Contraception d’urgence

La contraception d’urgence (parfois appelée contraception post-coïtale) permet d’éviter la survenue d’une grossesse non désirée après un rapport sexuel non ou mal protégé, quel que soit le moment du cycle.

Il s’agit d’une contraception occasionnelle, «de rattrapage». Elle n’a pas vocation à être utilisée de façon régulière.

La contraception d’urgence doit être connue des patientes et leur être présentée, quel que soit le mode de contraception qu’elles utilisent par ailleurs.

Elle n’est pas aussi efficace que les méthodes contraceptives classiques et peut entraîner des effets secondaires.

Elle ne doit donc pas être utilisée de manière répétée sans avis médical.

Par ailleurs, il existe une contraception d’urgence mécanique par DIU au cuivre, qui constitue la méthode la plus efficace.

Accès et prise en charge (contexte français) :

En France, la contraception d’urgence hormonale (lévonorgestrel et acétate d’ulipristal) est en vente libre en pharmacie, sans prescription médicale.

Depuis le décret n° 2023-81 du 6 février 2023, elle est gratuite et prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie pour toutes les femmes, sans limite d’âge, sur simple présentation de la carte Vitale pour les personnes majeures.

Pour les mineures, la délivrance reste anonyme et gratuite.

1. Indications :

Cette méthode peut être utilisée après un rapport sexuel dans plusieurs situations, notamment :

– absence de contraception,

– agression sexuelle ou viol, lorsque la femme n’est pas protégée par une méthode contraceptive efficace,

– échec ou mauvaise utilisation de la méthode contraceptive, en particulier :

. rupture ou mauvaise utilisation du préservatif.

. retard de prise du comprimé contraceptif habituel au-delà du délai autorisé.

. injection de l’AMP (DEPO PROVERA 150 mg IM ®) avec plus de 2 semaines de retard.

. déplacement, déchirure ou retrait trop précoce d’un diaphragme vaginal ou d’une cape cervicale.

. échec de la méthode du retrait (éjaculation dans le vagin ou sur les organes génitaux externes).

. comprimé ou film spermicide non dissous avant le rapport.

. erreur de date lors de l’utilisation de la méthode des températures.

2. Contraceptifs hormonaux d’urgence :

Il existe deux moyens de contraception hormonale d’urgence sous forme de comprimé (appelés « pilule du lendemain ») :

– à base de lévonorgestrel (LNG) : Norlévo ®, Lévonorgestrel Biogaran ®, Lévonorgestrel Mylan ® ;

– à base d’acétate d’ulipristal (UPA) : EllaOne ®.

Quel que soit le médicament, la contraception d’urgence est d’autant plus efficace qu’elle est utilisée précocement après le rapport non ou mal protégé.

1) Lévonorgestrel (Norlevo ®) :

– Prendre 1 comprimé le plus tôt possible (1 cp à 1,5 mg est l’équivalent de 50 cp de Microval ®), et au plus tard 72 heures (3 jours) qui suivent le rapport non protégé.

– Il n’existe pas de contre-indication absolue.

– Efficacité réduite en cas d’IMC > 25 kg/m² ou de poids > 70 kg ; dans ce cas : privilégier l’acétate d’ulipristal ou le DIU au cuivre.

– Peut être utilisé plusieurs fois au cours d’un même cycle si nécessaire, sans contre-indication pharmacologique à une utilisation répétée ; toute demande répétée doit néanmoins alerter sur l’absence de contraception régulière adaptée.

Une demande régulière de contraception d’urgence doit conduire à une consultation pour envisager une contraception pérenne.

2) Acétate d’ulipristal 30 mg (EllaOne ®)

– Modulateur des récepteurs de la progestérone.

– Prendre 1 comprimé le plus tôt possible, et au plus tard 120 h (5 jours) après le rapport non protégé.

– Peut être utilisé à n’importe quel moment du cycle menstruel.

– Pas de contre-indication absolue.

– Efficacité conservée jusqu’à un IMC < 35 kg/m² ; au-delà, le DIU au cuivre est préférable.

– Dans les études comparatives, l’efficacité de l’acétate d’ulipristal est supérieure à celle du lévonorgestrel.

– À ne pas utiliser plus d’une fois par cycle.

– Après prise d’EllaOne ®, ne pas débuter une contraception hormonale (pilule, anneau, patch, implant) avant 5 jours. L’efficacité de la contraception hormonale peut être diminuée pendant 7 à 14 jours après sa reprise. Utiliser des préservatifs pendant cette période.

Précision réglementaire : l’acétate d’ulipristal 5 mg (Esmya ®), indiqué dans le traitement du fibrome utérin en prise répétée, a été retiré du marché français en mars 2020 en raison d’un risque hépatotoxique grave (hépatite fulminante). Ce retrait ne concerne pas EllaOne ® : aucun cas de lésion hépatique grave n’a été rapporté avec l’acétate d’ulipristal 30 mg en prise unique, et son AMM reste pleinement maintenue en France (ANSM, 2020).

> ATTENTION : Chez les patientes prenant des inducteurs enzymatiques (certains antiépileptiques, rifampicine, millepertuis…) : le DIU au cuivre est la méthode de première intention. Si le DIU n’est pas possible, doubler la dose de lévonorgestrel (2 comprimés) peut être envisagé, mais avec une efficacité incertaine. L’acétate d’ulipristal n’est pas recommandé dans cette situation.

3. Dispositifs intra-utérins (DIU) :

1) DIU au cuivre :

– Méthode la plus efficace pour la contraception d’urgence, avec un taux d’échec inférieur à 0,1 %.

– Peut être posé jusqu’à 5 jours après le rapport non protégé.

– Pas de contre-indication chez la nulligeste.

– Délivré sur ordonnance et posé par un médecin ou une sage-femme expérimenté(e).

– Le DIU au cuivre empêche la grossesse en provoquant une inflammation de la muqueuse utérine, la rendant impropre à la nidation.

– Il peut être conservé comme contraception ultérieure si la patiente le souhaite.

2) DIU hormonal (au lévonorgestrel) — nouvelle option :

– Des données récentes suggèrent que les DIU hormonaux (Mirena ®, Kyleena ®…) sont également efficaces en contraception d’urgence, bien que l’indication officielle reste principalement le DIU au cuivre. 

4. Récapitulatif des recommandations selon la situation :

1) Quelques informations et conseils pour les patientes :

– En cas de vomissements dans les 2 heures suivant la prise du comprimé (ou selon les recommandations de la notice), il faut reprendre immédiatement un autre comprimé. En cas de diarrhée importante, l’efficacité peut être diminuée.

– L’utilisation simultanée de Norlevo ® et d’EllaOne ® n’est pas recommandée car elle peut réduire l’efficacité de la contraception d’urgence.

– Utiliser une méthode contraceptive complémentaire (préservatifs) jusqu’aux prochaines règles. Si la contraception d’urgence fait suite à un oubli de pilule, la contraception régulière doit être poursuivie, mais son efficacité peut être réduite (surtout après EllaOne ®).

– Les règles peuvent survenir en avance ou en retard.

– La contraception d’urgence ne permet pas toujours d’éviter une grossesse.

Il faut réaliser un test de grossesse en cas de :

. retard de règles de 5 à 7 jours,

. saignements anormaux à la date prévue des règles (moins abondants, durée prolongée…), accompagnés ou non de douleurs inhabituelles,

. signes évocateurs de grossesse.

Attention : la contraception d’urgence n’agit que pour les rapports ayant eu lieu avant sa prise, sous réserve du respect des délais indiqués dans les notices.

Elle ne remplace en aucun cas une contraception régulière et ne protège pas contre les IST.

2) En cas d’indisponibilité des méthodes de première intention :

La « méthode de Yuzpe » (utilisation de pilules contraceptives combinées classiques) n’est plus recommandée dans les guidelines actuelles en raison d’une efficacité moindre et d’une moins bonne tolérance (nausées fréquentes).

Si aucune autre méthode n’est accessible : elle peut encore être utilisée en dernier recours jusqu’à 72 heures après le rapport, mais il est préférable de se tourner vers une pharmacie ou un professionnel de santé pour obtenir une contraception d’urgence spécifique.

A titre informatif : la méthode consistait à prendre 4 comprimés d’une pilule œstroprogestative (type Adépal ®, Trinordiol ®, Minidril ®) en deux prises espacées de 12 heures (prendre les 2 premiers comprimés dès que possible).