La stérilisation se définit comme “la suppression délibérée et réfléchie de la fécondité sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou endocrines” (R. Palmer).
Elle s’oppose ainsi à la castration qui est l’ablation des gonades et à la contraception qui est temporaire.
La technique choisie devra être un heureux compromis entre une fiabilité maximale (éliminant tout risque de grossesse) et une mutilation tubaire minimale permettant une réversibilité éventuelle.
Elle devra aussi être d’exécution simple et facile, peu invasive et de la plus grande innocuité possible.
Son statut médicolégal doit être rappelé : pas de cadre légal, une tolérance de fait.
Il ne faut pas abuser de cette tolérance, et rester dans un cadre strict librement consenti :
– indication médicale ou impossibilité d’application de la contraception,
– risque de regret faible (femme de plus de 35 ans, mère de famille, couple stable),
– couple informé des conséquences, même rares, de l’opération,
– décision mûrement réfléchie.
Ces deux derniers éléments doivent faire l’objet d’un document écrit et signé par le couple.
Au final, la décision est à prendre par le couple à la lumière des explications du praticien qui précisera le geste chirurgical et aussi les conséquences en principe définitives.
1. Indications :
1) Purement médicales :
Elles regroupent l’ensemble des affections physiques ou psychiques contre-indiquant la grossesse, celles-ci pouvant mettre en jeu la vie ou la santé de la femme.
a) Affections médicales proprement dites :
– les cardiopathies sévères qui sont aggravées ou décompensées par une grossesse,
– les pneumopathies avancées,
– les affections vasculo-rénales et l’HTA sévère,
– les maladies métaboliques et endocriniennes, dont le diabète grave mal équilibré, la maladie de Cushing et la maladie de Basedow,
– les affections neuropsychiques sévères,
– les cancers en particulier gynécologiques, mammaires et les tumeurs cérébrales,
– certaines affections ophtalmologiques (rétiniennes), ORL (otospongiose) et hématologiques.
Pour tous ces cas, l’indication de stérilisation est presque “imposée” à la femme et ne doit être prise qu’après l’avis éclairé du spécialiste (seul habilité à juger du pronostic de la maladie en cause et à établir les répercussions qu’entraînerait une grossesse).
b) Interventions gynécologiques et obstétricales :
– Les césariennes itératives et les myomectomies soit multiples, soit avec ouverture de la cavité, responsables de fragilité utérine avec risque de rupture lors d’une prochaine grossesse,
– les cures de prolapsus par VH ou VB lorsqu’une nouvelle grossesse peut être responsable de dommages irrémédiables des tissus pelviens de soutien ou de lésions des organes de voisinage.
c) Maladies génétiques affectant le couple :
Elles constituent une entité à part dans la mesure où le risque intéresse non pas la mère mais l’enfant à naître, qui peut être atteint de tares héréditaires majeures.
2) Indications médico-sociales :
Elles concernent les femmes grandes multipares, dont les conditions socio-économiques sont mauvaises, pour lesquelles toute nouvelle grossesse est une “catastrophe” dans leur vie familiale et constitue aussi un risque pour leur santé.
3) Indications non médicales, de convenance :
Les cas les plus favorables concernent les femmes de plus de 35 ans, ayant au-moins 3 enfants de sexe différents, et dont le couple est stable.
Le rôle du médecin est primordial pour discuter l’indication, expliquer au couple en quoi consiste le geste opératoire et pour insister sur son irréversibilité de principe.
L’entretien avec un psychologue est d’un grand intérêt pour dépister des troubles psychologiques latents ou des problèmes de couple qui risquent d’aboutir à un échec de la stérilisation.
Un délai de réflexion est de toute façon nécessaire.
* Risques de la stérilisation :
– la survenue d’une grossesse intra ou extra-utérine constitue un échec (il est conseillé de faire l’intervention en tout début de cycle ou sous contraception).
– les incidents et accidents sont rares et dépendent de la méthode utilisée.
La mortalité liée à la stérilisation serait de 4/100.000 femmes (dans une grande série US).
2. Techniques :
Le meilleur point d’interruption est l’isthme.
La voie d’abord est variable : abdominale, vaginale ou cœlioscopique. Cette dernière domine l’indication, dans la mesure où la voie abdominale est excessive (sauf si la laparotomie est pratiquée pour une autre raison, et sauf dans le post-partum) et la voie vaginale relativement malaisée pour une stérilisation isthmique correcte.
Nb : L’hystéroscopie n’a pas apporté de solution simple et efficace.
1) Laparotomie :
Les méthodes par laparotomie sont de moins en moins utilisées, hormis pour les ligatures faites après césariennes itératives ou au décours d’une intervention gynécologique par voie abdominale avec conservation utérine.
Le degré et l’emplacement de l’incision sont donc fonction des circonstances :
– laparotomie classique (médiane ou Pfannenstiel) si une autre intervention est pratiquée dans le même temps,
– minilaparotomie transversale sus-pubienne avec simple écartement des droits (ici la position gynécologique permet à un aide d’orienter l’utérus grâce à une pince de Pozzi fixée sur le col et une bougie introduite dans la cavité utérine et de présenter à l’opérateur successivement les 2 cornes),
– minilaparotomie médiane sous-ombilicale en postpartum immédiat (1 ou 2 jours après l’accouchement).
Une fois la trompe abordée, la stérilisation par laparotomie peut être rapidement et avec sûreté pratiquée à l’aide des instruments utilisés pour la cœlioscopie (clip, coagulation ou anneau), ou par une méthode traditionnelle.
De très nombreuses variantes de ces méthodes chirurgicales classiques ont été décrites, avec ou sans section (ligature simple ou ligature suivie de section), avec ou sans résection d’un segment isthmique, avec ou sans enfouissement péritonéal ou même utérin.
Quelques exemples :
a) Ligatures tubaires :
Après écrasement (procédé de Madlener) : la partie isthmique étant saisie par une pince, le pied de l’anse ainsi individualisé est écrasé et lié à l’aide d’un fil non résorbable.
Les échecs, évalués entre 1 et 3 %, sont attribués à une fistulisation au pied de l’anse des 2 portions tubaires maintenues en contact.
b) Ligatures-sections :
La trompe est sectionnée au niveau de l’isthme entre 2 ligatures :
– Procédé de Rouchy : elle applique les 2 segments tubaires en canon de fusil.
– ” ” d’Irving : enfouissement du segment proximal dans un tunnel creusé dans la face post du muscle utérin, près de la corne utérine.
Elles sont trop complexes ; risques hémorragiques.
c) Ligatures-résections isthmiques :
– Procédé de Pomeroy +++ : résection de l’anse tubaire ligaturée (avec du fil résorbable). Taux d’échec faible (0,5 %).
– Procédé de Labhard : résection sous séreuse (fil non résorbable). Méthode complexe ; risques hémorragiques.
2) Cœlioscopie : Cf chapitre spécial
3) Voie vaginale (colpotomie) : Cf chapitre spécial
4) Hystéroscopie :
– Possibilité d’électrocoaguler l’orifice utérin de la trompe et sa portion interstitielle.
Cependant, la difficulté de bien contrôler la profondeur et l’intensité de l’électrocoagulation fait redouter l’insuffisance avec risque d’échec, ou l’excès avec risque d’escarres, d’hémorragie ou de lésions d’organes de voisinage au contact de la corne intéressée.
– Grâce à l’hystéroscopie, on peut injecter du silastic pour obstruer les ostiums tubaires.
Les avantages semblent nombreux (elle peut être faite en ambulatoire ; réversibilité bonne).
Mais le recul n’est pas assez important.
3. Conclusion :
La stérilisation tubaire, geste simple, relativement anodin, associée à une autre intervention ou pratiquée à titre isolé déborde largement le simple cadre de la technique chirurgicale.
Cette intervention est de moins en moins pratiquée par les méthodes classiques ; à l’heure actuelle, elle se pratique sous cœlioscopie, par mini-laparotomie ou voie vaginale.
Les indications, déjà difficiles dans la prévention d’accidents gravidiques chez les patientes, peuvent poser de véritables problèmes au médecin consulté par les femmes qui demandent une stérilisation pour convenance personnelle.
La plupart des pays n’ont pas de dispositions légales permettant d’accepter, ou de refuser une stérilisation ; la seule décision revient en fait au médecin, d’où l’importance de l’accord écrit de l’intéressée.
Ce frein est non seulement d’ordre juridique, mais également émane de la plupart des religions…
