Epilepsie et grossesse

1. Épidémiologie :

L’épilepsie est la pathologie neurologique chronique la plus fréquente chez la femme en âge de procréer, touchant environ 0,5 à 1 % de la population générale.

On estime qu’il existe en France entre 15.000 et 20.000 grossesses annuelles chez des femmes épileptiques.

Le risque maternel et fœtal est significativement augmenté par rapport à la population générale.

La grande majorité des femmes épileptiques mènent une grossesse à terme sans complication majeure si la prise en charge est adaptée.

2. Physiopathologie :

1) Impact de la grossesse sur l’épilepsie :

La grossesse modifie profondément la pharmacocinétique des antiépileptiques, ce qui explique la nécessité d’adapter les doses.

Plusieurs mécanismes invoqués :

– Augmentation du volume de distribution (hémodilution, expansion volémique + 40–50 %).

– Accélération du métabolisme hépatique : induction du CYP3A4 par les œstrogènes et la progestérone.

– Augmentation de la clairance rénale (DFG + 40–65 % au 2^ème trimestre).

– Diminution de l’albumine sérique : augmentation de la fraction libre des médicaments).

Conséquence pratique : les taux plasmatiques des antiépileptiques chutent au cours de la grossesse, particulièrement pour la lamotrigine (–40 à 70 %) et le lévétiracétam (–40 à 60 %).

Des dosages plasmatiques mensuels sont indispensables à partir du 2^ème trimestre.

2) Impact de l’épilepsie sur la grossesse :

a) Risques maternels :

– SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy = mort subite inattendue dans l’épilepsie) avec risque maximal en cas de crises généralisées tonico-cloniques non contrôlées.

– Traumatismes lors des crises : chutes, brûlures, noyade (baignoire).

– Complications obstétricales directement liées aux crises : décollement placentaire, MIU.

b) Risques fœtaux liés aux crises :

– Hypoxie fœtale lors des CGTC (crise tonico-clonique généralisée) : ralentissement documenté de la FCF.

– Acidose fœtale possible.

– RCIU en cas de crises fréquentes répétées.

Principe central à retenir : les risques fœtaux des crises non contrôlées (notamment les CGTC) sont globalement supérieurs aux risques tératogènes de la plupart des antiépileptiques récents. On ne doit jamais inciter une patiente à arrêter son traitement.

3) Évolution de la fréquence des crises :

D’après les grandes séries (registres EURAP, Kerala Registry) :

– inchangée dans environ 60–65 % des cas,

– aggravation dans 15–30 % des cas (surtout T2 et T3),

– amélioration dans 10–25 % des cas.

La stabilité préconceptionnelle (absence de crises ≥ 9–12 mois) est le meilleur prédicteur d’une grossesse sans crise.

« Une femme épileptique avec une fréquence élevée de CGTC présente un double risque : hypoxie aiguë per-critique et RCIU par hypoperfusion placentaire chronique. L’association des deux aggrave le pronostic fœtal, pouvant conduire à une extraction rapide (césarienne) si signes de souffrance fœtale sur un fœtus déjà petit pour l’âge gestationnel. »

Le traitement de fond est le contrôle strict des crises (monothérapie de préférence, évitant le valproate si possible, avec suivi des taux sanguins).

3. Suivi prénatal :

– La prise en charge est multidisciplinaire (neurologue + obstétricien + anesthésiste + néonatologue).

– Orientation vers une maternité de niveau II ou III selon les comorbidités.

– Consultations : neurologique à chaque trimestre minimum, obstétricale mensuelle à partir du 2^ème trimestre.

– Surveillance biologique à coordonner avec le neurologue :

. Dosages plasmatiques des antiépileptiques mensuels à partir du T2.

. Bilan hépatique (si valproate ou carbamazépine).

. Bilan de coagulation en fin de grossesse si inducteurs enzymatiques.

. Ammoniémie si valproate.

– Surveillance échographique :

. Échographie T1 standard.

. Morphologie T2 (20–22 SA) : impérative et renforcée selon le traitement.

. morphologie spinale et cardiaque particulièrement ciblées si valproate ou carbamazépine.

. Échographie T3 (32 SA) : biométrie, croissance fœtale (risque de RCIU).

– Consignes de sécurité à délivrer systématiquement :

. Douches exclusivement (pas de bains, risque de noyade).

. Pas de conduite automobile si crises non contrôlées.

. Éviter les activités en hauteur.

. Régularité du sommeil (privation = facteur déclenchant majeur).

. Alcool : contre-indication absolue.

– Santé mentale : dépistage systématique des troubles anxieux et dépressifs à chaque trimestre : prévalence 2 à 5 fois supérieure à la population générale.

4. Les antiépileptiques pendant la grossesse :

Le message principal pour l’obstétricien : ne pas modifier le traitement antiépileptique sans le neurologue, mais connaître le profil de risque des molécules courantes.

– Valproate (Dépakine ®) : à éviter absolument.

Tératogénicité : 10–16 % de malformations (spina bifida, cardiopathies, fentes).

Neurotoxicité fœtale : réduction du QI, troubles du spectre autistique, TDAH.

Contre-indiqué pendant la grossesse sauf absence totale d’alternative.

Soumis au Programme de Prévention des Grossesses (PPG) : contraception obligatoire, consentement annuel signé.

– Topiramate (Epitomax ®) : à éviter.

Risque de fentes labio-palatines augmenté (×8–21).

RCIU fréquent.

– Carbamazépine (Tégrétol ®) : prudence.

Risque malformatif : 3–6 %.

Risque d’anomalies du tube neural (0,5–1 %) et fentes palatines.

Acide folique 5 mg/j indispensable.

– Phénobarbital : prudence.

Risque malformatif : 6–7 %.

Risque de maladie hémorragique néonatale (inducteur enzymatique).

Vitamine K maternelle à partir de 36 SA.

– Lamotrigine (Lamictal ®) : préféré.

Risque malformatif proche de la population générale (2–3 %).

Pas d’altération cognitive fœtale démontrée.

Attention : son taux chute de 40–70 % pendant la grossesse : adaptation posologique indispensable.

– Lévétiracétam (Keppra ®) : préféré.

Risque malformatif 2–3 %, pas de signal spécifique.

Bonne tolérance fœtale démontrée dans les études de cohorte (NEAD, MONEAD).

Taux chute de 40–60 % : dosages mensuels nécessaires.

– Acide folique : 5 mg/jour chez toutes les femmes épileptiques, au moins 3 mois avant la grossesse et jusqu’à 12 SA (indépendamment de la molécule).

– Vitamine K1 maternelle (10–20 mg/j per os dès 36 SA) : si inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, oxcarbazépine, topiramate).

5. Accouchement :

– Voie d’accouchement : la voie basse n’est pas contre-indiquée par l’épilepsie.

Césarienne si crises très fréquentes non contrôlées ou pathologie obstétricale associée.

– Analgésie : la péridurale est recommandée : elle réduit le stress, prévient l’hyperventilation et diminue le risque de crise per-partum. A mentionner dans le dossier anesthésique.

– Règle fondamentale : ne pas interrompre les antiépileptiques pendant le travail. Si voie orale impossible : relais IV ou IM selon les molécules disponibles.

– Monitorage fœtal continu dès le début du travail.

– En cas de crise tonico-clonique généralisée per-partum :

. Décubitus latéral gauche, protection des voies aériennes.

. Oxygène au masque haute concentration.

. Monitorage fœtal immédiat.

. Benzodiazépine IV : diazépam 10 mg IV lent, ou midazolam 5 mg IM.

. Si persistance : clonazépam 1 mg IV.

. Voie veineuse, bilan biologique d’urgence, appel réanimateur.

. Extraction fœtale en urgence si souffrance fœtale persistante.

6. Post-partum immédiat :

– Première urgence : toxicité de la lamotrigine : après l’accouchement, les taux remontent rapidement. Si les doses gestationnelles (majorées) sont maintenues, un surdosage peut survenir en 1 à 3 semaines. Signes : diplopie, ataxie, nausées. La réduction des doses doit être planifiée avant l’accouchement et initiée dès J1–J3.

– Deuxième urgence : risque de crise : la privation de sommeil est le principal facteur déclenchant. L’organisation pratique (relais nocturne, aide familiale) doit être anticipée avant la sortie de maternité.

– Consignes de sécurité à répéter à la sortie :

. Ne jamais baigner le nourrisson seule.

. Allaitement toujours en position allongée ou assise adossée.

. Prévoir une personne référente en cas de crise.

7. Prise en charge du nouveau-né :

1) Examen clinique néonatal systématique :

Tout nouveau-né de mère épileptique doit bénéficier d’un examen clinique complet par un néonatologue ou pédiatre dans les premières heures de vie, documenté dans le dossier.

Points de surveillance ciblés : recherche de malformations majeures si non détectées en anténatal, dysmorphie crânio-faciale (syndrome valproate fœtal, syndrome hydantoïne), anomalies squelettiques et génitales externes, examen neurologique complet (tonus, réflexes archaïques, succion), adaptation à la vie extra-utérine (Apgar, lactatémie).

2) Dépistage néonatal :

Dépistage standard (test de Guthrie) à J3 sans modification nécessaire.

Si exposition au valproate : attention à l’ammonium (hyperammoniémie néonatale décrite).

Si exposition au phénobarbital : surveillance glycémique.

3) Allaitement maternel :

L’allaitement est généralement compatible avec la prise d’antiépileptiques et doit être encouragé si la mère le souhaite.

Compatibles sans réserve : lévétiracétam, carbamazépine, valproate, oxcarbazépine.

Surveillance clinique du nourrisson sous lamotrigine ou phénobarbital (sédation, tonus, alimentation).

A éviter si possible : lacosamide (données insuffisantes).

4) Syndrome de sevrage néonatal :

Ce syndrome peut survenir après exposition gestationnelle à certains antiépileptiques, particulièrement les benzodiazépines et le phénobarbital, mais aussi décrit avec d’autres molécules.

Signes cliniques : hyperexcitabilité, trémulations, irritabilité, troubles du sommeil, pleurs excessifs, difficultés alimentaires, hypertonie musculaire, symptômes végétatifs (sueurs, tachycardie), et dans les formes sévères, convulsions néonatales.

Risque élevé (J1–J7) : phénobarbital, benzodiazépines.

Risque modéré (J1–J4) : lévétiracétam, lamotrigine, valproate.

Risque faible : carbamazépine.

5) Maladie hémorragique néonatale :

Risque augmenté en cas d’exposition aux inducteurs enzymatiques (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, primidone).

– Vitamine K1 systématique à la naissance (1 mg IM) : standard pour tous les nouveau-nés.

– En cas d’exposition aux inducteurs : dose majorée à discuter avec le néonatologue.

– Surveillance du bilan de coagulation à H24 si exposition aux inducteurs.

– Si la mère est sous phénobarbital et allaite : supplémenter le nourrisson en vitamine K (2 mg/semaine).

6) Suivi neurodéveloppemental :

Un suivi pédiatrique rapproché est recommandé pour les enfants exposés in utero aux antiépileptiques, en particulier au valproate, au phénobarbital et aux polythérapies.

– Bilan neuropsychologique à 2–3 ans, puis à 5–6 ans.

– Dépistage des troubles du spectre autistique (VPA : risque relatif ×3–4).

– Dépistage TDAH (VPA, phénobarbital).

– Évaluation du langage, de la mémoire, des fonctions exécutives.

Donnée rassurante : les enfants exposés in utero à la lamotrigine ou au lévétiracétam en monothérapie ne présentent pas d’altération neurodéveloppementale significative dans les études de cohorte actuelles (NEAD, MONEAD, suivi à 6 ans).

8. Contraception et épilepsie : Cf chapitre spécial

9. Diagnostic différentiel :

Toute crise convulsive après 20 SA chez une femme sans épilepsie connue, ou chez une femme épileptique avec signes cliniques inhabituels, doit faire éliminer une éclampsie en priorité.

Orientent vers l’éclampsie : HTA, protéinurie, œdèmes, syndrome HELLP, absence d’antécédent épileptique, crise inaugurale en fin de grossesse.

Traitement de l’éclampsie : sulfate de magnésium IV + extraction fœtale. Ce n’est pas le traitement de l’EME épileptique classique.