Hydrops fœtal (anasarque fœto-placentaire)

1. Définition :

L’hydrops fœtal (HF), également appelé anasarque fœto-placentaire, est un syndrome clinique et échographique défini par l’accumulation anormale de liquide dans au moins deux compartiments extra-cellulaires fœtaux.

Critères diagnostiques échographiques :

Présence simultanée d’au moins DEUX des signes suivants :

– Épanchement pleural : collection liquidienne entre le poumon et la paroi thoracique.

– Ascite fœtale : liquide libre dans la cavité péritonéale.

– Épanchement péricardique : collection péricardique > 2 mm.

– Œdème cutané : épaisseur du tissu sous-cutané ≥ 5 mm.

⚠️ SIGNES ASSOCIÉS FRÉQUENTS (non requis pour le diagnostic) :

– Hydramnios (30–50 % des cas).

– Placenta épais ≥ 4–6 cm.

Leur présence renforce la suspicion et constitue un marqueur de sévérité.

2. Classification :

3. Physiopathologie :

L’hydrops résulte d’un déséquilibre entre production et drainage liquidien interstitiel.

Quatre mécanismes primaires y contribuent, souvent intriqués :

En plus de ces mécanismes, diverses anomalies structurelles nuisant à la circulation fœto-placentaire, des anomalies chromosomiques (aneuploïdie, délétion, duplication, mutation) et les dysplasies squelettiques peuvent également conduire à l’hydrops par des mécanismes variés.

4. Étiologies de l’hydrops fœtal non immune (HFNI) :

1) Causes cardiovasculaires (~30 %) :

Première cause de HFNI.

Les lésions cardiaques et intrathoraciques entraînant une surcharge de pression ou de volume dans l’oreillette droite sont les plus fréquemment associées à l’hydrops.

– Arythmies fœtales : tachycardie supra-ventriculaire (TSV) +++ : cause cardiaque la plus traitable ; bradyarythmie si FC < 50 bpm.

– Cardiopathies structurelles : AVSD, hypoplasie du cœur gauche, sténose aortique critique, fermeture prématurée du foramen ovale ou du canal artériel.

– Tumeurs cardiaques : rhabdomyome (sclérose tubéreuse), fibrome.

– Cardiomyopathies et troubles myocardiques : myocardite infectieuse, infarctus, calcification artérielle.

2) Causes chromosomiques (~15–25 %) :

Le risque d’aneuploïdie fœtale est plus élevé lorsque l’hydrops est identifié tôt au cours de la grossesse ou en présence d’anomalies structurelles associées :

– Syndrome de Turner (45,X) : cause chromosomique la plus fréquente, souvent associée à un hygroma kystique.

– Trisomie 21 : via cardiopathie congénitale associée.

– Trisomie 18 et 13, triploïdie.

– Microdélétions/duplications : détectées par CGH-array (RASopathies, syndrome de Di George…).

3) Anémie fœtale (~10 %) :

– Parvovirus B19 : cause infectieuse la plus fréquente, aplasie érythroblastique transitoire.

– α-thalassémie homozygote (Hb Barts) : cause hématologique la plus fréquente dans les populations à risque ; 55 % des HFNI après 20 SA en Chine.

– Syndrome transfuseur-transfusé (STT), séquence TRAP.

– Hémorragie fœto-maternelle massive.

– Hémolyse fœtale (déficit en G6PD, à évoquer selon l’origine ethnique).

4) Causes infectieuses (~5–10 %) :

– Parvovirus B19 +++ : ascite prédominante, myocarde échogène à faible contractilité.

– CMV, Toxoplasmose, Syphilis : myocardite + hépatite fœtale ; hépato-splénomégalie associée.

– VZV (varicelle-zona) : rare cause d’hydrops.

– Entérovirus, Coxsackie, Adénovirus : détectés par PCR sur tissus fœtaux.

– Trypanosomiase (Chagas) : à considérer en zone endémique.

5) Malformations thoraciques (~5 %) :

– Malformation adénomatoïde kystique pulmonaire (MAKP/CPAM) : compression vasculaire + retour lymphatique.

– Hernie diaphragmatique congénitale (HDC) : compression cardiaque.

– Chylothorax fœtal primitif, lymphangiectasie pulmonaire.

– Séquestration pulmonaire.

6) Troubles monogéniques et maladies métaboliques de surcharge (~1–3 %) :

Les maladies lysosomales constituent le groupe le plus fréquemment impliqué.

Ils comportent un risque de récurrence de 25 % (transmission autosomique récessive) : leur identification est donc cruciale :

– Maladie de Gaucher type 2 : β-glucocérébrosidase.

– Mucopolysaccharidose type VII (Sly) : β-glucuronidase ; présentation HFNI relativement fréquente.

– Galactosialidose infantile, maladie de surcharge en acide sialique libre.

– Niemann-Pick A/B, gangliosidose GM1, mucolipidose II, sialidose.

– Glycogénose type IV, déficit en transaldolase, syndrome de Pearson.

– Autres : troubles congénitaux de la glycosylation, maladie de Farber, maladie de Wolman, MPS I/IVA.

7) Causes placentaires et funiculaires (~5 %) :

– Chorioangome placentaire volumineux (≥ 5 cm) : shunt artério-veineux intraplacentaire → anémie fœtale.

– Thrombose de veine ombilicale.

– Anomalies du cordon.

8) Autres causes :

– Uropathie obstructive bilatérale sévère : hypoprotidémie par insuffisance rénale fœtale.

– Dysplasie squelettique : compression thoracique → insuffisance cardiaque.

– Syndrome néphrotique congénital, lymphœdème congénital.

– Causes maternelles : hyperthyroïdie, syndrome de Sjögren/lupus (anticorps anti-SS-A/SS-B → BAVC fœtal), diabète non maîtrisé.

9) Causes idiopathiques (~15–25 %) :

Après bilan exhaustif incluant CGH-array et étude métabolique, la cause reste non identifiée dans 15 à 25 % des cas.

L’exome fœtal (séquençage haut débit) permet un diagnostic supplémentaire dans ~29 % des cas idiopathiques (Sparks et al., NEJM 2020).

5. Diagnostic : bilan par étapes

La prise en charge de l’hydrops fœtal est une urgence relative.

Le bilan doit être systématique, hiérarchisé, et ne pas attendre des résultats complets avant de débuter les interventions diagnostiques ou thérapeutiques.

TABLEAU I — Exploration par étapes de l’hydrops fœtal non immune

1) Étape 1 — Urgence : bilan non invasif

– Imagerie fœtale :

. Échographie morphologique détaillée (centre de référence).

. Doppler : ACM (PSV), ombilical, veineux (canal d’Arantius, veine hépatique).

. Échocardiographie fœtale (structure, rythme, fraction de raccourcissement, RIMP).

– Bilan biologique maternel :

. NFS, réticulocytes, frottis.

. Kleihauer (hémorragie fœto-maternelle).

. Groupage sanguin ABO-Rh complet + RAI (test de Coombs indirect).

. Dépistage syphilis (TPHA/VDRL).

. Sérologies : parvovirus B19 (IgG/IgM + PCR), CMV (IgG/IgM/avidité), toxoplasmose, rubéole, VZV.

. Bilan hépatique, acide urique, hémostase (dépistage syndrome en miroir).

. Anticorps anti-SS-A/SS-B (bradyarythmie fœtale — BAVC).

. Selon l’origine ethnique : électrophorèse de l’hémoglobine + dépistage déficit en G6PD.

. Glycémie à jeun (diabète), TSH (hyperthyroïdie maternelle).

2) Étape 2 : Exploration invasive fœtale

– Liquide amniotique (amniocentèse) :

. Caryotype + CGH-array (recommandé en 1^ère intention après caryotype normal).

. Résultat préliminaire rapide : QF-PCR ou FISH en 24–48 h.

. PCR CMV, parvovirus B19, toxoplasmose selon orientation.

. Cultures virales et bactériennes (certains cas).

. Extraction ADN fœtal si α-thalassémie suspectée.

– Prélèvement de sang fœtal (cordéocèntese) ; indications :

. PSV ACM > 1,5 MoM (anémie fœtale probable).

. Séroconversion documentée à parvovirus B19.

. Anémie microcytaire parentale (origine ethnique à risque : Maghreb, Asie, Afrique).

. Saignements fœtaux documentés.

– Examens sur sang fœtal :

. NFS, formule, numération plaquettaire.

. Test de Coombs direct, groupage.

. Caryotype (résultat rapide).

. Sérologies TORCH/parvovirus B19 (IgM).

. Albuminémie / protéinémie / bilan hépatique.

. Électrophorèse Hb (Hb de Bart si α-thal. homozygote).

– Aspiration de cavité (peut être effectuée lors de l’amniocentèse) :

. Numération lymphocytaire (chylothorax : lymphocytes > 80 %).

. Protéinémie / albuminémie.

. Créatininémie / ionogramme (ascite).

. PCR CMV, cultures virales et bactériennes.

TABLEAU II — Tests d’activité enzymatique pour le dépistage des maladies lysosomales

Sur amniocytes mis en culture ou surnageant de liquide amniotique :

6. Bilan infectieux : détail par agent

Les infections intra-utérines représentent 5 à 15 % des HFNI.

La démarche diagnostique est spécifique à chaque agent.

1) Parvovirus B19 :

Cause infectieuse la plus fréquente d’hydrops.

Les mères ignorent souvent l’infection jusqu’à l’apparition des signes fœtaux.

– Sérologie maternelle : IgM + IgG (l’IgM peut être négative si séroconversion ancienne).

– PCR sur sang maternel ou liquide amniotique : examen de référence.

– Tableau échographique : ascite prédominante, myocarde échogène à faible contractilité.

– Traitement : transfusion in utero si anémie fœtale sévère — résolution spontanée possible.

2) CMV :

– Sérologie maternelle : IgM + IgG + avidité-IgG (infection primaire si avidité faible).

– Deuxième prélèvement pour cinétique anticorps.

– Diagnostic prénatal : PCR CMV sur LA à 21–23 SA ou 6–9 semaines après séroconversion.

– Constatations associées : hépato-splénomégalie, ascite, calcifications intracrâniennes.

3) Toxoplasmose, Rubéole, VZV :

– Toxoplasmose : IgG/IgM + avidité — PCR toxoplasmose sur LA.

– Rubéole : séries IgG/IgM si patiente non immune — culture ou IgM fœtale sur sang fœtal.

– VZV : rare cause d’hydrops — titrages IgG spécifiques — PCR VZV sur LA.

4) Syphilis, entérovirus, autres :

– Syphilis : TPHA/VDRL systématique — hépato-splénomégalie + ascite fœtale.

– Entérovirus / Coxsackie / Adénovirus : PCR ciblée sur LA ou tissus fœtaux.

⚠️ LIMITES DES TESTS SÉROLOGIQUES :

Les IgM peuvent persister plusieurs mois après l’infection (faux positifs).

Les IgM peuvent être négatives si séroconversion ancienne (faux négatifs).

La PCR sur LA ou sang fœtal est plus fiable pour le diagnostic fœtal.

7. Pronostic :

Le pronostic de l’hydrops fœtal est globalement sévère mais très variable selon l’étiologie, le terme de découverte et l’accès à un traitement.

8. Syndrome en miroir (syndrome de Ballantyne)

Le syndrome en miroir est une complication maternelle grave de l’hydrops fœtal, défini par l’apparition d’œdèmes maternels « reflétant » l’hydrops fœtal.

1) Définition et critères (Midgley, 2000) :

– Triade : œdème maternel + prééclampsie + hydrops fœtal.

– Incidence : ~1 % des hydrops fœtaux.

– Peut survenir à n’importe quel terme, dès le deuxième trimestre.

2) Mécanisme :

Passage transplacentaire de facteurs antiangiogéniques fœtaux (sFlt-1, sEng) vers la circulation maternelle, induisant un tableau clinique proche de la prééclampsie.

3) Tableau clinique maternel :

– Hypertension artérielle, protéinurie.

– Œdèmes périphériques, prise de poids rapide.

– Risque de HELLP, éclampsie, CIVD.

– Hémodilution maternelle : anémie, hypoalbuminémie.

4) Conduite à tenir :

– Monitorage rigoureux de la tension artérielle, protéinurie, bilan hépatique et hémostase.

– Le pronostic maternel peut être mis en jeu : la décision de poursuivre la grossesse doit être discutée en RCP.

– Indication d’extraction fœtale possible même avant la viabilité si mise en jeu du pronostic maternel.

– Résolution généralement après extraction ou mort fœtale.

9. Prise en charge :

1) Orientation et urgence :

L’hydrops fœtal constitue une urgence médicale relative, nécessitant une orientation rapide vers un centre de médecine fœtale.

Après 16–18 SA : certaines situations constituent de véritables urgences médicales prénatales.

Les retards même minimes peuvent empêcher l’accès à des interventions salvatrices.

2) Traitements spécifiques selon étiologie :

TABLEAU III — Traitements fœtaux selon étiologie :

3) Préparation à l’accouchement :

– Corticoïdes pour maturation pulmonaire : à partir de 24–26 SA si extraction envisagée.

– Aspiration de cavité pré-accouchement (thoracentèse, paracentèse, réduction d’hydramnios) : facilite la prise en charge néonatale et réduit les complications maternelles.

– Voie d’accouchement : pas de contre-indication formelle à la voie basse, césarienne selon indication obstétricale habituelle.

– Équipe de réanimation néonatale prévenue et présente en salle.

4) Prise en charge néonatale immédiate :

– Réanimation vigoureuse : thoracentèse et/ou paracentèse pour assurer l’expansion pulmonaire.

– Monitorage cardiaque, radiographie thoracique, échographies (crâne, cœur, abdomen).

– Tests complémentaires guidés par le bilan prénatal.

5) RCP et conseil génétique :

– RCP périnatale obligatoire avant toute décision d’IMG ou de limitation des soins.

– Consultation de génétique médicale systématique pour les causes chromosomiques ou métaboliques.

10. Évaluation post-mortem (fœtus et placenta) :

En cas de décès fœtal ou néonatal, la poursuite du bilan étiologique est OBLIGATOIRE.

Elle peut permettre un diagnostic dans 10 à 15 % de cas supplémentaires et guide le conseil génétique pour les grossesses ultérieures.

11. Hydrops fœtal récurrent :

La récurrence de l’hydrops fœtal lors de grossesses ultérieures impose une recherche étiologique approfondie, en particulier pour les causes génétiques transmissibles.

– Causes à haut risque de récurrence : maladies de surcharge lysosomale (~25 %), thalassémie homozygote, allo-immunisation (anti-Kell si conjoint K+/K+), RASopathies (Noonan).

– Conseil génétique préconceptionnel systématique.

– Répéter le bilan étiologique complet si cause non identifiée lors de la grossesse précédente.

– Diagnostic préimplantatoire (DPI) : à discuter si mutation identifiée.

12. Cas particulier : hydrops immune par allo-immunisation

Bien que minoritaire, l’hydrops immune mérite un développement spécifique en raison de sa prévention possible et de son traitement codifié.

1) Anticorps concernés :

– Anti-D : le plus fréquent et le plus sévère.

– Anti-c : gravité similaire à l’anti-D.

– Anti-Kell : bloque l’érythropoïèse fœtale (mécanisme supplémentaire à l’hémolyse).

– Anti-E, anti-Jk(a) (Kidd), anti-Fy(a) (Duffy) : plus rares.

2) Surveillance et traitement :

– Titre d’anticorps mensuel : seuil critique ≥ 16 UI/mL (anti-D) → Doppler ACM.

– PSV ACM > 1,5 MoM → cordéocèntese diagnostique + thérapeutique (TIU).

– TIU : culot O négatif déleucocyté irradie — cible Hb fœtale > 10 g/dL — toutes 2–3 semaines.

3) Prévention :

– Immunoglobulines anti-D : à 28 SA (préventif) + dans les 72 h après tout évènement sensibilisant.

– RAI systématique : 8 SA, 28 SA, avant accouchement.

13. Hydrops découvert après 24 SA : CAT

14. Conclusion :

L’hydrops fœtal est un syndrome grave dont la prise en charge optimale repose sur un bilan étiologique exhaustif et une intervention rapide.

L’identification d’une cause traitable conditionne le pronostic.