Il s’agit de faire une exérèse large comportant toujours une marge de sécurité de glande jugée saine à la palpation en périphérie de la tumeur, associée parfois à une exérèse cutanée.

Cette exérèse complémentaire est aisée lorsque la tumeur est bien limitée. Elle est plus difficile lorsque les limites tumorales sont moins nettes. De ce fait, il est important de demander un examen histologique extemporané de la tumeur et de la “couronne de sécurité” de façon à s’assurer que l’exérèse passe en zone saine.

Cette tumorectomie large permet le plus souvent une exérèse carcinologiquement satisfaisante ainsi qu’un résultat esthétique de bonne qualité.

Pour des raisons carcinologiques et esthétiques, elle n’est logique qu’en cas de tumeur de volume modéré située dans un sein assez volumineux. En effet, une tumorectomie importante dans un sein de petite taille peut être insuffisante du point de vue carcinolo­gique, ou laisser un préjudice esthétique plus important qu’une exérèse mammaire complète suivie de reconstruction immédiate ou secondaire.

1. Incisions :

L’objectif principal de la chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du sein est d’obtenir un taux de guérison voisin de celui de la chirurgie mutilante, en assurant à la malade un confort psychologique grâce à la conservation de son sein. Le résultat esthétique de ce type de traitement a donc beaucoup d’importance et l’aspect des cicatrices va conditionner pour une grande partie la qualité de ce résultat.

II faut donc apporter grand soin au dessin des incisions qui doivent en même temps être suffisamment longues et suffisamment directes pour permettre une exérèse carcinologique irréprochable. Elles doivent être dessinées en fonction des critères habituels de la chirurgie plastique mammaire pour être facilement dissimulées et éviter les rétractions disgracieuses. Les tracés recommandés en fonction des différentes positions de la tumeur sont représentés sur la figure 1.

Fig. 1 : Traitement conservateur ; différentes incisions en fonction de la localisation tumorale : arcifomes dans la moitié supérieure et radiées dans la moitié inférieure.

Incision de curage en principe séparée.

L’incision sera brisée en son milieu en cas d’incision unique pour la tumorectomie et le curage.

– Incision arciforme, courbe dans le sens des fibres conjonctives, en regard de la lésion tumorale. Elle permet l’ablation de celle-ci et ne laisse le plus souvent qu’une minime cica­trice.

Il faut éviter le plus possible la zone du décolleté (en pointillé).

– Incision radiée, centrée sur la tumeur, oblique, dirigée vers le mamelon, elle permet une exérèse facile de la lésion. On lui reproche de laisser parfois une cicatrice inesthétique.

Les incisions péri-aréolaires et sous-mammaires ne sont pas représentées sur le dessin.

– L’incision péri-aréolaire faite à la jonction de l’aréole et de la peau, ou légèrement en dedans ne permet pas un très bon jour sur l’ensemble de la glande. 

Elle est utilisable essentiellement pour le traitement des tumeurs rétro-aréolaires bénignes et pour les prélèvements galactophoriques ; elle ne permet pas une bonne exérèse glandulaire. Et lorsqu’on fait une exérèse large par cette voie, on obtient généralement un résultat esthétique désastreux.

– L’incision sous-mammaire, esthétique, a l’avantage de donner un jour très large sur la face profonde de la glande ; elle permet une exploration manuelle peropératoire de toute la glande, mais ne pou­vant être envisagée que dans le cas de tumeur des quadrants inférieurs.

Nb : Certains recommandent une exérèse cutanée systématique (en quartier d’orange) en regard de la tumeur. Les études histologiques des pièces de résection nous ont montré qu’en dehors des cas où une adhérence cutanée est perceptible cliniquement et des cas ou la tumeur paraît très superficielle à la mammographie, cette exérèse cutanée n’est pas nécessaire.

* En pratique, après incision de la peau, la tumorectomie large est réalisée de la façon suivante : la tumeur est repérée au bout du doigt et le parenchyme est incisé franchement au bistouri à distance des limites palpables de la tumeur. Cette tranche de section franche jusqu’au plan du pectoral a deux avantages :

– elle permet de donner au pathologiste une pièce facilement repérable à l’aide de fils sur les différentes faces, ce qui facilite la localisation des reprises en cas d’exérèse incomplète,

– elle permet d’obtenir une tranche de section glandulaire bien nette et facilite le rapprochement des berges de la perte de substance.

Il est souhaitable de faire un décollement postérieur de la glande afin de mieux explorer son plan profond au niveau duquel on peut retrouver parfois un petit foyer carcinomateux ignoré cliniquement et radiologiquement. Ce décollement a également pour intérêt de faciliter la reconstruction glandulaire et de combler la perte de substance grâce à un glissement de la glande sur le plan du pectoral.

2. Reconstruction glandulaire :

Certains auteurs contestent l’intérêt de combler la perte de substance laissée par la tumorectomie. Ils affirment que le vide est rapidement comblé par les sérosités et le sang, et que le résultat esthétique est constamment parfait même pour les grosses tumorectomies. Ce comblement postopératoire est trompeur ; il disparaît progressivement en quelques mois et lorsqu’on revoit les malades à distance, on constate souvent une perte de substance entraînant une fossette cutanée au moins ou, au pire, une altération sévère de la forme du sein. Ce défaut peut être évité par un capitonnage de la glande grâce à quelques points de fil résorbable passés en profondeur pour éviter les plissements inesthétiques de la peau.

3. Suture cutanée :

Elle doit être la plus fine possible et réalisée à points séparés de Nylon 4/0 ou mieux par un surjet intradermique de fil résorbable.

4. Drainage : 

Un drain aspiratif doit être laissé en place deux à trois jours (Fig. 2) ; il peut être remplacé par une lame lorsqu’on craint d’accentuer une fossette cutanée par l’aspiration.

5. Curage axillaire : Cf chapitre spécial

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