La grossesse chez une femme diabétique est une grossesse à haut risque (GHR) qui ne peut être conduite que sous la double surveillance d’un obstétricien et d’un diabétologue.

Le diabète constitue un facteur de risque fœtal, essentiellement par les risques d’ABRT, AP, SFC, RCIU, malformation, hydramnios, macrosomie, RPM et surtout MIU.

La grossesse peut compliquer un diabète jusque là bien équilibré, soit par hypoglycémie, hyperglycémie, acidocétose, coma hyperosmolaire, ou complications de lésions dégénératives (rétinopathie, coronaropathie, néphropathie).

Possibilité d’apparition d’une HTA avec ses propres complications (AVC, OAP, HRP, éclampsie, CIVD), ainsi que des infections (urinaires, vulvo-vaginales).

Le traitement insulinique et la bonne prise en charge permettent de diminuer la fréquence et la gravité de ces complications.

1. Classification du diabète sucré : Cf chapitre spécial

2. Avant la grossesse :

1) Surveillance de la glycémie :

La glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse.

La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie.

L’objectif en tant que future maman diabétique sera donc d’autant plus strict, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum…

2) Objectifs glycémiques :

< 0,90 g/l à jeun et avant les repas,

< 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas).

3. Surveillance et traitement au cours de la grossesse :

1) Sur le plan de la glycorégulation :

– DID : schéma d’insuline auquel elle est déjà habituée. Néanmoins, la grossesse crée des conditions métaboliques et endocriniennes susceptibles de modifier l’équilibre du diabète :

. 1er trim : risque d’hypoglycémie (favorisée par les nausées-vomissements),

. 2ème trim : présence de corps cétoniques (influence nocive sur le développement du système nerveux),

. 3ème trim : inflation des hormones hyperglycémiantes (⇒ augmentation des besoins insuliniques ⇒ pompe à insuline).

– D. gestationnel : diététique bien conçue, qui ne diffère en rien de celle préconisée dans le diabète patent. L’échec de cette mesure justifie le recours à l’insulinothérapie (20 %).

2) Sur le plan médical :

– L’appui du diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, sera indispensable pour l’adaptation des doses d’insuline tout au long de la grossesse.

– En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, prescrire une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l’équilibre glycémique, comme l’HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines).

– Un à trois fonds d’oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse.  

3) Sur le plan obstétrical :

– courbe de poids : dépiste le risque d’apparition d’une HTA (si prise de poids brutale),

– courbe de croissance fœtale (HU, CPO),

– courbe de TA,

– recherche des autres complications :

. infection urinaire infraclinique,

. MAP (due aux infections urinaires ou vaginales, hydramnios).

Détection de la souffrance fœtale :

– courbe des MAF : c’est un excellent signe d’alarme,

– étude du RCF : étude statique et dynamique,

– amnioscopie : mais possibilité de MIU à liquide clair (le liquide méconial se rencontre essentiellement dans les comas acidocétosiques et les syndromes vasculo-rénaux associés),

– amniocentèse : entre 32 et 38 SA (L/S) (la MMH est particulièrement redoutable et de survenue tardive jusqu’à 38 SA),

– échographie :

. biométries, annexes fœtales (placenta, LA),

. dépistage RCIU, estimation poids fœtal,

. (score de Manning).

– Doppler pulsé.

4. CAT en vue de l’accouchement :

1) Date et modalité d’accouchement :

a) Voie basse :

De nombreux auteurs souhaitent laisser évoluer la grossesse jusqu’à son terme et accoucher les patientes spontanément par voie basse.

Cette attitude ne se conçoit qu’en cas de :

– diabète pas trop ancien (< 10 ans, absence de lésions vasculaires),

– cycles glycémiques à la limite de la normale,

– Hb glyquée normale,

– pas de signes de toxémie,

– aucun obstacle n’est redouté pour l’accouchement par voie basse (multipare ayant des accouchements faciles ; primipare avec radiopelvimétrie et échographie satisfaisantes ainsi que les parties molles).

Certains auteurs préfèrent un déclenchement systématique à 38 SA sous anesthésie péridurale en fonction de la parité et du score de Bishop, arguant de l’inutilité de l’attente et de l’excellente prise en charge dans l’accouchement programmé.

b) Césarienne :

L’accouchement par césarienne de 1ère intention est réservé aux :

– antécédents de MIU,

– accouchements prématurés,

– utérus cicatriciels,

– présentation de siège,

– diabètes difficiles à équilibrer et instables,

– diabètes compliqués d’HTA, rétinopathie, fœtopathie (GE, hydramnios, SFC, RCIU).

L’accouchement par césarienne de 2ème intention découle des échecs du déclenchement, et de l’apparition de SFA du travail.

2) Modalités de l’accouchement sur le plan diabétologique :

Le travail et l’accouchement supposent une adaptation de l’apport énergétique et donc des besoins en insuline.

Un strict contrôle de la glycémie maternelle permet de réduire les hypoglycémies néonatales.

La glycémie doit rester < 1,40 g/l (dextro).

L’apport énergétique peut se faire par une perfusion de SGI associée à des injections discontinues d’insuline ordinaire en SC, ou bien à l’administration continue d’insuline (pompe) avec un débit régulier d’environ 1 U/h.

Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la pompe à insuline est installée 5 jours avant l’accouchement programmé (⇒ aucune hypoglycémie néonatale).

Paradoxalement, les besoins en insuline semblent diminuer pendant le travail (par rapport aux doses de fin de grossesse).

► Comment gérer l’insuline le jour de l’accouchement ? 

Le jour de l’accouchement, l’alimentation se fera par apport de glucose en perfusion et les glycémies seront normalisées par de l’insuline administrée en intraveineux par seringue électrique (le débit horaire d’insuline rapide est égal à la dose totale moyenne des jours précédents en additionnant toutes les insulines, divisée par 24). On contrôle les glycémies capillaires toutes les heures.

3) Sur le plan obstétrical :

La surveillance sera extrêmement étroite, l’équipe chirurgicale pouvant intervenir à tout moment. Elle s’aidera de : l’amnioscopie, RCF, pH-métrie.

L’ANALGESIE PERIDURALE EST SOUHAITABLE.

– Prise horaire du pouls, TA, température,

– forceps d’expulsion après épisiotomie : souhaitable,

– la délivrance doit être dirigée : éviter l’hémorragie de la délivrance,

– prise en charge immédiate de l’enfant (pédiatre).

5. CAT en post-partum :

– Consignes du diabétologue : réduction des besoins en insuline après l’accouchement.

DID : dès l’accouchement, après la délivrance, les doses d’insuline sont divisées par 2.

Dès qu’une alimentation par la bouche sera possible, la patiente reprendra le même schéma insulinique qu’avant l’accouchement, mais en divisant toutes les doses par 2 ou au prorata de l’augmentation.

– Surveillance obstétricale : ne diffère en rien de la grossesse normale :

. lever précoce, usage d’utérotoniques et d’ATB,

. surveillance du pouls, TA, température, globe utérin, lochies,

. surveillance de l’apparition du colostrum,

. l’allaitement est autorisé sous haute surveillance diététique,

. régulariser les doses d’insuline.

– Contraception en post-partum : Cf chapitre spécial

  • Glycémie
  • Contraception et diabète
  • Diabète : conseils pratiques pour patientes
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