La préservation de la fertilité féminine regroupe les stratégies qui permettent à une patiente exposée à un risque d’insuffisance ovarienne (traitement gonadotoxique, chirurgie ovarienne, maladie génétique) de conserver une possibilité de grossesse ultérieure.
Ce chapitre fait le point sur les risques, les techniques, les indications et le suivi.
L’organisation concrète dépend du pays et des centres : le cadre légal et la disponibilité des techniques varient.
Mise à jour majeure 2025–2026 : les recommandations ASCO 2025 élargissent la préservation de la fertilité au-delà du diagnostic initial, en intégrant le suivi à long terme (« survivorship ») comme composante à part entière de la prise en charge .
1. Définitions et contexte :
– Oncofertilité : discipline qui associe oncologie et médecine de la reproduction.
– Préservation de la fertilité : ensemble des techniques médicales visant à conserver la possibilité de grossesse après un traitement ou une maladie à risque.
– Principales situations : cancers (sein, hémopathies, sarcomes, cancers pelviens), maladies auto-immunes traitées par agents alkylants, greffe de cellules souches, syndrome de Turner, endométriose avec chirurgie ovarienne répétée.
– Le premier réflexe est de ne jamais retarder le traitement vital pour préserver la fertilité.
2. Gonadotoxicité des traitements :
1) Chimiothérapie :
– Risque élevé : agents alkylants (cyclophosphamide, busulfan, melphalan, procarbazine).
– Risque modéré : anthracyclines, sels de platine.
– Risque plus faible : antimétabolites, alcaloïdes de la pervenche.
– Le risque dépend de la dose cumulée et de l’âge au traitement (plus la patiente est jeune, plus la réserve est grande).
2) Radiothérapie :
– Irradiation pelvienne ou corps entier : l’ovocyte est très radiosensible (dose létale pour la moitié des ovocytes inférieure à 2 Gy).
– La dose seuil d’insuffisance ovarienne diminue avec l’âge.
– Les conditionnements de greffe de cellules souches (irradiation corporelle totale) sont à très haut risque.
3) Autres facteurs :
– Chirurgie ovarienne (kystectomies répétées, ovariectomie).
– Maladies génétiques (Turner, prémutation FMR1).
– Hormonothérapie adjuvante prolongée du cancer du sein : elle retarde la fenêtre de grossesse.
3. Consultation d’oncofertilité :
– À proposer dès l’annonce du diagnostic, avant tout traitement gonadotoxique, de façon rapide et multidisciplinaire (oncologue, gynécologue, spécialiste de la reproduction, psychologue).
– Évaluation : âge, réserve ovarienne (AMH, compte des follicules antraux), type et dose du traitement, urgence, pronostic, souhaits de la patiente.
– Bilan préalable : sérologies infectieuses (VIH, hépatites B et C, syphilis) selon le cadre réglementaire, bilan de coagulation, consultation d’anesthésie si geste chirurgical.
– Information complète sur les chances réelles, les risques et les alternatives.
– Mineure : consentement des représentants légaux et assentiment de la jeune fille, avec équipe pédiatrique spécialisée.
Nouveauté 2025 (ASCO) : les discussions sur la fertilité ne doivent plus être un événement unique. Elles doivent se poursuivre annuellement après le traitement, à chaque modification thérapeutique, et lors de toute réflexion de grossesse. Toute patiente intéressée, ou même simplement indécise, doit être orientée vers un spécialiste de la reproduction.
4. Techniques de préservation de la fertilité féminine :
1) Vitrification des ovocytes matures :
– Principe : stimulation ovarienne (environ deux semaines), ponction, puis vitrification des ovocytes matures.
– Protocole à départ aléatoire (random-start) : possible à tout moment du cycle, ce qui évite d’attendre les règles.
– Cancer hormonosensible (sein) : association à du létrozole pour limiter l’élévation de l’estradiol.
– Chances de grossesse ultérieure fonction de l’âge et du nombre d’ovocytes conservés.
– Limites : délai nécessaire avant le traitement, impossible chez la fille prépubère, stimulation à discuter selon le contexte.
2) Conservation d’embryons :
Possible lorsqu’il existe un projet de couple et que le cadre légal l’autorise. Les modalités dépendent du pays.
3) Cryoconservation du tissu ovarien :
– Principe : prélèvement par cœlioscopie d’un ovaire (ovariectomie unilatérale) ou de fragments de cortex, congélation lente ou vitrification, puis autogreffe après guérison.
– Avantages : pas de stimulation, réalisable en urgence relative, utilisable chez la fille prépubère, possible restauration de la fonction endocrine.
– Résultats : reprise de la fonction ovarienne chez la majorité des patientes greffées, grossesses obtenues chez une part importante d’entre elles (de l’ordre de 30 à 50 % selon les séries), avec plusieurs centaines de naissances rapportées dans le monde.
– Limites : chirurgie, perte folliculaire après la greffe (ischémie), durée de vie limitée du greffon, disponibilité dans un nombre restreint de centres.
– Risque de réintroduction de cellules malignes : contre-indication ou prudence particulière dans les leucémies et certains cancers à risque d’atteinte ovarienne.
– Indications habituelles : traitement à risque élevé d’IOP, âge généralement inférieur à 35-36 ans selon les équipes, espérance de vie raisonnable, absence de contre-indication chirurgicale ou anesthésique.
Nouveauté 2026 (Chine) : la congélation lente et la vitrification du tissu ovarien sont considérées comme équivalentes en l’absence d’essais comparatifs ; le choix dépend des capacités institutionnelles.
4) Transposition ovarienne (ovariopexie) :
– Avant radiothérapie pelvienne : déplacer les ovaires hors du champ d’irradiation.
– Elle protège de la radiothérapie, pas de la chimiothérapie. Les ovaires peuvent migrer, et une FIV peut être nécessaire ensuite (voir le chapitre « Transposition ovarienne »).
Actualité 2026 : la transposition utérine émerge comme stratégie chirurgicale complémentaire pour préserver la fonction utérine avant radiothérapie pelvienne, avec des résultats préliminaires de faisabilité encourageants .
5) Agonistes de la GnRH pendant la chimiothérapie :
– Protection ovarienne adjuvante, par exemple triptoréline 3,75 mg tous les 28 jours, débutée environ une semaine avant la chimiothérapie.
– Des essais, en particulier dans le cancer du sein, montrent une réduction de l’IOP. Elle ne remplace pas la conservation de gamètes ou de tissu : elle s’y associe.
Précision ASCO 2025 : les agonistes de la GnRH ne doivent pas être utilisés en remplacement des méthodes établies de préservation. Ils peuvent être proposés comme traitement adjuvant chez les femmes atteintes de cancer du sein . En situation d’urgence oncologique, ils peuvent également être utilisés pour la suppression menstruelle .
6) Autres approches :
– Chirurgie conservatrice : chirurgie limitée de tumeurs ovariennes sélectionnées, conservant l’ovaire ou l’utérus (voir « Tumeurs de l’ovaire »).
– Blindage lors de la radiothérapie.
Technique émergente 2025–2026 : la maturation in vitro (IVM) des ovocytes est désormais reconnue par l’ASCO comme une méthode émergente pouvant être proposée, en particulier chez les patientes nécessitant un traitement urgent sans possibilité de stimulation ovarienne, ou en cas de risque élevé d’atteinte ovarienne rendant la cryoconservation de tissu dangereuse.
5. Situations cliniques :
– Cancer du sein hormonosensible : vitrification ovocytaire avec stimulation sous létrozole, et agonistes de la GnRH ; la grossesse après cancer du sein est traitée dans son chapitre.
– Hémopathies et leucémies : urgence thérapeutique, risque de contamination du tissu ovarien, techniques à discuter au cas par cas.
– Maladies auto-immunes traitées par cyclophosphamide : agonistes de la GnRH, et conservation de gamètes si le délai le permet.
– Syndrome de Turner (formes mosaïques) : préservation à discuter en centre expert, idéalement avant l’insuffisance ovarienne installée.
– Endométriose avec chirurgie ovarienne bilatérale ou répétée : autoconservation ovocytaire à discuter avant le geste.
Greffe de cellules souches : préservation à envisager avant le conditionnement.
Nouveauté endométriose (2026) : les données montrent une chute significative de l’AMH après kystectomie (jusqu’à −2,12 ng/mL à 6–18 mois). Les techniques alternatives moins délétères pour la réserve ovarienne, comme la sclérothérapie à l’alcool ou l’ablation laser, doivent être privilégiées lorsqu’elles sont réalisables. Chez les femmes jeunes (<35 ans) avec endométriose sévère, la préservation doit être proposée avant tout geste chirurgical, car le taux de naissance cumulée après 10 ovocytes vitrifiés atteint 41,8 % dans cette tranche d’âge.
6. Après la préservation :
– Information sur la durée de conservation et consentements à renouveler selon la réglementation.
– Réutilisation : demande de la patiente, après guérison et accord de l’équipe oncologique ; ovocytes (FIV avec ICSI) ou greffe de tissu ovarien selon le projet.
– Suivi de la fonction ovarienne et conseils de grossesse après cancer.
– Contraception et suivi oncologique selon le cas.
Actualité ASCO 2025 : une préservation de fertilité « post-traitement » peut être proposée aux patientes qui n’ont pas eu de préservation préalable, ou qui n’ont pas obtenu un nombre suffisant d’ovocytes ou d’embryons. Le suivi reproductif fait désormais partie intégrante du parcours de survie.
7. Aspects éthiques et psychologiques :
– La préservation ne garantit pas une grossesse : l’information doit rester honnête.
– Ne jamais retarder le traitement oncologique.
– Accompagnement psychologique systématique : l’annonce du risque d’infertilité s’ajoute à l’annonce de la maladie.
– Le cadre légal (accès, conditions, durée de conservation) varie selon les pays, et peut limiter les techniques disponibles.
Références :
ESHRE : Guideline on female fertility preservation (2020).
ASRM : Committee opinion sur la cryoconservation de tissu ovarien (2019).
ASCO : Fertility preservation in people with cancer, recommandations (dernière édition).
INCa, Agence de la biomédecine et CNGOF : recommandations nationales sur la préservation de la fertilité (dernières éditions en vigueur).
Lambertini M et al. Ovarian function and fertility preservation in breast cancer, publications du groupe de travail ESMO (dernière édition).
Points clés
Toute patiente exposée à un traitement gonadotoxique doit être orientée rapidement vers une consultation d’oncofertilité. Les discussions doivent se poursuivre au-delà du diagnostic, tout au long du parcours de survie .
Le premier critère est de ne pas retarder le traitement vital.
Vitrification ovocytaire : technique de référence chez la patiente pubère, disponible en quelques semaines. Le protocole random-start est recommandé chez les patientes nécessitant un traitement urgent (≤ 2 semaines).
Cryoconservation de tissu ovarien : seule option chez la fille prépubère ou en urgence relative, avec réserves selon la maladie.
Les agonistes de la GnRH complètent, sans remplacer, la conservation de gamètes ou de tissu.
La maturation in vitro (IVM) émerge comme option pour les patientes urgentes ou à risque ovarien élevé.
Les résultats dépendent de l’âge et de la réserve ovarienne. L’AMH est un marqueur clé pour guider la décision, notamment en cas d’endométriose ou de chirurgie ovarienne prévisible.