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Le fœtus est en présentation du sommet lorsqu’il aborde le détroit supérieur (DS) par sa tête fléchie.

Repère = occiput.

C’est la plus fréquente et la plus eutocique des présentations (95 %).

Selon la loi d’accommodation de Pajot, le contenu (fœtus) tend à s’adapter au mieux aux formes et aux dimensions du contenant (utérus puis bassin).

C’est dans la présentation du sommet que le fœtus s’adapte le mieux à l’utérus et au bassin lorsque ceux-ci sont normaux.

1. Phénomènes mécaniques :

1) Tête fœtale :

Le plus souvent, elle présente lors de l’engagement une flexion modérée. Elle a alors un aspect ovoïde dont le grand axe correspond au diamètre sous-occipito-frontal (10,5 cm).

Plus rarement, elle est hyperfléchie ; elle apparaît alors plus arrondie et son grand axe correspond au diamètre sous-occipito-bregmatique (9,5 cm). L’occiput est au centre de la présentation.

2) Bassin maternel :

a) Bassin osseux :

Il est limitée par le sacrum et le coccyx en arrière, latéralement et en avant par les 2 os iliaques. Ces os sont unis par 4 articulations : 2 articulations sacro-iliaques, sacro-pubienne en avant, articulation sacro-coccygienne en arrière, DS, excavation pelvienne, DI.

b) Bassin mou (diaphragme périneo-vulvaire) :

Le franchissement du DI implique la traversée du diaphragme musculo-aponévrotique du bassin mou, dont les éléments constitutifs sont (de dedans en dehors) : les deux muscles releveurs de l’anus, les muscles transverses profonds et l’aponévrose périnéale moyenne.

3) Mouvements de la tête fœtale dans le bassin maternel :

La traversée du bassin maternel comprend trois stades : engagement (franchissement du DS), descente et rotation dans l’excavation, dégagement (franchissement du DI).

a) Engagement :

Il se produit lorsque la plus grande circonférence de la présentation (diamètre sous-occipito-bregmatique) a franchi le DS.

Ce franchissement nécessite quelques adaptations de la tête fœtale :

– Orientation préalable en oblique : 4 variétés de position : OIGA (64 %), OIDP (28 %), OIGP (6 %),  OIDA (2 %).

L’axe gauche du bassin est le plus utilisé : il semble que cette préférence soit due, d’une part à la dextrorotation habituelle de l’utérus favorisant la situation de l’enfant “dos à gauche”, d’autre part au fait que l’axe oblique gauche a souvent quelques millimètres de plus que l’axe droit.

– Amoindrissement des diamètres : trois mécanismes :

. flexion de la tête,

. asynclitisme : degré d’inclinaison latérale de la tête fœtale par rapport au plan du DS,

. chevauchement des os du crâne (écaille occipitale glisse sous les pariétaux).

b) Descente et rotation :

Le DS franchi, la tête fœtale descend dans l’excavation pelvienne et subit une rotation la faisant passer d’un axe oblique à un axe médian antéro-postérieur.

Descente et rotation peuvent se faire successivement ou simultanément.

– Descente : elle se fait suivant l’axe ombilico-coccygien du DS pour évoluer ensuite progressivement vers un axe horizontal par un mouvement de pivot autour de la SP.

– Rotation : les variétés antérieures tournent toujours de 45° en OP. Dans la grande majorité des cas, les variétés postérieures effectuent une grande rotation 135° pour se placer en OP, parfois de 45° vers l’arrière pour se dégager en OS.

c) Dégagement :

C’est le franchissement du détroit inférieur puis celui du diaphragme pelvien par le mobile fœtal dans un axe médian.

Le dégagement en OP est le plus fréquent (98 % des cas).

Trois phénomènes simultanés :

– Changement de direction de la progression de la tête :

. Sur la femme couchée, pendant la descente, la tête progresse selon l’axe ombilico-coccygien. Au niveau du DI, elle bute sur le coccyx et doit passer derrière le pubis, l’axe est alors horizontal.

. La fente vulvaire étant plus antérieure, la progression se fait ensuite en haut et en avant.

– Déflexion progressive de la tête autour de la symphyse :

. La tête est orientée dans l’axe antéro-postérieur du DI.

. Venant butter contre le plancher pelvien, la tête subit un complément de flexion lui faisant présenter son plus petit diamètre (sous-occipito-bregmatique).

Elle cale le sous-occiput sous la SP et peut alors se défléchir => les bosses pariétales se dégagent entre les tubérosités ischiatiques.

– Ampliation périnéale :

. Lors de la déflexion, la tête refoule devant elle le périnée qui, en s’ampliant, subit des modifications importantes : étirement du noyau FCP et des fibres musculaires des muscles superficiels et profonds => ouverture de l’anus, allongement de la distance ano-vulvaire, horizontalisation de la fente vulvaire et enfin, écartement des grandes lèvres.

. La progression du sommet entraîne une distension de plus en plus importante de l’anneau vulvaire : latéralement, les bosses pariétales se dégagent ; le bregma et la région frontale se dégagent au niveau de la fourchette vulvaire : la distension a alors atteint son maximum.

Dès lors, il se rétracte en essuyant le front, le nez, la bouche et le menton qui se dégagent.

– Une fois la tête extériorisée, l’occiput fœtal tourne de 45° de manière spontanée vers le dos du fœtus. Ce mouvement de restitution peut être accentué par l’opérateur qui amène le menton sous la symphyse puis tire de façon contrôlée vers le bas pour faciliter l’engagement et le dégagement de l’épaule antérieure.

On redresse alors la tête fœtale vers le haut pour dégager l’épaule postérieure puis le reste du corps.

Le cordon ombilical est par la suite clampé et sectionné.

Nb : Les déchirures périnéales, pouvant toucher également le sphincter anal, sont les principales complications lors du dégagement (favorisées par les présentations postérieures).

Il est nécessaire de maintenir la tête de manière soutenue pour permettre un dégagement progressif afin d’éviter ce type de lésion et d’évaluer en permanence la distension du périnée postérieur pour réaliser si besoin une épisiotomie.

4) Accouchement des épaules et du siège :

a) Epaule :

Leur grand diamètre est le biacromial, qui de 12 cm peut se réduire à 9,5 cm par tassement des épaules :

– engagement : les épaules s’engagent dans le diamètre oblique opposé à celui utilisé par la tête,

– descente et rotation : la rotation se produit tardivement, à la partie basse de l’excavation, favorisée par la rotation de restitution de la tête => le diamètre biacromial se place dans le diamètre antéropostérieur,

– dégagement : l’épaule antérieure bloquée sous la SP sert de pivot à un mouvement de bascule et de flexion latérale du tronc permettant à l’épaule postérieure de rétropulser le coccyx et d’amplier à son tour le périnée. L’épaule antérieure glisse alors sous la symphyse et se dégage. L’épaule postérieure se dégage ensuite.

b) Siège :

Il ne pose aucun problème ; le siège suit le tronc et les épaules en orientant son diamètre bitrochantérien (9 cm) dans le même diamètre utilisé par le biacromial.

Il effectue une descente et une rotation qui l’orientent suivant un axe antéro-postérieur, la hanche antérieure puis la hanche postérieure se dégagent sans difficultés.

5) Phénomènes mécaniques propres aux différentes présentations :

a) Accouchement des OIGA (et OIDA) :

C’est la plus fréquente et la plus eutocique des présentations du sommet.

– Engagement : il peut se faire en fin de grossesse avant tout début du travail,

– descente et rotation : la rotation est de 45° vers l’avant, de telle sorte que l’occiput vienne au contact de la SP. Elle peut se faire à la partie haute, basse ou en spirale.

– dégagement : sans particularité.

b) Accouchement des OIDP (et OIGP) :

La tête est moins bien fléchie, la dilatation est plus lente car la tête appuie moins bien sur le col.

– engagement : l’occiput est en regard du sinus SI droit. La flexion habituelle du fœtus est moins importante car le dos fœtal est en regard du rachis maternel dont la convexité tend à défléchir le rachis du fœtus.

L’occiput ne rencontre pas d’appui net et le front ne butte sur le pubis que lorsque la tête est bien descendue. La flexion est donc moins bonne et plus tardive.

– descente et rotation : lentes en raison de la moins bonne flexion de la tête et de la grande amplitude de la rotation (135°).

Parfois la rotation se fait anormalement vers l’arrière (2 % des cas) et est suivie d’un dégagement en OS.

– Dégagement :

. en OP : pas de particularités.

. en OS : le front butte sur la symphyse pubienne, tandis que l’occiput descend en balayant la face antérieure du sacrum et le périnée (ce qui nécessite un mouvement de flexion complémentaire et non de déflexion).

La descente de l’occiput nécessite obligatoirement la descente du tronc du fœtus (ce qui ne se produit pas dans le dégagement en OP), favorisant un dégagement plus difficile.

L’expulsion est plus longue et le périnée postérieur est particulièrement menacé de déchirures centrales.

Un mouvement d’hyperflexion dégage brusquement l’occiput qui, prenant appui sur la fourchette vulvaire sert de pivot à la déflexion de la tête avec dégagement du front puis de la face.

C’est le diamètre fronto-occipital (12 cm) qui franchit l’orifice vulvaire.

c) Variétés exceptionnelles :

– Positions transverses primitives (bassins anormaux) : rotation à la partie basse de l’excavation.

– Positions antéro-postérieures primitives (bassins anormaux, dolichocéphalie) : pas de rotation.

2. Etude clinique :

Réalisée dans les conditions requises (décubitus dorsal, paroi abdominale relâchée, vessie vide, en dehors des contractions utérines), il repose sur l’examen abdominal et le TV.

1) Examen abdominal :

a) Inspection :

Utérus développé longitudinalement, ovoïde, à grosse extrémité supérieure.

b) Palpation :

– sus-pubienne : permet de reconnaître le pôle céphalique dur, rond, régulier et lisse,

– du fond utérin : permet de reconnaître le siège arrondi, plus volumineux, plus irrégulier, de consistance plus molle que la tête,

– des faces latérales de l’utérus : permet de rechercher le plan du dos et le sillon du cou.

Manœuvre de Budin : la main gauche appuie sur le fond utérin de haut en bas, accentue ainsi la saillie du plan du dos, qui peut être plus facilement repéré de la main droite.

D’un côté : plan allongé, régulier, légèrement convexe, résistant : le dos.

De l’autre côté : la résistance est moins bonne, plus facilement dépressible et on perçoit des noyaux plus durs fuyant à la pression : les membres.

La mise en évidence du dos est plus facile dans les variétés antérieures que postérieures.

. En parcourant le plan du dos, on perçoit en bas une dépression : c’est le sillon du cou.

A proximité de celui-ci et le surplombant, en se déplaçant un peu vers la ligne médiane, on perçoit une saillie lisse et régulière : l’acromion, dont la hauteur par rapport au bord supérieur de la SP peut être mesurée (tête engagée si cette distance est < 7 cm ou moins de 4 travées de doigt : signe de Le Laurier).

c) Auscultation des BCF :

Elle se fait en dehors des contractions. Ils se localisent un peu au-dessous de l’ombilic, à proximité de la ligne médiane dans les variétés antérieures, plus latéralement dans les variétés postérieures.

2) Toucher vaginal :

a) Signes propres à la présentation du sommet :

Les doigts confirment les diagnostics de :

– présentation céphalique : perception d’une boule dure, lisse, arrondie : la tête,

– présentation du sommet : qui n’a d’intérêt que chez une femme en travail et qui n’est aisé qu’à une dilatation suffisante et les membranes rompues, et ceci en percevant l’occiput et la petite fontanelle.

On apprécie le degré de flexion de la tête : plus la petite fontanelle est proche du centre du bassin, plus la présentation est fléchie.

On apprécie également la variété de position, en situant la petite fontanelle par rapport au bassin, d’où les variétés antérieures (OIGA, OIDA) et postérieures (OIDP, OIGP). L’existence d’une bosse séro-sanguine importante peut gêner ce diagnostic.

b) Hauteur de la présentation :

– La tête est mobile : lorsque l’excavation est vide ou lorsque le doigt la perçoit et la refoule en lui imprimant des mouvements de ballottement.

– La tête est amorcée ou appliquée : lorsque le doigt la trouve en contact avec l’aire du DS et peut la refouler par des mouvements de faible amplitude.

– La tête est fixée : lorsque le doigt ne peut plus la refouler, mais la tête n’est pas encore engagée.

– La tête est engagée : lorsqu’on ne peut plus passer l’index et le médius introduits dans le plan sagittal, entre elle et la cavité sacrée (signe de Farabeuf).

Une bosse séro-sanguine trop importante peut faire croire à un engagement qui n’existe pas.

. A ce stade : on dit que la tête est engagée à la partie haute de l’excavation,

. lorsque la grande circonférence de la tête franchit le DM : on dit qu’elle est engagée à la partie moyenne,

. lorsqu’elle franchit le plan sous-sacro-sous-pubien : elle est engagée à la partie basse.

c) Eléments nécessaires à tous les examens :

– degré de dilatation,

– ampliation du segment inférieur,

– état des parties molles,

– intégrité ou non de la PDE,

– perméabilité du bassin.

Deux signes peuvent apparaître au cours du travail :

– Bosse séro-sanguine : infiltration séro-hématique des téguments au point déclive de la présentation due au garrot que constitue l’orifice cervical ou la sangle périnéale qui s’appuie fortement sur la tête. Une bosse importante traduit une gêne à la progression de la tête.

– Chevauchement des os du crâne : il traduit l’effort de réduction de dimensions que fait la tête. Peu important et de courte durée, il peut être accepté. Trop important, il doit faire redouter une SF et faire prendre les mesures thérapeutiques qui s’imposent.

Nb : Diagnostic différentiel : surtout avec la présentation du siège : il est parfois difficile de trancher entre les deux présentations surtout lorsque la malade est obèse, lorsqu’il y a un excès de liquide ou si l’utérus se relâche mal ⇒ radiographie (CU) ou échographie.

3. Conduite à tenir pendant l’accouchement :

1) Examen initial :

Il comporte, outre l’examen obstétrical, l’examen général de la femme et l’étude de ses antécédents.

Il permet de porter un pronostic sur l’évolution de l’accouchement.

– Le plus souvent, le pronostic apparaît favorable : femme en bonne santé, grossesse à terme, enfant de poids satisfaisant, bassin correct, tête bien fléchie, fixée, segment inférieur bien amplié… Cependant, une anomalie peut toujours survenir.

– Ailleurs, le pronostic paraît moins bon : tête élevée en début de travail surtout chez une primipare, tête mal fléchie, gros enfant…

– Parfois, les éléments sont franchement plus inquiétants : bassin limite ou rétréci…

2) Période de dilatation :

a) Début de travail : il associe :

– Apparition de contractions utérines de plus en plus intenses, rythmées et douloureuses,

– élimination de glaires séro-sanguinolentes (bouchon muqueux),

– effacement du col ++.

Les contractions utérines du faux travail chez une femme dont le col était déjà modifié rendent le diagnostic de début de travail difficile. La sagesse, lorsqu’on hésite, est de patienter, ou si les contractions utérines sont trop importantes ou durent trop longtemps, d’administrer des antispasmodiques qui stopperont les contractions du faux travail mais n’arrêteront pas un vrai travail.

b) Période de dilatation proprement dite :

L’accouchement doit s’effectuer au “minimum de puissance” chez une femme souffrant le moins possible et doit impérativement aboutir à la naissance d’un enfant en parfait état (intérêt de la préparation psychoprophylactique à l’accouchement et du dépistage de la souffrance fœtale).

Pendant le travail : la surveillance apprécie 5 éléments :

– Qualité des CU : perçues au palper abdominal. Elles doivent être régulières, de bonne intensité, de durée variant de 30 à 60 secondes, séparées par un bon relâchement utérin.

Lorsque le travail avance, elles deviennent de plus en plus longues et rapprochées.

– Dilatation et souplesse du col.

– Etat de la PDE : plate ou bombante. La rupture permet d’apprécier la teinte du liquide amniotique.

– Evolution de la présentation : progression de l’engagement et de la rotation, degré de flexion de la tête.

– Vitalité fœtale :

. auscultation des BCF : ceux-ci doivent être réguliers, bien frappés, à un rythme de 120 à 160 battements par minute ; ils ralentissent et s’assourdissent pendant la contraction, et se normalisent après la contraction.

. cardio-tocographie : permet le dépistage précoce de la SF.

. mesure du pH du sang fœtal (technique de Saling) :

             7,20 < pH < 7,25 => surveillance vigilante.

             pH < 7,20 => terminer rapidement l’accouchement.

c) Moyens à notre disposition :

– RAM : il ne faut rompre ni trop tôt pour éviter les procidences et les dystocies de dilatation, ni trop tard pour ne pas prolonger inutilement le travail.

La rupture est indiquée entre 3 et 6 cm.

Une épreuve du travail ne se fait qu’à membranes rompues.

– Ocytociques : utilisés lorsque les CU sont insuffisantes.

– Antispasmodiques : en cas d’hypertonie ou d’hypercinésie utérines ou lorsque le col apparaît épais ou spasmé.

– Anesthésie générale : utilisée en cas de DD s’accompagnant d’une agitation de la patiente qui supporte mal le travail douloureux et inefficace. Elle sera complétée par l’adjonction d’antispasmodiques ou d’ocytociques. Si absence d’amélioration dans un délai d’¼ à ½ heure ⇒ voix haute.

– Césarienne : indications :

. souffrance fœtale : à moins que celle-ci ne soit modérée, transitoire et que l’on ait la certitude de terminer rapidement l’accouchement par voie basse,

. absence de progression de la dilatation après correction des troubles de la dynamique utérine,

. absence de progression de la présentation.

3) De la dilatation complète à l’expulsion :

Parfois on se trouve en présence d’une stagnation de la présentation à dilatation complète : la tête reste fixée au DS ou engagée à la partie haute de l’excavation (multipares, variétés postérieures, espacement des contractions utérines).

Après avoir recherché une DFP méconnue, il faut renforcer les contractions utérines par une perfusion d’ocytociques.

Parfois il faudra modifier l’axe du DS en faisant fléchir les membres inférieurs afin d’aider l’engagement.

Si après 15 minutes la situation n’a pas évolué, il faut se préparer à césariser, les forceps hauts fœticides n’étant plus acceptables actuellement.

4) Expulsion :

Elle se fera à dilatation complète, membranes rompues, vessie sondée.

a) Quand faire pousser ?

lorsque la tête est bien descendue, commençant à faire bomber le périnée postérieur et orientée en OP.

b) Comment faire pousser ?

lorsque la contraction débute, la femme exécute un ample mouvement respiratoire puis inspire de l’air et pousse en inspiration forcée, maintenue pendant le temps de l’effort.

Après un effort suffisamment long, elle effectue un mouvement respiratoire et recommence un nouvel effort (en général : trois efforts expulsifs pendant une contraction).

Entre les contractions, la femme se détend, respire normalement (éventuellement O2).

c) Que surveiller pendant cette période ?

BCF, progression de la tête fœtale, périnée.

d) Comment effectuer le dégagement ?

* en OP :

– Dégagement de la tête : il faut diriger le dégagement afin que la déflexion se fasse progressivement sans déchirer le périnée : la main gauche modère la déflexion, la main droite recouverte d’une compresse aide à la déflexion à travers le périnée.

A ce stade mieux vaut demander à la femme de ne pas pousser pendant les contractions utérines (risque de propulsion de la tête en boulet de canon).

On dégage doucement les bosses occipitales en refoulant le demi-anneau supérieur de la vulve derrière chacune des bosses, puis les bosses frontales.

L’anneau vulvaire postérieur se rétracte en essuyant le front, le nez, les yeux, la bouche et le menton.

– Dégagement des épaules et du siège :

La tête accouchée accomplit soit spontanément soit avec l’aide de l’accoucheur sa rotation de restitution qui va la mettre en occipito-transverse.

On place l’index et le médius d’une main sur le maxillaire inférieur, l’index et le médius de l’autre main sur les mastoïdes et on tire la tête modérément vers le bas et l’occiput légèrement vers l’arrière, l’épaule antérieur se dégage.

Alors on tire la tête progressivement vers le haut et l’épaule postérieure se dégage.

On saisit l’enfant par les deux bras sous les épaules et le dégagement du siège s’effectue.

* En OS :

 risque de déchirure important ⇒ épisiotomie large, systématique chez la primipare.


>>> Moyens d’action pendant l’expulsion :

– Ocytociques : indiqués en cas de “panne des contractions utérines”.

– Episiotomie : Cf chapitre spécial

– Le relâchement préventif du périnée reste discuté. Les infiltrations locales de novocaïne entraînent à la fois une anesthésie locale et un relâchement des muscles périnéaux.

– Extraction instrumentale : l’indication est évidente en cas de souffrance fœtale pendant l’expulsion. La tendance actuelle est d’utiliser le forceps beaucoup plus tôt lorsque la tête fœtale ne progresse plus après correction des troubles dynamiques, au terme d’un délai variant de 10 à 20 minutes ; ainsi, on extrait l’enfant lorsque la situation paraît bloquée, avant que n’apparaisse la souffrance fœtale.

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