Tumeurs de l’ovaire

4. Diagnostics différentiels :

Les diagnostics différentiels à évoquer devant la découverte d’une masse latéro-utérine sont :

– grossesse extra-utérine,

– pathologies tubaires : hydrosalpinx, pyosalpinx, abcès tubo-ovarien,

– kyste paratubaire ou paraovarien,

– fibrome utérin sous-séreux pédiculé,

– causes digestives (appendicite, diverticulite, tumeur digestive) et urinaires (rein pelvien, diverticule vésical).

5. Démarche diagnostique :

Au terme de l’examen clinique et de l’échographie pelvienne, 3 grandes situations se dégagent :

– tumeur ovarienne probablement bénigne,

– tumeur ovarienne suspecte,

– cancer de l’ovaire cliniquement évident.

1) Evaluation du risque de malignité à l’échographie :

Les recommandations du CNGOF (2013) retiennent les règles simples IOTA (grade A) et le modèle IOTA LR2 comme les outils les plus performants.

Le modèle ADNEX estime la probabilité que la masse soit bénigne, borderline ou maligne.

La classification O-RADS US attribue un score de 1 à 5 à chaque lésion, avec une conduite à tenir associée :

– O-RADS 1 : ovaire normal ou lésion physiologique (follicule ou corps jaune, ≤ 3 cm avant la ménopause),

– O-RADS 2 : presque certainement bénin (risque de malignité < 1 %) : kyste simple, kyste hémorragique typique, endométriome typique, kyste dermoïde typique, kyste uniloculaire à paroi lisse < 10 cm, kyste biloculaire à paroi lisse < 10 cm,

– O-RADS 3 : risque faible (1 à < 10 %), incluant notamment le kyste multiloculaire (≥ 3 loges) à paroi lisse < 10 cm avec score couleur < 4,

– O-RADS 4 : risque intermédiaire (10 à < 50 %),

– O-RADS 5 : risque élevé (≥ 50 %).

2) Tumeur ovarienne probablement bénigne :

a) Tableau clinique et échographique : 

Femme jeune en période d’activité génitale, kyste uniloculaire à contenu purement liquidien (anéchogène), à parois fines et régulières, sans cloison, sans végétation et sans vascularisation de la paroi au Doppler.

b) Conduite à tenir : 

● Femme non enceinte :

– Le blocage ovarien par une pilule estroprogestative est inefficace et n’est pas recommandé (CNGOF 2013, grade A). La ponction échoguidée n’est pas recommandée (grade B).

– Un kyste uniloculaire liquidien pur, asymptomatique, de moins de 10 cm, chez une femme sans antécédent de cancer, peut être simplement surveillé (CNGOF 2013, grade B).

– Un contrôle échographique après quelques semaines à quelques mois permet de distinguer un kyste fonctionnel (qui disparaît spontanément) d’un kyste organique persistant.

– Le suivi est adapté à la taille et au statut ménopausique (O-RADS US v2022) : pour un kyste simple, pas de suivi systématique jusqu’à 5 cm avant la ménopause et jusqu’à 3 cm après la ménopause ; au-delà, une échographie à 12 mois est proposée (6 mois pour un kyste ≥ 10 cm non opéré).

– L’indication chirurgicale est retenue en cas de symptômes, de croissance, d’aspect devenant suspect, d’antécédent oncologique ou de kyste volumineux (≥ 10 cm). La cœlioscopie est la voie de référence (grade A) et la kystectomie est préférée à l’annexectomie chez la femme non ménopausée (grade C).

● Cas particuliers selon le type de kyste :

– Kyste dermoïde : la chirurgie (kystectomie par cœlioscopie) est classiquement proposée, en raison du risque de torsion, de rupture et, rarement, de dégénérescence. Une surveillance sans chirurgie reste une option pour un kyste de petit volume (4 à 6 cm), asymptomatique.

– Endométriome : aucun traitement hormonal n’est recommandé pour le kyste lui-même (ni avant ni après l’intervention, à visée de réduction du kyste). En cas de chirurgie, la kystectomie cœlioscopique (technique du stripping) est le traitement de première intention. L’indication opératoire doit tenir compte du désir de grossesse et de la réserve ovarienne, la chirurgie pouvant l’altérer.

● Femme enceinte :

Un kyste fonctionnel est normal au premier trimestre de la grossesse : c’est le corps jaune, nécessaire par sa sécrétion de progestérone au maintien initial de la grossesse.

Il doit en principe disparaître après 12 à 16 SA, lorsque le placenta a assuré le « relais hormonal ».

– Un kyste uniloculaire anéchogène asymptomatique de moins de 6 cm relève d’une abstention (CNGOF 2013, grade C).

– La persistance d’un kyste ovarien après le premier trimestre, ou l’existence de signes suspects, peut justifier une IRM pelvienne, voire une exploration chirurgicale. Une chirurgie non urgente est de préférence réalisée au deuxième trimestre.

– L’intervention avant 12 à 15 SA est à éviter en dehors de l’urgence (torsion, rupture avec choc), pour deux raisons :

. risque important d’opérer un kyste fonctionnel, donc d’exposer inutilement la patiente et la grossesse,

. exérèse éventuelle d’un corps jaune, qui priverait la grossesse d’une source de progestérone et risquerait d’entraîner une fausse couche.

3) Tumeur ovarienne suspecte :

a) Tableau clinique et échographique :

Une tumeur ovarienne est suspecte de malignité (scores IOTA « maligne » ou « indéterminée », O-RADS 4 ou 5) s’il existe un ou plusieurs signes cliniques et/ou échographiques suivants :

– portion solide, végétations endokystiques ou exokystiques,

– cloisons épaisses ou irrégulières, nombreuses loges,

– parois épaisses et irrégulières,

– vascularisation intralésionnelle au Doppler (score couleur élevé),

– ascite,

– tumeur bilatérale,

– contexte clinique évocateur (altération de l’état général, antécédent familial ou prédisposition génétique, CA 125 élevé chez une femme ménopausée).

La ménopause, à elle seule, n’est pas un critère de suspicion : un kyste simple de petite taille chez une femme ménopausée peut être surveillé.

En revanche, la prudence est plus grande après la ménopause (absence de kyste fonctionnel), avec un CA 125 recommandé.

b) Conduite à tenir :

Bilan d’imagerie complémentaire en cas de masse indéterminée (IRM, échographie par un expert).

Avis d’un centre expert ou RCP d’oncologie gynécologique pour les lésions O-RADS 4 et 5.

Exploration chirurgicale par cœlioscopie, la patiente étant prévenue du risque de laparotomie en cas de tumeur maligne authentique ou de difficultés techniques :

– cytologie péritonéale première,

– annexectomie (et non simple kystectomie), en prenant soin de ne pas rompre le kyste (risque de dissémination tumorale) : extraction de la pièce dans un sac,

– examen extemporané de la pièce opératoire.

Nb : La découverte d’un cancer de l’ovaire à l’examen extemporané impose la conversion en laparotomie pour une chirurgie de réduction tumorale complète, de préférence par une équipe expérimentée.

4) Cancer de l’ovaire cliniquement évident :

C’est la situation la plus rare.

La prise en charge de ces patientes repose avant tout sur la chirurgie de réduction tumorale complète après confirmation histologique de la malignité de la tumeur ovarienne (Cf. Cancer de l’ovaire).

6. Complications :

1) Torsion d’annexe :

Le poids du kyste ovarien peut entraîner une torsion de l’ovaire autour de son pédicule vasculaire nourricier (kystes dermoïdes +++).

Le risque est estimé entre 3 et 11 % des tumeurs ovariennes présumées bénignes selon les séries.

Le tableau clinique est bruyant et d’apparition brutale :

– douleur pelvienne violente, résistante aux antalgiques, souvent accompagnée de nausées et de vomissements,

– palpation abdominale très douloureuse, défense en regard de la torsion,

– touchers pelviens très douloureux ; ils permettent parfois de palper la torsion : masse latéro-utérine douloureuse plus ou moins fixée.

Les β-hCG plasmatiques sont négatifs, éliminant une grossesse extra-utérine (principal diagnostic différentiel).

L’échographie pelvienne montre souvent un ovaire œdématié, augmenté de volume, comportant un kyste ovarien.

Le Doppler peut montrer un arrêt de la vascularisation, mais un flux conservé n’élimine pas le diagnostic.

Le diagnostic reste clinique, et l’imagerie ne doit pas retarder le geste.

C’est une urgence chirurgicale : cœlioscopie diagnostique et opératoire en urgence (CNGOF 2013, grade B).

Le traitement est conservateur (détorsion de l’annexe sans annexectomie), quelles que soient la durée présumée de la torsion et l’aspect macroscopique de l’ovaire (grade B), chez la femme non ménopausée.

Chez la femme ménopausée, l’annexectomie est recommandée (grade C).

Nb : Avant une cœlioscopie pour suspicion de torsion d’annexe, toujours informer la patiente du risque d’annexectomie en cas de nécrose ovarienne et du risque de conversion en laparotomie.

2) Hémorragie intra-tumorale (aussi appelée hémorragie intrakystique) :

Elle se manifeste par une douleur pelvienne latéralisée d’installation brutale.

L’examen clinique retrouve une douleur provoquée latéro-utérine.

Le toucher vaginal peut palper une masse latéro-utérine douloureuse.

Le diagnostic repose sur l’échographie endovaginale, qui montre un kyste ovarien de contenu hétérogène (aspect de caillot rétractile en « filets de pêche » ou en « dentelle », sans vascularisation interne).

En cas de doute, une IRM pelvienne peut être indiquée.

La prise en charge est symptomatique : antalgiques et repos.

La complication à craindre est la rupture hémorragique, qui expose au risque d’hémopéritoine, d’où la surveillance des signes cliniques et du taux d’hémoglobine.

Un contrôle échographique à quelques semaines permet de confirmer la résolution du caillot (une lésion qui persiste doit être recaractérisée).

3) Rupture d’un kyste :

La rupture d’un kyste ovarien se manifeste par une douleur pelvienne aiguë, qui dure quelques jours et se résout spontanément.

Cette rupture peut être spontanée ou déclenchée (rapport sexuel).

L’échographie ne retrouve le plus souvent qu’une lame liquidienne au niveau du cul-de-sac de Douglas, témoin de la rupture, avec des ovaires le plus souvent normaux.

Beaucoup plus rarement, la rupture est hémorragique : tableau péritonéal d’installation brutale pouvant aller jusqu’au choc hémorragique par hémopéritoine massif.

– En l’absence de signes de gravité : prise en charge symptomatique (antalgiques et repos), avec surveillance rapprochée du pouls, de la tension artérielle et du taux d’hémoglobine.

– En cas de mauvaise tolérance hémodynamique ou de persistance de l’hémorragie : prise en charge chirurgicale (cœlioscopie).

Nb : Histoire naturelle de la rupture hémorragique de kyste de l’ovaire : dans la grande majorité des cas, l’hémorragie n’est que transitoire et s’arrête spontanément. La prise en charge chirurgicale est donc le plus souvent inutile, et l’hémopéritoine se résorbe spontanément.

4) Infection :

Elle est rare et touche surtout les kystes dermoïdes et endométriosiques, ou survient dans un contexte d’infection génitale haute (abcès tubo-ovarien).

5) Transformation maligne :

Elle est rare (de l’ordre de 1 à 2 % des tumeurs présumées bénignes selon les séries) et concerne surtout les femmes ménopausées porteuses de kystes volumineux (> 10 cm).

Les femmes ayant un kyste d’aspect bénin n’ont pas de sur-risque démontré de cancer, et une surveillance échographique systématique indéfinie n’est pas justifiée.

6) Compressions extrinsèques :

– vessie : pollakiurie,

– uretère : obstruction rénale avec urétérohydronéphrose chronique,

– rectum : troubles du transit, ténesme, épreintes.

7) Particularités chez l’enfant et l’adolescente :

Les tumeurs germinales (kyste dermoïde, mais aussi tératome immature, dysgerminome, tumeur du sinus endodermique) et stromales sont proportionnellement plus fréquentes que chez l’adulte.

Devant toute masse solide ou complexe, on dose AFP, β-hCG et LDH.

La chirurgie conservatrice (préservation de l’ovaire et de la fertilité) est la règle chaque fois que possible, avec un avis spécialisé (oncologie pédiatrique et gynécologique).