Cancer du sein : surveillance d’une femme traitée

La surveillance des femmes traitées pour un cancer du sein a plusieurs objectifs :

– dépister une récidive locale ou régionale,

– dépister un cancer du sein controlatéral,

– rechercher des symptômes ou des signes évocateurs d’une maladie métastatique,

– surveiller les effets indésirables des traitements en cours ou les séquelles des traitements reçus,

– accompagner la patiente dans son rétablissement et sa qualité de vie.

Il convient de distinguer la surveillance mammaire, notamment par mammographie, du dépistage systématique de métastases chez une patiente asymptomatique. Ce dernier, par imagerie, biologie ou marqueurs tumoraux, n’a pas démontré de bénéfice clinique et n’est pas recommandé en routine par les principaux référentiels.

La surveillance doit être structurée, mais individualisée selon le stade initial, le sous-type tumoral, le risque génétique, les traitements reçus ou encore en cours, les comorbidités, l’âge et les préférences de la patiente. Elle ne se limite pas à la recherche d’une récidive : elle comprend aussi la prise en charge des séquelles et des toxicités tardives.

1. Récidives, atteinte controlatérale et métastases :

1) Récidives loco-régionales :

a) Après mastectomie :

Une récidive peut apparaître sur la paroi thoracique, la peau, la cicatrice, dans le tissu résiduel ou dans les aires ganglionnaires régionales. Sa fréquence varie considérablement selon les caractéristiques initiales de la maladie et les traitements reçus ; les taux publiés ne peuvent donc pas être résumés par un chiffre unique applicable à toutes les patientes.

Les principaux facteurs de risque sont notamment la taille tumorale, l’envahissement ganglionnaire, les marges chirurgicales, le grade, les emboles lymphovasculaires, le sous-type biologique et l’indication ou non d’une radiothérapie post-mastectomie.

Les signes d’appel peuvent être :

– un nodule ou une induration de la paroi, 

– une modification cutanée, une ulcération ou une rétraction nouvelle,

– un nodule de la cicatrice,

– une adénopathie axillaire ou sus-claviculaire.

Une anomalie nouvelle ou évolutive doit être explorée sans attendre le contrôle programmé.

b) Après traitement conservateur :

Après chirurgie conservatrice, une récidive peut survenir dans le sein traité, au voisinage du lit tumoral ou à distance.

Il faut distinguer une récidive de la tumeur initiale d’un nouveau cancer du sein ipsilatéral, distinction qui peut nécessiter une analyse anatomopathologique et une comparaison avec la tumeur initiale.

Le risque dépend notamment des caractéristiques de la tumeur, de l’étendue de l’exérèse, de la qualité des marges et des traitements adjuvants.

Les remaniements postopératoires et post-radiques compliquent parfois l’interprétation clinique et radiologique.

c) Influence du sous-type tumoral :

La cinétique du risque n’est pas identique pour tous les cancers :

– les cancers RH positifs peuvent récidiver tardivement, au-delà de cinq ans et parfois bien plus tard,

– les cancers triple négatifs et certains cancers HER2 positifs présentent généralement une concentration plus importante du risque dans les premières années, risque qui est toutefois modifié par les traitements modernes,

– le risque individuel dépend aussi du stade initial, de la réponse au traitement néoadjuvant et des traitements adjuvants reçus.

Cette stratification aide à interpréter le risque et à personnaliser l’accompagnement. Elle ne justifie pas, à elle seule, un calendrier d’imagerie métastatique plus intensif en l’absence de symptômes.

2) Atteinte du sein controlatéral :

Le cancer du sein controlatéral est le plus souvent un second cancer primitif, et non une métastase du premier. Le risque est durable et varie selon l’âge au diagnostic, les antécédents familiaux, le statut génétique, les caractéristiques des deux tumeurs et les traitements reçus.

Les facteurs qui conduisent à évaluer plus spécifiquement ce risque comprennent notamment :

– un diagnostic à un âge jeune,

– un cancer bilatéral ou des antécédents personnels de cancers associés,

– une histoire familiale évocatrice de prédisposition héréditaire,

– certains sous-types tumoraux, notamment le triple négatif,

– l’identification d’un variant pathogène de prédisposition.

L’hormonothérapie adjuvante diminue le risque de certains cancers controlatéraux, particulièrement pour les tumeurs RH positives, sans l’annuler.

Une orientation en oncogénétique doit être proposée selon les critères nationaux en vigueur, en tenant compte de l’âge, du phénotype tumoral, de l’histoire familiale et des implications thérapeutiques.

Elle peut conduire à discuter une surveillance renforcée, notamment par IRM, ainsi que des stratégies de réduction du risque.

3) Métastases :

Les métastases peuvent intéresser notamment l’os, le poumon, le foie ou le système nerveux central.

Leur cinétique dépend du sous-type biologique et du contexte thérapeutique ; des pourcentages généraux issus de cohortes anciennes ne décrivent pas correctement le risque individuel.

Les symptômes devant faire rechercher une localisation métastatique comprennent, selon le contexte :

– une douleur osseuse nouvelle, persistante ou progressive,

– une dyspnée ou une toux persistante,

– des signes neurologiques,

– des douleurs abdominales, une hépatomégalie ou un ictère,

– une altération de l’état général inexpliquée.

Le pronostic des cancers métastatiques demeure très hétérogène.

Les thérapies ciblées, l’hormonothérapie et les autres traitements systémiques ont prolongé le contrôle de la maladie pour certaines patientes ; il faut donc éviter d’utiliser des médianes de survie anciennes comme pronostic individuel.

En revanche, cette évolution thérapeutique ne justifie pas un bilan d’imagerie systématique chez la patiente asymptomatique.

Si une récidive est suspectée, les examens sont orientés par les signes cliniques.

Lorsqu’une biopsie est possible, elle permet de confirmer le diagnostic et de réévaluer les récepteurs hormonaux et HER2, dont le statut peut avoir évolué.

2. Evolution après traitement :

L’interprétation clinique et radiologique est parfois difficile, car les traitements modifient le sein et la paroi thoracique.

Ces remaniements peuvent évoluer pendant plusieurs mois, voire davantage.

Les images antérieures au traitement et les examens successifs doivent être accessibles pour comparaison.

1) Evolution favorable du cancer du sein traité :

a) Association chirurgie – radiothérapie :

– Après traitement conservateur, des modifications attendues peuvent persister ou évoluer :

. distorsion architecturale et fibrose au niveau du lit opératoire,

. rétraction cutanée ou déformation du sein,

. épaississement cutané et œdème liés à la radiothérapie,

. sérome, nécrose graisseuse ou calcifications dystrophiques.

– Une cicatrice peut produire une opacité ou une distorsion architecturale. Sa morphologie seule ne permet pas toujours de la distinguer d’une récidive : l’évolution, la comparaison aux clichés antérieurs et la concordance avec les données chirurgicales et anatomopathologiques sont essentielles.

– L’opacité tumorale initiale a normalement été retirée lors de l’exérèse. Si une anomalie persiste sur les examens postopératoires, elle doit être confrontée au compte rendu opératoire, aux marges, aux résultats anatomopathologiques et aux images préthérapeutiques. Il ne faut pas conclure automatiquement à une exérèse incomplète, mais une anomalie suspecte doit être explorée.

– Les calcifications peuvent persister après l’intervention ou la radiothérapie. Leur morphologie, leur distribution et leur évolution doivent être analysées ; leur présence ou leur disparition n’est pas, à elle seule, suffisante pour conclure à l’absence ou à la présence de maladie résiduelle.

– L’œdème et l’épaississement cutané post-radiques peuvent régresser lentement ou persister. Une aggravation progressive, surtout associée à un nodule, une nouvelle anomalie mammographique ou une modification cutanée, justifie une évaluation.

– La nécrose graisseuse postopératoire ou post-radique peut créer une anomalie clinique ou radiologique parfois inquiétante. Elle peut notamment survenir après un hématome, une chirurgie ou une radiothérapie.

b) Traitement systémique néoadjuvant et réponse tumorale :

Après traitement systémique néoadjuvant, la diminution de la masse tumorale peut s’accompagner d’une fibrose résiduelle.

Une anomalie radiologique persistante ne signifie pas nécessairement qu’il existe une tumeur viable ; inversement, la disparition radiologique de la lésion ne prouve pas une réponse pathologique complète.

Les calcifications préexistantes peuvent rester visibles après traitement.

La réponse définitive est appréciée par l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire lorsque la chirurgie est réalisée.

L’échographie et l’IRM peuvent être utiles pour évaluer une réponse ou résoudre une question clinique, selon le contexte. Elles ne remplacent pas l’interprétation anatomopathologique.

2) Complications opératoires et post-thérapeutiques :

 Les principales complications pouvant imiter une récidive sont :

– sérome ou hématome,

– abcès, à évoquer en présence de signes inflammatoires ou infectieux,

– lymphocèle, notamment après chirurgie axillaire,

– nécrose graisseuse,

– granulome cicatriciel.

L’échographie est souvent l’examen de première intention pour caractériser une collection.

Une anomalie solide, indéterminée ou discordante avec le contexte doit être évaluée par l’imagerie adaptée et, si nécessaire, par une biopsie.

La proximité de l’intervention ne suffit pas à exclure une récidive.

3) Signes évocateurs de récidive :

– Les signes d’alerte comprennent notamment :

. l’apparition ou l’augmentation d’un nodule,

. une nouvelle distorsion architecturale ou une opacité suspecte,

. l’apparition de microcalcifications suspectes,

. une modification cutanée ou une aggravation inexpliquée de l’œdème,

. une adénopathie,

. une anomalie de la cicatrice ou de la paroi après mastectomie.

– La conduite repose sur l’examen clinique, l’imagerie diagnostique, mammographie, échographie ciblée et, dans certains cas, IRM, puis une biopsie lorsque l’anomalie n’est pas clairement bénigne.

Il ne faut pas différer l’exploration d’un signe suspect dans le seul but d’observer son évolution pendant un ou deux ans.

3. Le sein controlatéral :

– Le sein controlatéral doit faire l’objet d’une surveillance régulière, car le risque de second cancer persiste après le traitement du premier.

– La modalité principale est la mammographie annuelle.

– La surveillance doit être adaptée au risque génétique :

. chez une patiente porteuse d’un variant pathogène ou présentant un risque héréditaire élevé, une IRM mammaire peut être indiquée selon le protocole spécialisé,

. l’IRM n’est pas systématique chez toutes les survivantes,

. la densité mammaire peut conduire à discuter une imagerie complémentaire, mais ne justifie pas à elle seule une échographie systématique pour toutes les patientes.

– Après mastectomie unilatérale : la mammographie concerne en règle générale le sein restant.

– Après mastectomie bilatérale : il n’y a habituellement pas d’imagerie mammaire de dépistage systématique ; la surveillance est clinique et toute anomalie de la paroi ou de la reconstruction est explorée.

– La poursuite de l’imagerie doit être réévaluée avec l’âge, l’état général, l’espérance de vie et les préférences de la patiente.

4. Moyens de surveillance :

1) Examen clinique :

– L’examen clinique reste un élément important du suivi. Il comporte :

. un interrogatoire sur les symptômes nouveaux, persistants ou progressifs,

. l’examen du sein traité ou de la paroi thoracique,

. l’examen du sein controlatéral,

. l’examen des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires,

. l’évaluation des séquelles, de l’épaule et du membre supérieur,

. un examen orienté par les symptômes pour rechercher une localisation à distance.

– Un schéma usuel en pratique est un examen tous les six mois pendant les cinq premières années, puis annuel. Certains référentiels prévoient des consultations tous les trois à six mois au début, puis tous les six à douze mois jusqu’à la cinquième année.

Le calendrier doit être adapté à la situation clinique, aux traitements encore en cours et à l’organisation du parcours.

– La continuité avec un médecin connaissant le dossier est utile, notamment pour interpréter les modifications postopératoires et distinguer les symptômes habituels des symptômes nouveaux.

– La patiente doit être informée des signes qui justifient une consultation sans attendre le prochain rendez-vous.

Il est préférable de promouvoir la connaissance de son corps et le signalement rapide d’une anomalie plutôt que de présenter l’auto-examen mensuel comme une méthode de dépistage dont le bénéfice serait démontré.

2) Examens complémentaires :

a) Imagerie mammaire :

La mammographie est l’examen de référence pour la surveillance des seins ayant du tissu mammaire résiduel.

Après chirurgie conservatrice, elle porte généralement sur les deux seins.

Le premier contrôle est programmé à un délai permettant de limiter les difficultés d’interprétation liées aux remaniements du traitement, souvent environ six à douze mois après la radiothérapie, selon le calendrier antérieur et le protocole local, puis la mammographie est réalisée annuellement.

Après mastectomie unilatérale, la mammographie annuelle porte en règle générale sur le sein controlatéral.

Il n’est pas recommandé d’imager systématiquement le côté mastectomisé ou la reconstruction en l’absence de signe clinique ; une anomalie palpable ou cutanée doit en revanche être explorée.

L’échographie est un examen complémentaire, indiqué notamment pour caractériser une anomalie clinique ou mammographique, explorer une collection ou guider une biopsie.

Elle ne remplace pas la mammographie et n’a pas à être ajoutée automatiquement à chaque contrôle en raison de la seule densité mammaire.

L’IRM mammaire est réservée à des indications sélectionnées : risque génétique élevé, anomalie équivoque non résolue par les examens conventionnels, ou décision partagée chez certaines patientes à plus haut risque ou à seins difficiles à évaluer (diagnostic avant 50 ans, carcinome lobulaire invasif, cancer non vu à la mammographie, seins très denses).

La mammographie avec produit de contraste peut être une alternative en cas de contre-indication à l’IRM.

L’IRM n’est pas un examen de surveillance systématique pour toutes les femmes traitées.

b) Recherche systématique de métastases :

En l’absence de symptôme ou de signe clinique, ne sont pas recommandés en routine pour dépister une métastase :

– radiographie thoracique,

– échographie hépatique,

– scanner, TEP-TDM ou IRM corps entier,

– scintigraphie osseuse,

– examens biologiques non orientés.

En présence d’un signe d’appel, le choix de l’imagerie dépend du symptôme et du contexte.

Si une récidive est diagnostiquée : un bilan d’extension est réalisé selon les recommandations applicables à la situation.

c) Examens biologiques non spécifiques :

La NFS, la VS, les plaquettes et les tests hépatiques ne sont pas indiqués à intervalles réguliers pour rechercher une récidive chez une patiente asymptomatique.

Ils peuvent être nécessaires pour d’autres motifs ou pour surveiller un traitement encore en cours.

d) Marqueurs tumoraux : ACE et CA 15-3

Le CA 15-3 et l’ACE ne sont pas recommandés pour la surveillance systématique d’une patiente asymptomatique.

Une élévation peut précéder un diagnostic clinique, mais cela n’a pas démontré de bénéfice en survie et peut entraîner des explorations inutiles, de l’anxiété et des faux positifs.

En situation métastatique, un marqueur précédemment élevé peut parfois contribuer au suivi de la réponse au traitement, en complément de l’évaluation clinique et radiologique, mais ne doit pas être interprété isolément.

e) ADN tumoral circulant :

La biopsie liquide et l’ADN tumoral circulant font l’objet de recherches pour détecter une maladie résiduelle ou une récidive moléculaire.

Ils ne sont pas validés pour la surveillance courante d’une patiente asymptomatique en dehors d’un protocole de recherche ou d’une indication thérapeutique spécialisée.

5. Essai de synthèse :

1) Qui doit assurer la surveillance ?

La surveillance peut être partagée entre :

– l’équipe d’oncologie ou de sénologie,

– le médecin traitant,

– le gynécologue,

– les autres professionnels concernés par les traitements et les séquelles.

Le parcours doit préciser le médecin référent, le calendrier des contrôles, les examens attendus et la conduite à tenir en cas de symptôme.

Le Programme personnalisé de l’après-cancer (PPAC) peut contribuer à formaliser ce plan et à orienter la patiente vers les soins de support.

Une organisation coordonnée, y compris, lorsque le contexte s’y prête, un suivi infirmier structuré peut améliorer l’accessibilité du suivi.

Elle suppose que les responsabilités et les modalités de recours à l’équipe spécialisée soient clairement définies.

2) Comment surveiller ?

a) Cancers in situ :

Pour un carcinome in situ pur, il n’y a pas d’indication à rechercher systématiquement des métastases.

Le suivi repose sur l’examen clinique et l’imagerie mammaire adaptée au traitement reçu :

– après traitement conservateur, mammographie annuelle des seins concernés,

– après mastectomie unilatérale, mammographie annuelle du sein restant,

– après mastectomie bilatérale, suivi clinique sans imagerie mammaire systématique en l’absence de signe.

b) Cancers invasifs :

Le suivi comprend habituellement :

– un examen clinique régulier, souvent tous les six mois pendant les cinq premières années puis annuel,

– une mammographie annuelle des seins conservés et/ou du sein controlatéral,

– une imagerie complémentaire seulement si elle est justifiée par une anomalie, un risque génétique élevé ou une indication spécialisée,

– aucun bilan systématique de métastases chez la patiente asymptomatique.

La mammographie annuelle ne doit pas être automatiquement remplacée, après cinq ans, par le seul calendrier du dépistage organisé de la population générale. Sa poursuite est réévaluée selon le risque, l’âge, l’état de santé et l’espérance de vie.

La surveillance oncologique doit être distinguée du suivi des traitements adjuvants encore en cours, qui comporte ses propres modalités de surveillance biologique ou fonctionnelle.

c) Calendrier de surveillance :

Voir le schéma « surveillance-cancer-sein » en bas du cours.

Le point « 0 » correspond à la fin des traitements initiaux (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie).

L’hormonothérapie et les thérapies ciblées adjuvantes se poursuivent au-delà et ont leur propre surveillance (section 6).

La première consultation a souvent lieu plus tôt, environ 1 mois après la fin de la radiothérapie, pour évaluer la toxicité cutanée ; le rythme semestriel habituel s’installe ensuite.

6. Situations particulières :

1) Anomalies fonctionnelles de l’épaule :

Des douleurs, une limitation de l’abduction ou de la rétropulsion et une diminution de la force peuvent suivre la chirurgie ou la radiothérapie.

Des paresthésies de la face interne du bras peuvent être liées à une atteinte nerveuse postopératoire.

Une évaluation précoce, des exercices adaptés et, si besoin, une kinésithérapie contribuent à préserver la fonction.

La douleur ou la limitation ne doivent pas être banalisées si elles sont nouvelles, progressives ou associées à d’autres signes.

2) Lymphœdème du membre supérieur :

La patiente doit connaître les signes possibles : lourdeur, gonflement, tension cutanée ou diminution de la mobilité.

Un diagnostic et une prise en charge précoces sont souhaitables.

La conduite peut associer activité physique adaptée, kinésithérapie spécialisée, compression et autres mesures selon le tableau clinique.

Une augmentation brutale du volume du bras, une douleur ou des signes inflammatoires nécessitent une évaluation afin d’écarter d’autres causes, notamment infectieuses ou thromboemboliques.

► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

3) Contraception :

La contraception doit être discutée selon le statut tumoral, les traitements reçus ou en cours et les projets de grossesse.

Une méthode non hormonale est souvent privilégiée, mais la décision doit être individualisée avec l’équipe de soins.

Une grossesse doit être évitée pendant les traitements incompatibles avec celle-ci, notamment l’hormonothérapie.

► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

4) Désir de grossesse :

Un antécédent de cancer du sein n’exclut pas de principe un projet de grossesse.

Le calendrier, la fertilité, le risque de récidive et la conduite à tenir concernant l’hormonothérapie doivent être discutés avec l’oncologue et l’équipe de fertilité.

Chez des patientes sélectionnées avec une tumeur RH positive, des données rassurantes (essai POSITIVE) soutiennent une interruption temporaire de l’hormonothérapie après 18 à 30 mois pour tenter une grossesse, avec reprise ensuite.

La patiente ne doit pas interrompre seule un traitement adjuvant.

► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

5) Reconstruction :

La surveillance après reconstruction repose principalement sur l’examen clinique.

Une nouvelle masse, une modification cutanée ou une anomalie de la cicatrice doit être explorée.

Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une imagerie de la reconstruction en l’absence de signe clinique ; les examens liés à l’intégrité d’un implant relèvent d’une indication distincte.

► Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

6) Hormonothérapie et traitement hormonal de la ménopause :

a) Tamoxifène :

Le tamoxifène augmente le risque de pathologie endométriale, notamment chez les femmes ménopausées, mais l’échographie pelvienne ou la biopsie endométriale systématique ne sont pas recommandées chez une patiente asymptomatique.

L’épaisseur endométriale peut être augmentée et peu spécifique sous tamoxifène.

Toute métrorragie post-ménopausique ou tout saignement utérin anormal doit être évalué sans délai selon les modalités gynécologiques habituelles.

La surveillance comprend également l’information sur les symptômes évocateurs de thrombose veineuse ; les troubles visuels nouveaux doivent être évalués.

b) Inhibiteurs de l’aromatase :

La surveillance osseuse comporte une ostéodensitométrie à l’instauration du traitement, puis à un intervalle déterminé selon la densité osseuse initiale, les facteurs de risque et l’évolution, souvent de l’ordre de un à deux ans.

La prévention comprend l’activité physique, la prévention des chutes, des apports suffisants en calcium et vitamine D et la correction d’une carence si elle existe.

Le profil lipidique et le risque cardiovasculaire sont évalués selon les facteurs de risque individuels et les recommandations générales.

Les douleurs articulaires, les symptômes génito-urinaires et l’observance du traitement doivent être abordés.

La durée de l’hormonothérapie, parfois prolongée au-delà de cinq ans, relève d’une décision individualisée tenant compte du risque de récidive, du bénéfice attendu, de la tolérance et des préférences de la patiente.

c) Symptômes ménopausiques et traitements hormonaux :

Le traitement hormonal systémique de la ménopause n’est pas recommandé en routine après un cancer du sein et est généralement évité, en particulier lorsque la tumeur était RH positive.

Une situation exceptionnelle de symptômes sévères et réfractaires doit faire l’objet d’une décision partagée et spécialisée après discussion des alternatives et des incertitudes.

Pour les bouffées de chaleur, des options non hormonales peuvent être proposées (par exemple venlafaxine, gabapentine ou oxybutynine).

Sous tamoxifène, il convient de vérifier les interactions médicamenteuses et d’éviter, lorsque des alternatives existent, les inhibiteurs puissants du CYP2D6 (paroxétine, fluoxétine).

Les traitements vaginaux à faible dose, notamment les œstrogènes locaux, ne doivent pas être présentés comme dépourvus de toute absorption systémique.

Ils peuvent être discutés en cas de symptômes génito-urinaires persistants malgré les mesures non hormonales, après évaluation individualisée et concertation avec l’oncologue ; la prudence est particulière sous inhibiteur de l’aromatase.

Les compléments fortement dosés en phytœstrogènes ne sont pas recommandés comme traitement des symptômes ou prévention de la récidive.

d) Prévention osseuse et traitements anti-résorptifs :

Chez certaines femmes ménopausées, naturellement ou par suppression ovarienne, des bisphosphonates adjuvants peuvent être discutés par l’équipe d’oncologie en fonction du risque de récidive et du contexte thérapeutique.

Ils peuvent également être indiqués pour la santé osseuse.

Le dénosumab peut être utilisé dans certaines situations de prévention ou de traitement de la perte osseuse, mais il n’est pas considéré comme un traitement anticancéreux adjuvant de référence pour prévenir les récidives.

Avant un traitement anti-résorptif, il faut notamment évaluer l’état dentaire et les facteurs de risque d’ostéonécrose de la mâchoire.

La fonction rénale doit être prise en compte avec les bisphosphonates ; la calcémie et le statut vitaminique doivent être évalués selon le traitement et le contexte.

e) Surveillance des autres traitements systémiques :

La surveillance des toxicités des traitements adjuvants modernes relève de protocoles spécifiques et doit être coordonnée avec l’équipe d’oncologie :

– sous trastuzumab ou autre traitement anti-HER2, la fraction d’éjection ventriculaire gauche est évaluée avant et pendant le traitement, habituellement tous les trois mois, puis selon le protocole, l’exposition et le risque cardiovasculaire,

– sous inhibiteur de CDK4/6, les contrôles biologiques et les mesures de surveillance dépendent de la molécule ; ils peuvent inclure NFS, bilan hépatique, surveillance digestive et, pour certaines molécules, ECG ; le risque thromboembolique est à connaître avec l’abémaciclib,

– sous trastuzumab-déruxtécan, une toux ou une dyspnée nouvelle doit faire rechercher rapidement une pneumopathie interstitielle,

– les autres thérapies ciblées, inhibiteurs de PARP ou immunothérapies nécessitent une surveillance adaptée à leur profil de toxicité et à leur résumé des caractéristiques du produit.

7) Reprise du travail et réinsertion professionnelle :

La reprise du travail doit être discutée en fonction de l’état clinique, des traitements, de la fatigue, des contraintes professionnelles et des souhaits de la patiente.

Elle peut être progressive et nécessiter des aménagements du poste ou du temps de travail.

Le médecin du travail, l’assistante sociale et les dispositifs de réadaptation peuvent être sollicités.

L’objectif n’est pas d’imposer un retour rapide « comme avant », mais de prévenir l’isolement et de soutenir une reprise compatible avec la santé et le projet de vie de la patiente.

8) Activité physique, qualité de vie et soins de support :

L’activité physique régulière est recommandée pour ses bénéfices sur la condition physique, la fatigue, la santé cardiovasculaire, la mobilité et la qualité de vie.

Un objectif général peut être une activité d’intensité modérée adaptée aux capacités de la patiente, complétée par des exercices de renforcement musculaire si cela est possible.

Les études observationnelles associent l’activité physique à de meilleurs résultats oncologiques, mais il faut éviter de la présenter comme un traitement ayant démontré à lui seul la prévention des récidives.

Le tabagisme, l’alcool, le poids, le sommeil, la santé sexuelle, les troubles cognitifs et la fatigue doivent également être abordés sans injonction culpabilisante.

Le dépistage des autres cancers (col utérin, côlon) suit les recommandations de la population générale, sauf antécédents familiaux ou prédisposition.

Le repérage de la détresse psychologique peut s’appuyer sur un outil structuré, tel qu’un thermomètre de détresse, en complément de l’écoute et de l’évaluation clinique.

Les soins de support doivent être proposés selon les besoins : soutien psychologique, activité physique adaptée, prise en charge de la douleur, accompagnement social ou prise en charge des symptômes génito-urinaires.

7. Conclusion :

La surveillance d’une femme traitée pour un cancer du sein repose avant tout sur :

– un suivi clinique régulier et accessible,

– une mammographie annuelle des seins conservés ou du sein controlatéral,

– une exploration rapide des symptômes ou anomalies nouvelles,

– l’absence de bilan systématique de métastases chez la patiente asymptomatique,

– la surveillance des effets indésirables des traitements encore en cours et des séquelles,

– un parcours coordonné, intégrant les besoins psychologiques, sociaux et fonctionnels.

Le risque de récidive et les traitements possibles varient selon le sous-type tumoral et les facteurs individuels.

Il faut donc éviter à la fois une surveillance par examens systématiques non justifiés et une banalisation des symptômes nouveaux.

La clarté du plan de suivi, la continuité des soins et la possibilité d’obtenir rapidement un avis en cas d’anomalie sont essentielles.