Transposition ovarienne 

La transposition ovarienne (ou ovariopexie) consiste à déplacer chirurgicalement les annexes hors du champ d’irradiation pelvien afin de préserver la fonction endocrine et, lorsque cela est possible, la fertilité, avant une radiothérapie.

1. Indications :

1) Indications principales :

La transposition ovarienne simultanée à une hystérectomie ou à une lymphadénectomie pour cancer du col utérin ou cancer du vagin chez la femme jeune est indiquée lorsqu’un complément de radiothérapie est prévu.

Selon les données disponibles, la transposition peut être proposée chez les patientes présentant une tumeur de moins de 4 cm ; elle doit être évitée en cas de tumeur volumineuse en raison du risque de métastases ovariennes.

2) Indications avec conservation utérine :

La transposition peut également être proposée avec conservation utérine dans :

– les hémopathies traitées par radiothérapie, notamment le lymphome de Hodgkin,

– les cancers colorectaux et anaux,

– les cancers du tractus urogénital inférieur traités par radiothérapie, chez l’enfant ou la jeune femme.

3) Évolution des indications :

Les indications vont déclinant avec le développement des traitements hormonaux substitutifs (THS).

La transposition conserve néanmoins sa place lorsque l’objectif est de préserver la fertilité ou d’éviter un THS au long cours.

2. Résultats et limites :

1) Taux de préservation de la fonction ovarienne :

Une revue systématique portant sur 1377 patientes atteintes de cancer du col utérin ayant bénéficié d’une transposition ovarienne avant radiothérapie pelvienne a rapporté un taux de préservation de la fonction ovarienne de 61,7 % (431/699 patientes), avec des extrêmes allant de 16,6 % à 100 %.

Une méta-analyse plus récente incluant 323 patientes (198 avec cancer non gynécologique et 125 avec cancer gynécologique) a montré une préservation de la fonction endocrine chez 60 % des patientes après transposition médiane et 70,2 % après transposition latérale (différence non significative, OR 0,65 ; p = 0,120).

2) Complications :

– Kystes ovariens symptomatiques : une étude portant sur 84 patientes atteintes de cancer du col utérin a rapporté une incidence de 24 % de kystes ovariens symptomatiques dans le groupe transposition contre 7,4 % dans le groupe hystérectomie radicale seule (p = 0,048).

– Torsion ovarienne : risque réduit par la fixation de l’ovaire en trois points.

– Métastases ovariennes : incidence rapportée de 0,4 % (5/1377) dans la revue systématique.

3) Impact de l’âge :

La transposition ovarienne est particulièrement efficace chez les femmes jusqu’à 35 ans. Plus l’âge au moment de l’irradiation est élevé, plus l’apparition de la ménopause est rapide.

3. Technique chirurgicale :

1) Voie d’abord :

La transposition peut être pratiquée par laparotomie ou par cœlioscopie. Depuis 1992, l’approche laparoscopique est préférée en raison de son caractère mini-invasif, d’une récupération plus rapide, de moins de complications postopératoires et de moins de douleurs postopératoires.

2) Principe :

L’objectif est de pédiculiser l’ovaire, en réalité l’annexe entière (ovaire et trompe), sur le pédicule lombo-ovarien (ligament infundibulo-pelvien), puis de la transposer haut et surtout très latéralement, dans les gouttières pariétocoliques.

La localisation est spécifique à chaque patiente en fonction des champs d’irradiation déterminés par le radiothérapeute.

Il est recommandé de placer les ovaires à au moins 4 cm du champ d’irradiation ou 1,5 cm au-dessus de la crête iliaque.

3) Étapes opératoires :

1. Section du ligament utéro-ovarien aussi près que possible de la corne utérine.

2. Incision du péritoine parallèlement au ligament infundibulo-pelvien.

3. Dissection des vaisseaux ovariens vers le haut, jusqu’au niveau de la bifurcation aortique selon certains auteurs, ou suffisamment pour permettre le déplacement des ovaires sans tension sur le pédicule vasculaire.

4. Mobilisation de l’ensemble de l’annexe vers le haut.

5. Création d’un tunnel rétropéritonéal dans la gouttière pariétocolique.

6. Passage de l’annexe pédiculisée dans le tunnel, en prenant garde à éviter une torsion du pédicule.

7. Fixation de l’ovaire au péritoine pariétocolique par des sutures non résorbables, idéalement en trois points pour réduire le risque de torsion.

8. Repérage par clips radio-opaques au pôle inférieur de l’ovaire, utile au radiothérapeute pour l’identification sur l’imagerie.

4) Variantes techniques :

– Transposition ovarienne médiane : un ou les deux ovaires sont fixés derrière l’utérus, sans section des ligaments ovariens et du mésosalpinx. Cette technique a montré de meilleurs résultats en termes de grossesses (49,2 %) et de naissances vivantes (45 %) par rapport à la transposition latérale (6,5 % et 13,4 % respectivement).

– Transposition par aiguille percutanée : technique décrite par Gareer et al., dans laquelle les ovaires sont fixés à la paroi abdominale antérieure par une suture non résorbable, puis repositionnés dans le pelvis à la fin de la radiothérapie par simple section de la suture d’ancrage.

5) Péritonisation :

La péritonisation de la plaie pelvienne, en prenant garde à l’uretère, est plus que facultative (non indispensable).

4. Optimisation radiothérapique :

La réussite de la transposition ovarienne dépend également de l’optimisation des techniques de radiothérapie pour minimiser la dose délivrée aux ovaires.

Certaines techniques permettent de réduire les doses telles que la radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) ou le bouclier gonadique.

Des modèles de prédiction de dose par intelligence artificielle (PRT-Net) ont été développés pour aider les chirurgiens à déterminer la localisation optimale de l’ovaire transposé avant l’intervention, en prédisant la distribution de dose à partir de la tomodensitométrie préopératoire.