Bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT)

C’est le traitement chirurgical de 1^ère intention de l’IUE féminine depuis la fin des années 1990. Plus de 3 millions de poses dans le monde.

1. Définition et principe :

– Bandelette sous-urétrale (BSU) : hamac synthétique posé sans tension sous l’urètre moyen, pour traiter l’incontinence urinaire d’effort (IUE).

– Mécanisme : le principe est la mise en place d’une bandelette de polypropylène macroporeux monofilament sous l’urètre moyen, créant un « néo-hamac » qui soutient l’urètre lors de l’effort (théorie intégrale de Petros et Ulmsten).

– Matériau : polypropylène monofilament macroporeux (type I d’Amid). Les bandelettes tressées ou microporeuses ont été abandonnées (infection, érosion).

– Statut réglementaire : contrairement aux prothèses vaginales de renfort pour prolapsus, les BSU restent autorisées et recommandées, dans le cadre d’une information renforcée et d’une traçabilité.

2. Historique :

– TVT (Ulmsten, 1996) : voie rétropubienne.

– TOT (Delorme, 2001) : voie trans-obturatrice « outside-in ».

– TVT-O (de Leval, 2003) : voie trans-obturatrice « inside-out ».

– Mini-bandelettes (incision unique) : apparues dans les années 2000. Le TVT-Secur a été retiré du marché (2012).

3. Indications et contre-indications :

1) Indications :

– IUE confirmée, gênante, après échec ou insuffisance du traitement conservateur.

– Hypermobilité cervico-urétrale (TVT ou TOT).

– ISI (de préférence TVT).

– IUE masquée à l’occasion d’une chirurgie du prolapsus par voie vaginale (essai OPUS).

– Incontinence mixte : à discuter, en traitant la composante dominante.

2) Contre-indications ou précautions :

– Infection urinaire active, tumeur vésicale ou diverticule urétral non explorés.

– Fistule, trouble de vidange non exploré.

– Grossesse en cours ou projet de grossesse (relatif).

– Hyperactivité vésicale prédominante non traitée (relatif).

– Atrophie sévère non traitée, antécédent de radiothérapie pelvienne (risque d’érosion).

– Anticoagulation non gérée.

– Refus de prothèse.

4. Bilan préopératoire :

– Clinique : test de toux, mobilité urétrale, POP-Q, trophicité vaginale.

– Examens : ECBU, résidu post-mictionnel, calendrier mictionnel, questionnaire (ICIQ-UI SF).

– Bilan urodynamique : non systématique dans l’IUE pure non compliquée (essai ValUE). Il est indiqué en cas de symptômes mixtes, de trouble de vidange, d’échec ou de reprise, de prolapsus important ou de contexte neurologique.

– Cystoscopie : en cas d’hématurie, de douleur vésicale ou avant une reprise.

– Préparation : œstrogènes locaux en cas d’atrophie, arrêt du tabac, antibioprophylaxie et thromboprophylaxie selon le terrain.

– Information : orale et écrite (bénéfices, risques propres, alternatives, nature du matériel), consentement, remise de la carte d’implant.

5. Choix de la voie :

Repères comparatifs :

– TOMUS : résultats objectifs proches à 1 an (environ 81 % contre 78 %), perforation vésicale environ 5 % contre moins de 1 %, symptômes neurologiques plus fréquents par voie trans-obturatrice.

– Cochrane : efficacité comparable à moyen terme, avec un léger avantage possible de la voie rétropubienne à plus long terme.

– ISI : TVT plus efficace que TVT-O (Schierlitz).

6. Technique de la bandelette rétropubienne (TVT) :

1) Installation :

– Position gynécologique, sonde vésicale vidée.

– Anesthésie locale avec sédation (permet un test de toux fiable), rachianesthésie ou générale.

– Antibioprophylaxie.

2) Temps opératoires :

– Infiltration (hydrodissection) sous-urétrale, para-urétrale et sus-pubienne.

– Incision vaginale médiane sous-urétrale d’environ 1,5 cm, au niveau de l’urètre moyen, avec dissection para-urétrale limitée.

– Deux incisions sus-pubiennes d’environ 0,5 cm, à 2 cm de la ligne médiane.

– Passage des trocarts : dévier l’urètre avec le guide, rester au contact de la face postérieure du pubis, ressortir aux incisions sus-pubiennes.

– Cystoscopie systématique à vessie remplie, pour exclure une perforation. En cas de perforation, retirer le trocart et le repasser.

– Réglage de la tension : vessie remplie, test de toux, ajuster jusqu’à une fuite minime puis relâcher. Laisser un instrument (ciseaux) entre la bandelette et l’urètre avant de retirer les gaines.

– Section de l’excédent, fermeture vaginale, fermeture cutanée.

Variante « top-down » (SPARC) : passage du trocart de la région sus-pubienne vers le vagin.

7. Technique de la bandelette trans-obturatrice :

1) Temps opératoires :

– Infiltration, incision vaginale médiane sous-urétrale d’environ 1,5 cm.

– Dissection para-urétrale vers la branche ischio-pubienne, jusqu’à la membrane obturatrice.

– Incisions cutanées dans les plis génito-cruraux, au niveau du capuchon clitoridien.

– Passage de la bandelette :

. Outside-in (TOT) : aiguille de l’extérieur vers le vagin, à travers le foramen obturé, guidée par le doigt.

. Inside-out (TVT-O) : de l’incision vaginale vers la peau.

– Réglage sans tension : bandelette à plat sous l’urètre, un instrument passant entre elle et l’urètre. Pas de test de toux obligatoire.

– Cystoscopie selon la pratique, surtout en cas de doute.

– Section de l’excédent, fermeture.

2) Pièges communs :

– Bandelette trop proximale (col vésical) : obstruction.

– Bandelette trop distale ou trop superficielle : exposition, douleurs.

– Excès de tension : rétention, dysurie, urgenturie.

8. Résultats :

– Guérison subjective : environ 80 à 90 % à 1-5 ans.

– TVT : recul supérieur à 17 ans, environ 90 % de guérison objective (Nilsson).

– TOT : environ 80 à 90 % à 1-5 ans, avec des résultats plus variables en cas d’ISI.

– Incontinence mixte : environ la moitié des patientes voient l’urgenturie s’améliorer.

– Facteurs d’échec : ISI, antécédent de chirurgie d’incontinence, tension insuffisante, urgenturie dominante.

9. Complications :

10. Conduite à tenir devant une complication :

– Plaie vésicale : retirer le trocart, le repasser, sonde 24 à 48 h ; reprise seulement si doute.

– Hématome : surveillance, drainage ou reprise si volumineux.

– Rétention persistante : auto-sondages au début, puis détension (mobilisation ou section de la bandelette) au-delà de quelques semaines, selon les équipes.

– Urgenturie de novo : rééducation, anticholinergiques ou bêta-3 mimétique, après avoir écarté une obstruction.

– Exposition vaginale : œstrogènes locaux 4 à 6 semaines, puis résection de la zone exposée par voie vaginale si besoin.

– Érosion urétrale ou vésicale : exérèse endoscopique ou chirurgicale, parfois reconstruction.

– Douleur chronique : kinésithérapie, infiltration, ablation partielle ou totale en dernier recours.

– Échec : bilan complet (urodynamique, cystoscopie, mesure de la tension, recherche d’une ISI) avant toute réintervention.

11. Suites opératoires :

– Séjour : ambulatoire ou 24 h.

– Sonde : retirée à la fin du geste ou à J1, miction contrôlée avec résidu avant la sortie.

– Antalgiques : paracétamol, AINS, palier 2 si besoin.

– Activité : pas de port de charges ni de sport intense pendant 4 à 6 semaines.

– Rapports : reprise à partir de 4 à 6 semaines.

– Consultation : à 6 semaines, puis suivi annuel.

– Signes d’alerte : rétention, hématurie, fièvre, douleur importante, saignement vaginal.

12. Cas particuliers :

– ISI : TVT, bandelette autologue, bulking ou sphincter artificiel selon le contexte.

– IUE et prolapsus : geste anti-incontinence concomitant ou différé selon le bilan.

– Récidive après BSU : nouvelle BSU par une voie différente, Burch ou bandelette autologue, après bilan complet.

– Femme âgée : la BSU reste possible, à évaluer selon l’état général.

– Antécédent de radiothérapie pelvienne : risque d’érosion majoré, préférer la bandelette autologue.

– Désir de grossesse : différer la chirurgie.

– Contexte neurologique : avis spécialisé.

13. Information et traçabilité :

– Information orale et écrite, délai de réflexion, consentement signé.

– Carte d’implant remise à la patiente, avec référence du produit.

– Traçabilité du matériel dans le dossier, déclaration de matériovigilance en cas d’événement indésirable.

– Les opérateurs doivent être formés et la technique maîtrisée.

14. Compte-rendu opératoire type :

BANDELETTE SOUS-URÉTRALE (TVT / TOT) :

. Date, opérateur, aides, anesthésie, indication, antibioprophylaxie : [à préciser].

. Installation en position gynécologique, sonde vésicale vidée.

. Infiltration : [produit, volume].

. Incision vaginale médiane sous-urétrale, dissection para-urétrale.

. Voie : [rétropubienne / trans-obturatrice, outside-in / inside-out], produit utilisé : [marque, référence, lot].

. Passage des trocarts : [description, difficultés éventuelles].

. Cystoscopie : [réalisée / non réalisée], vessie intacte [oui / non].

. Réglage : [test de toux à vessie remplie / sans tension], instrument passant sous la bandelette.

. Section de l’excédent, fermeture vaginale par [fil], fermeture cutanée par [fil ou colle].

. Gestes associés : [aucun / prolapsus / autre].

. Pertes sanguines : [estimation]. Compte des compresses : [exact].

. Sonde : [retirée / laissée], suites et consignes : [à préciser].