1. Généralités :
Le traitement de référence des infections génitales hautes (IGH) : terme qui regroupe endométrites, salpingites, abcès tubo-ovariens et pelvipéritonites, et qui a remplacé la dénomination plus ancienne d' »infections annexielles », est en première intention médical.
La précipitation chirurgicale est, ici encore, nuisible.
La cœlioscopie garde une place, mais essentiellement comme outil diagnostique en cas de doute, et non comme geste de première intention systématique.
2. Diagnostic et classification :
Le diagnostic repose désormais sur des critères cliniques simplifiés : une douleur pelvienne évoluant depuis plus de 4 jours et/ou une douleur annexielle provoquée à l’examen, ou une douleur à la mobilisation utérine.
La fièvre, les leucorrhées, les métrorragies, le syndrome rectal, une CRP élevée et une hyperleucocytose renforcent le diagnostic lorsqu’ils sont présents, mais leur absence ne l’élimine pas ; ces trois derniers éléments témoignent en général d’une forme compliquée.
On distingue deux formes, dont dépend toute la suite de la prise en charge :
– les formes non compliquées (endométrites, salpingites, pouvant coexister), habituellement prises en charge en ambulatoire, sauf en cas de doute diagnostique, de gravité des symptômes, d’impossibilité du traitement par voie orale, de grossesse en cours, de détresse psychologique, ou d’échec d’un traitement antérieur ;
– les formes compliquées (abcès tubo-ovarien, pelvipéritonite, plus rarement péri-hépatite ou sepsis), qui imposent une hospitalisation.
Le choix et la durée de l’antibiothérapie des formes non compliquées font l’objet d’une fiche dédiée HAS/SPILF, à laquelle ce chapitre renvoie plutôt que de dupliquer la posologie.
3. Place de la chirurgie conservatrice :
Un traitement cœlio-chirurgical conservateur peut être envisagé au cours de la cœlioscopie diagnostique, en particulier lorsque le tableau clinique ou l’évolution sous antibiothérapie bien conduite ne sont pas satisfaisants : fièvre persistante au-delà de 72 heures malgré une antibiothérapie adaptée, aggravation clinique ou biologique, ou abcès de grande taille.
► Pour plus de détails: Cf chapitre spécial
4. Indications de la chirurgie d’exérèse :
L’indication de chirurgie d’exérèse reste rare :
– péritonite par rupture de pyosalpinx,
– infection rebelle chez une femme ne désirant plus de grossesse.
Dans ces deux situations, le choix entre cœlioscopie et laparotomie dépend des conditions locales et de l’expérience de l’opérateur, mais s’appuie aujourd’hui également sur des données comparatives disponibles entre les différentes modalités de drainage.
5. Drainage de l’abcès du cul-de-sac de Douglas :
Il persiste des indications de drainage d’abcès du cul-de-sac de Douglas par voie vaginale postérieure.
Le drainage échoguidé (mise en place d’un trocart de 5 mm puis d’un drain aspiratif) constitue aujourd’hui l’option de référence : son efficacité par rapport à la cœlioscopie a été confirmée par des données comparatives récentes, ce qui en fait une alternative fiable à la chirurgie dans cette indication.
La colpotomie classique (incision au bistouri au niveau du dôme saillant, exploration au doigt, mise en place d’un drain de caoutchouc) reste une technique valide mais devenue historique, réservée aux situations où l’échoguidage n’est pas disponible.
Références :
– CNGOF-SPILF. Recommandations pour la pratique clinique — Les infections génitales hautes, mise à jour 2019.
– HAS-SPILF. Choix et durées d’antibiothérapie dans les infections génitales hautes non compliquées, 2025.
– AP-HP. Étude PACTOL — Efficacité de la ponction transvaginale échoguidée versus cœlioscopie dans le traitement des abcès tubo-ovariens.