 nmol/L) atteste l’ovulation.

8. Situations particulières :

– Adolescence : cycles longs et irréguliers pendant les 2 à 3 premières années après les premières règles (jusqu’à environ 45 jours).

– Périménopause : cycles d’abord raccourcis, puis allongés et irréguliers.

– Post-partum et allaitement : aménorrhée lactationnelle.

– Contraception hormonale : elle freine l’ovulation, le saignement de privation n’est pas un cycle spontané.

– Stress, perte de poids, exercice intense : ils peuvent perturber l’axe hypothalamique et allonger ou interrompre les cycles.

– Quand consulter : cycles inférieurs à 24 jours ou supérieurs à 38 jours de façon répétée, règles de plus de 8 jours, règles très abondantes, aménorrhée de plus de 3 mois, saignements entre les règles.