Ectropion du col

Excessivement fréquent puisqu’il est rencontré chez près de 35 % de la population féminine, l’ectropion du col utérin, s’il peut parfois poser au praticien des difficultés diagnostiques, pose essentiellement la question de son évolution à long terme, ainsi que celle des modalités et surtout des indications de son traitement.

L’ectropion est très fréquent chez la femme en période d’activité génitale et surtout chez les utilisatrices de pilule.

Il est plus rare avant la puberté et après la ménopause.

Il ne doit pas être considéré comme une entité pathologique et ne requiert aucun traitement, en l’absence d’infection.

1. Définition :

L’ectropion du col utérin est défini comme étant la présence, sur une surface d’au-moins 1 cm de diamètre, d’épithélium glandulaire cylindrique sur l’exocol.

Il s’agit donc de l’éversion de la muqueuse endocervicale à l’orifice externe du col (qui peut dans certains cas déborder largement en prenant un aspect polypoïde par suite de l’œdème du stroma).

Nb : l’ectropion du col est aussi appelé ectopie cervicale ou parfois même « érosion cervicale » dans le langage courant, bien que ce terme soit moins précis.

2. Symptomatologie :

La symptomatologie clinique fonctionnelle ne présente aucune spécificité.

– Le plus souvent asymptomatique, l’ectropion sera découvert lors d’un examen gynécologique systématique.

– Parfois, il est de grande taille, il peut provoquer des leucorrhées excessives, mais ne présentant aucune particularité, des saignements intermenstruels ou bien des saignements post-coïtaux.

– Par contre la surinfection de l’ectropion (cervicite) peut entraîner des leucorrhées louches, voire purulentes, parfois douloureuses et/ou accompagnées de métrorragies provoquées.

L’infection de l’ectropion est favorisée par la grande richesse de germes présents dans le vagin et l’acidité du pH vaginal.

Sur le plan clinique, l’ectropion saigne au contact et entraîne des sécrétions sales et malodorantes.

3. Diagnostic :

• L’ectropion est visible à l’œil nu lors d’un examen au spéculum. 

Il se traduit par la présence sur l’exocol d’une zone rouge péri-orificielle de taille variable et à contours plus ou moins nets.

Dans certains cas, l’ectropion peut s’étendre jusqu’aux culs de sac vaginaux.

• La colposcopie pratiquée en cas de doute diagnostique permet d’observer les papilles de l’épithélium cylindrique et d’affirmer le diagnostic.

En effet, l’examen à l’acide acétique et au Lugol montre la position extériorisée de la ligne de jonction séparant les deux épithéliums, située à plus de 5 mm de l’orifice externe :

– Après application d’acide acétique : l’ectropion prend un aspect translucide : les papilles cylindriques, éléments caractéristiques de l’ectropion se présentent typiquement « en grains de raisins » ou en « doigts de gants » (papilles de l’endocol qui sont tassées les unes contre les autres).

L’épithélium normal de l’exocol reste rose. La zone de jonction est nette et circulaire.

– Après Lugol : l’ectropion est totalement iodo-négatif, puisque l’épithélium cylindrique ne contient pas de glycogène, alors que l’épithélium malpighien de l’exocol apparaît iodo-positif.

Mais l’ectropion peut parfois présenter à la colposcopie des aspects moins typiques, comme l’ectropion en faille et l’ectropion polypoïde, qui orienteront alors vers des formes cliniques bien précises.

4. Formes cliniques :

– L’ectropion congénital et/ou de la puberté : il présente en colposcopie un aspect typique en faille. Son évolution, souvent sans guérison spontanée, est marquée par des surinfections fréquentes et par la survenue possible de réparation atypique.

– Les ectropions de la grossesse : fréquents chez la multipare, sont provoqués par les phénomènes mécaniques et les modifications hormonales de la grossesse. On en distingue deux types :

. les ectropions néoformés au cours de la grossesse : à limites nettes, apparaissant lors du premier trimestre, de surface peu étendue, n’évoluant et ne s’aggravant en général plus ensuite,

. les modifications, lors de la grossesse, d’ectropion préexistant : la gestation entraîne toujours une augmentation de surface de ces ectropions qui, le plus souvent se présentent sous deux aspects, parfois imbriqués, que sont l’aspect polypoïde et l’aspect en faille.

Ces ectropions de la grossesse ne nécessitent aucun traitement, leur régression spontanée s’effectuant progressivement dans les 3 mois qui suivent l’accouchement.

– Les ectropions d’origine traumatique : prennent souvent un aspect polypoïde en colposcopie et présentent fréquemment des surinfections au cours de leur évolution.

– Ectropions et estroprogestatifs : si les ectropions provoqués sont exceptionnels, les EP normo ou fortement dosés en estrogènes augmentent la taille des ectropions préexistants et entraînent en périphérie de ceux-ci, l’apparition d’une importante macération caractéristique, source de sécrétions plus abondantes et d’infections plus fréquentes.

Ces ectropions ne nécessitent aucun traitement et régressent spontanément à l’arrêt du contraceptif.

– Ectropion après la ménopause : toujours pathologique, il doit impérativement faire rechercher une sécrétion estrogénique anormale.

5. Evolution :

L’ectropion a le plus souvent tendance à disparaître avec le temps.

Spontanément, par un phénomène de réparation physiologique appelée « métaplasie malpighienne  » (pouvant durer 5 à 15 ans), il se produit une néoformation d’épithélium pavimenteux normal, qui progressivement remplace l’épithélium glandulaire : c’est la ré-épithélialisation pavimenteuse de l’ectropion.

On admet que cette réparation physiologique ou « transformation typique » peut s’effectuer selon deux mécanismes :

– réépidermisation par glissement de l’épithélium pavimenteux qui va recouvrir l’épithélium glandulaire,

– réépidermisation par métaplasie à partir des cellules de réserve de l’épithélium glandulaire.

Si dans la très grande majorité des cas ce phénomène aboutit à la reconstruction d’un épithélium pavimenteux strictement normal, il peut, pour certains, s’accompagner dans quelques rares cas d’une dystrophie à partir de laquelle peut survenir une dysplasie cervicale, posant alors le problème de la relation entre l’ectropion et le cancer du col.

6. Traitement :

Tous les ectropions ne doivent pas bénéficier d’une thérapeutique; il ne faut pas traiter les ectropions :

– de la grossesse,

– majorés par les EP,

– asymptomatiques et/ou de petite taille,

– surinfectés qui, dans un premier temps, doivent bénéficier d’un traitement désinfectant local.

Par contre, il est tout à fait légitime de traiter les ectropions « invalidants », très étendus, responsables de leucorrhées importantes et gênantes, et récidivant après traitement de l’infection.

Le traitement de première intention consiste à arrêter tout médicament contenant des œstrogènes, le plus souvent la pilule contraceptive orale combinée. Cette méthode est efficace dans la majorité des cas.

Le traitement proprement dit est adapté en fonction des troubles occasionnés par l’ectropion :

. infection (cervicite) : traitement local par ovules d’antibiotiques et par voie orale en cas de persistance des symptômes,

. leucorrhées abondantes ou métrorragies post-coïtales :

. électrocoagulation (cautérisation électrique) de l’ectropion, 

. cryocoagulation ou cryothérapie (cautérisation par le froid) : elle détruit les tissus anormaux en les congelant avec des substances très froides comme l’azote liquide ou le dioxyde de carbone,

. cautérisation chimique (procédure médicale qui consiste à appliquer un agent chimique caustique, tel que le nitrate d’argent, l’acide chromique ou l’acide trichloroacétique),

. vaporisation au laser.

Ces traitements sont envisagés en dernier recours et après une vérification soigneuse par FCV ou par test HPV et par colposcopie de l’absence d’autres lésions du col utérin (dysplasie ou cancer).

Il faut prévoir de suivre régulièrement en colposcopie tous les cols traités, la possibilité de survenue d’une dysplasie, voire d’un cancer étant possible même sur un col antérieurement coagulé.

* Complications du traitement :

Comme toute intervention chirurgicale, le traitement de l’ectropion comporte certains risques ; ces risques sont rares :

. sténose du col utérin : pouvant provoquer une stérilité d’origine cervicale (altération de la qualité de la glaire) ou empêcher la dilatation du col utérin lors d’un accouchement,

. saignement,

. surinfection.