1. Introduction :
Les affections thyroïdiennes sont particulièrement fréquentes chez la femme, justifiant une évaluation large de la fonction thyroïdienne.
L’exploration repose sur des dosages radio-immunologiques spécifiques permettant de diagnostiquer les dysthyroïdies (hypothyroïdie et hyperthyroïdie).
2. Physiologie thyroïdienne :
La thyroïde, glande en forme de papillon située à la base du cou, sécrète des hormones essentielles au métabolisme :
– T4 (thyroxine) : hormone principale (80 % de la production), pro-hormone inactive
– T3 (triiodothyronine) : forme active obtenue par conversion périphérique de T4
– TSH (thyréostimuline) : hormone hypophysaire régulant la production thyroïdienne
Ces hormones sont produites à partir d’iode et de tyrosine, puis circulent liées à des protéines de transport (TBG, TBPA, albumine). Seule la fraction libre est biologiquement active.
3. Indications du bilan thyroïdien :
Le bilan est prescrit devant :
– Fatigue inexpliquée, frilosité ou troubles de l’humeur.
– Variations de poids inexpliquées (prise ou perte).
– Troubles cutanés ou alopécie.
– Modifications injustifiées de la température corporelle (frilosité ou intolérance à la chaleur).
– Changements du rythme cardiaque (palpitations, bradycardie).
– Troubles du cycle menstruel ou bilan d’infertilité.
– Grossesse (ou projet de grossesse) chez les femmes avec antécédents ou facteurs de risque thyroïdiens personnels ou familiaux.
– Suivi thérapeutique d’une pathologie thyroïdienne connue.
– Découverte d’une anomalie thyroïdienne à l’examen clinique ou à l’imagerie.
– Prise de certains traitements (amiodarone, lithium) ou contexte particulier (antécédents personnels ou familiaux de maladie auto-immune).
4. Stratégie d’exploration :
1) Dosage de première intention : TSH
Paramètre de dépistage initial grâce au rétrocontrôle négatif :
– TSH élevée → suspicion d’hypothyroïdie.
– TSH basse → suspicion d’hyperthyroïdie.
2) Dosages complémentaires :
Si TSH anormale :
– T4 libre (FT4) : confirme et quantifie le dysfonctionnement.
– T3 libre (FT3) : plus sensible mais techniquement plus difficile, utilisé dans certains cas.
5. Paramètres du bilan thyroïdien :
1) TSH (Thyréostimuline) :
– Valeurs normales : 0,2 – 4 mUI/L.
– Précautions :
. Prélèvement matinal recommandé (variation nycthémérale).
. Signaler les traitements en cours : anti-thyroïdiens, hormones substitutives, amiodarone, lithium.
. Valeurs modifiées pendant la grossesse.
– Interprétation :
. Physiologiquement abaissée au 1er trimestre de grossesse.
. Augmente naturellement avec l’âge.
. Marqueur précoce des dysthyroïdies.
2) Hormones thyroïdiennes libres (FT3, FT4) :
– Précautions :
. Pas de jeûne nécessaire.
. Si traitement substitutif : prélèvement avant prise matinale.
. Signaler les interférences médicamenteuses.
– Interprétation :
. Confirment le diagnostic de dysthyroïdie.
. Permettent l’adaptation posologique des traitements.
6. Explorations complémentaires :
1) Anticorps anti-thyroïdiens :
– Recherchés pour identifier l’origine auto-immune :
. Anti-TPO et Anti-TG : thyroïdite de Hashimoto, hypothyroïdie auto-immune.
. Anti-récepteur TSH (TRAK) : maladie de Basedow.
. Présents également dans d’autres pathologies auto-immunes.
2) Marqueurs tumoraux :
– Thyroglobuline : suivi des cancers différenciés (après thyroïdectomie)
– Calcitonine : dépistage du cancer médullaire thyroïdien
3) Dosage de l’iode :
– Indications : suspicion de carence ou surcharge iodée
– Précautions : signaler les produits de contraste iodés et traitements interférant.
7. Symptomatologie des dysthyroïdies :
1) Hypothyroïdie : Cf chapitre spécial
2) Hyperthyroïdie : Cf chapitre spécial
8. Suivi thérapeutique :
Le bilan thyroïdien permet l’adaptation des traitements :
– Hypothyroïdie : TSH élevée persistante ⇒ augmenter la dose d’hormones substitutives
– Hyperthyroïdie : TSH élevée persistante ⇒ diminuer les anti-thyroïdiens
La normalisation de la TSH étant plus tardive, la FT4 guide l’adaptation posologique initiale (4-6 premières semaines).
Bilan thyroïdien : explorations complémentaires :
La thyroglobuline est une protéine fabriquée par la thyroïde et qui intervient dans la synthèse, le stockage et la libération des hormones thyroïdiennes dans le sang.
Son dosage est utilisé comme marqueur de l’évolution d’un cancer de la thyroïde (cancer différencié, de type folliculaire ou papillaire).
La concentration de thyroglobuline dans le sang s’élève dans tous les cas de maladies thyroïdiennes, qu’elles soient bénignes (comme les thyroïdites ou l’hyperthyroïdie) ou malignes (cancers thyroïdiens).
De fait, son dosage n’a pas d’intérêt diagnostique lorsqu’est suspecté un cancer de la thyroïde.
En revanche, il est très utile au suivi des patients ayant un cancer de la thyroïde : après traitement, le taux de la thyroglobuline doit revenir à la normale (il doit même être presque nul si la thyroïde a été ôtée chirurgicalement).
Toute nouvelle élévation du taux de thyroglobuline dans le sang fait craindre une récidive locale ou l’apparition de métastases cancéreuses qu’il faut impérativement localiser et traiter.
Le taux de la thyroglobuline semble également bien corrélé à la masse de la tumeur.
* Quelles sont les précautions particulières à prendre ?
Il n’est pas obligatoire d’être à jeun avant le prélèvement de sang.
Penser à signaler d’éventuels traitements en cours : en effet, le dosage de thyroglobuline doit, de préférence, être effectué 3 semaines après l’arrêt d’un traitement par hormonothérapie substitutive (thyroxine ou T4).
La calcitonine est une hormone sécrétée par certaines cellules de la thyroïde (les cellules C).
Un taux élevé de calcitonine dans le sang oriente fortement vers le diagnostic d’un certain type de cancer de la thyroïde, le cancer médullaire de la thyroïde.
Il existe cependant d’autres causes, rares, qui peuvent entraîner une augmentation, en général modérée, du taux de calcitonine : hyperthyroïdie, insuffisance rénale chronique, cirrhose,…
Il n’est pas obligatoire d’être à jeun avant le prélèvement de sang.
L’iode est indispensable à la fabrication des hormones thyroïdiennes.
Il est apporté par l’alimentation et peut se trouver dans des médicaments.
Habituellement capté et concentré par la thyroïde, il peut être impliqué dans différentes maladies thyroïdiennes.
Son dosage dans le sang ou les urines permet de déceler une éventuelle carence ou une surcharge en iode qui pourrait être à l’origine de troubles de la fonction thyroïdienne. Il permet aussi d’en suivre l’évolution.
Une élévation des taux d’iode dans le sang et/ou les urines traduit une surcharge iodée qui, le plus souvent, est secondaire à une prise médicamenteuse.
Dès lors, il se peut que l’on n’observe rien au cours de certains examens nécessitant l’injection d’iode radioactif (scintigraphie thyroïdienne) car la thyroïde, saturée d’iode, n’est plus capable de « fixer » l’iode injecté.
Par ailleurs, l’iodémie ou l’iodurie s’élèvent légèrement en cas d’hyperthyroïdie. Elles sont parfois diminuées en cas d’hypothyroïdie.
* Il n’est pas obligatoire d’être à jeun avant le prélèvement de sang.
Il faut demander s’il y a d’éventuels traitements en cours car de nombreux médicaments interfèrent avec le dosage : les produits de contraste iodés utilisés pour les examens radiologiques, certains médicaments pour le cœur (amiodarone : Cordarone ®), les hormones thyroïdiennes substitutives (L-thyroxine ®, Lévothyrox ®…).
Pour le prélèvement d’urines : recueillir les premières urines du matin ou les urines des 24 h.
Points clés
La TSH est le paramètre de dépistage de référence.
Les dosages d’hormones libres (FT3, FT4) sont préférés aux dosages totaux.
L’interprétation doit toujours tenir compte du contexte clinique.
Les anticorps orientent vers l’étiologie auto-immune.
Le suivi thérapeutique repose sur l’adaptation progressive des doses selon les résultats biologiques.