1. Fréquence :
Elle est relativement faible en raison de la faible incidence du cancer du sein avant l’âge de 40 ans.
2. Pronostic :
Plus sévère à stade égal que chez les patientes enceintes, surtout à cause du retard de diagnostic et de traitement.
Survie à 5 ans :
Anciennes séries : 20 % (grossesse ou post-partum)
Séries récentes : 82 % pour N- (non différent des non-enceintes), 47 % pour N+ (vs 59 % chez non-enceintes)
3. Conséquences des traitements :
1) Chimiothérapie :
Risque de toxicité fœtale (anomalies hématologiques, aplasie médullaire).
– 1er trimestre : contre-indiquée (risque élevé d’avortement et de malformations).
– 2ème et 3ème trimestres : pas de malformations, mais risques de prématurité et hypotrophie.
Décision à prendre avec la patiente/couple, selon le stade de la maladie et les risques/bénéfices
2) Hormonothérapie :
Risques mal connus, pas d’études spécifiques.
3) Radiothérapie :
La dose délivrée au fœtus dépend de la dose au sein et de la distance entre le champ d’irradiation et le fœtus.
Avec 45 Gy, le fœtus reçoit 18 Gy pour une distance de 5 cm et 0,3 si la distance est de 20 cm.
Les risques dépendent surtout de l’âge de la grossesse :
– en début de grossesse, jusqu’au 10ème jour : risque d’avortement même à faibles doses,
– jusqu’au 41ème jour : risque de malformation à partir de 1 à 2 Gy reçues,
– au-delà : anomalies fonctionnelles et RCIU possibles.
Le risque de cancers radio-induits et de mutations transmissibles est mal documenté.
4. Conduite à tenir :
1) Principes généraux :
Les méthodes de traitement ne changent pas, mais leur chronologie doit être adaptée à la grossesse.
Le fœtus n’est pas systématiquement sacrifié ; adaptation possible du traitement.
Chirurgie majeure possible même en début de grossesse si pas de traitement complémentaire toxique à prévoir (radiothérapie et/ou chimiothérapie).
Interruption de grossesse recommandée si traitement optimal expose le fœtus à des risques majeurs.
2) Traitement locorégional :
Ne pas retarder la chirurgie (qui est sans risque pour le fœtus).
Choix entre mastectomie et traitement conservateur selon les critères habituels.
Si la radiothérapie devrait être trop différée, préférer la mastectomie et reporter la radiothérapie après l’accouchement.
3) Traitement adjuvant :
– S’il n’y a pas d’envahissement ganglionnaire et si les facteurs de pronostic sont favorables (tumeur de moins de 3 cm, de grade I ou II de SBR et récepteurs positifs) : aucun traitement médical adjuvant ne sera proposé.
– S’il existe un envahissement ganglionnaire (N+) ou si N- avec deux ou trois facteurs défavorables : le traitement adjuvant ne différera pas de celui qui est proposé aux patientes non enceintes ; sur le plan obstétrical :
. avant 16 SA : ITG préférable,
. 16 – 24SA : ITG possible dans les cas défavorables,
. Après 32 SA : déclenchement de l’accouchement dès viabilité fœtale.
Nb : entre 24-32 SA (situation la plus délicate) : évaluation individuelle, choix de chimiothérapie la moins toxique.
4) Décision thérapeutique :
Adaptée à chaque situation, après information claire du couple sur les enjeux et les risques.
Points clés
Cancer du sein pendant la grossesse : rare.
Pronostic plus sévère surtout si diagnostic tardif.
Traitement adapté à la grossesse, mais sans compromis sur l’efficacité.
Risques spécifiques pour le fœtus selon le type de traitement et le terme de la grossesse.
Décision adaptée à chaque situation et prise avec le couple, en tenant compte des risques/bénéfices pour la mère et l’enfant.
