La grossesse chez une femme diabétique est une grossesse à haut risque (GHR) qui ne peut être conduite que sous la double surveillance d’un obstétricien et d’un diabétologue.

Le diabète constitue un facteur de risque fœtal, essentiellement par les risques d’ABRT, RPM, AP, SFC, RCIU, malformation, hydramnios, macrosomie et surtout MIU.

La grossesse peut compliquer un diabète jusque là bien équilibré, soit par hypoglycémie, hyperglycémie, acidocétose, coma hyperosmolaire, ou complications de lésions dégénératives (rétinopathie, coronaropathie, néphropathie).

Possibilité d’apparition d’une HTA avec ses propres complications (AVC, OAP, HRP, éclampsie, CIVD), ainsi que des infections (urinaires, vulvo-vaginales).

Le traitement insulinique et la bonne prise en charge permettent de diminuer la fréquence et la gravité de ces complications.

1. Classification du diabète sucré : Cf chapitre spécial

2. Circonstances de la prise en charge :

Plusieurs situations peuvent se présenter et modifier les conditions de la prise en charge diabétologique :

1) Il s’agit d’une femme ayant un diabète de type 1, insulinodépendant :

– Le diabétologue suit la jeune diabétique depuis de nombreuses années et il lui appartient d’informer celle-ci des problèmes liés à la survenue d’une grossesse et des moyens de permettre le déroulement satisfaisant de celle-ci.

Cette information doit être fournie très progressivement dès l’entrée dans l’âge adulte et va de pair avec une contraception efficace.

– La jeune femme consulte pour la première fois car elle souhaite mettre en route une grossesse dans les meilleures conditions. L’entretien initial entre le couple et le diabétologue est alors essentiel pour fournir ces informations et établir le contrat qui définit clairement les “droits et devoirs” du couple et de l’équipe médicale pour le déroulement optimal de la grossesse.

– La femme diabétique consulte alors que la grossesse a déjà débuté.

2) La patiente présente, situation plus inhabituelle, un diabète de type 2, antérieurement connu :

Dans ce cas il importera soit avant la grossesse (idéalement) soit dès le diagnostic d’état gravide de relayer le traitement antérieur par une insulinothérapie et de considérer la patiente comme une diabétique insulinodépendante, en attachant toutefois une attention particulière à l’évolution pondérale.

Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse.

2. Diabète insulinodépendant :

1) Risques de la grossesse chez la femme diabétique : Cf chapitre spécial

2) Principes du traitement : Cf chapitre spécial

3. Diabète non insulinodépendant :

– Il s’agit souvent de femmes plus âgées, multipares, souvent obèses.

– Mises à part les complications dégénératives qui sont rares, les autres complications maternelles et fœtales sont identiques à celles du DID.

– Les principes de traitement sont calqués sur ceux du DID.

– La prise en charge préconceptionnelle est ici encore très importante, puisqu’il faudra arrêter les antidiabétiques oraux.

– Le régime seul ne permet le plus souvent pas de contrôler le diabète.

– Dans l’intérêt fœtal, l’insulinothérapie sera instituée même en cas d’obésité ; elle pourra être arrêtée immédiatement après l’accouchement.

4. Diabète gestationnel : Cf chapitre spécial

Glycémie fœtale

La glycémie fœtale est le reflet exact (à un taux plus faible) de la glycémie maternelle.

L’insuline maternelle (endogène ou exogène) ne traverse pas le placenta.

Le pancréas fœtal sécrète de l’insuline à partir de la 12ème semaine.

Une hyperglycémie au long cours entraîne une hyperplasie des îlots de Langerhans fœtaux et un hyperinsulinisme. Ces modifications rendent compte de la plupart des complications fœtales et néonatales.

Points clés

La base du traitement de toutes les formes de diabète compliquant la grossesse est le contrôle aussi strict que possible de la glycémie.

Dans les diabètes permanents antérieurs à la grossesse (diabètes insulino‑ et non insulinodépendants), ce contrôle doit être entrepris avant la grossesse pour diminuer le risque de malformations fœtales. Cette prise en charge permettra aussi de faire un bilan des lésions dégénératives, et au besoin de les traiter. Ces grossesses doivent être surveillées dans un centre habitué à cette pathologie, avec une prise en charge pluridisciplinaire, comportant obstétricien, diabétologue, anesthésiste, pédiatre, diététicienne.  

A ce prix, le pronostic est bon.

Le diabète gestationnel comporte beaucoup moins de risque.

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