Les microprogestatifs (ou micropilules) sont des contraceptifs oraux composés uniquement d’un progestatif à très faible dose, administré de façon continue, 365 jours par an, sans interruption de plaquette.
1. Spécialités disponibles :
| Progestatif (DCI) | Dosage | Nb de cp | Spécialités |
|---|---|---|---|
| Lévonorgestrel | 0,030 mg | 28 | MICROVAL ® |
| Désogestrel | 0,075 mg | 28 | CERAZETTE 75 µg ®, ANTIGONE ®, DESOGESTREL BIOGARAN ®, OPTIMIZETTE ® |
2. Mode d’action : deux profils distincts
Il est essentiel de distinguer le fonctionnement des deux molécules disponibles, car leur mécanisme d’action et leur tolérance à l’oubli diffèrent.
1) Lévonorgestrel (Microval ®) :
– Action principale : il agit essentiellement au niveau local. Il épaissit la glaire cervicale, formant un bouchon muqueux infranchissable pour les spermatozoïdes, et rend l’endomètre atrophique, défavorable à la nidation.
– Action centrale : son action antigonadotrope (blocage de l’ovulation) est faible. L’ovulation persiste donc dans la majorité des cycles.
– Contrainte : il nécessite une prise à heure fixe très stricte, avec une marge de 3 heures maximum.
2) Désogestrel (Cérazette ® et génériques) :
– Action centrale puissante : c’est sa grande spécificité. Il inhibe l’ovulation dans près de 99 % des cycles, grâce à une action antigonadotrope marquée. Cela lui confère une efficacité proche de celle des pilules combinées (Indice de Pearl à 0,4).
– Actions locales : en parallèle, il conserve les effets sur la glaire et l’endomètre, qui agissent comme une barrière de secours.
– Contrainte allégée : la marge de sécurité en cas d’oubli est de 12 heures, ce qui le rend moins contraignant que le Microval ®.
• Conséquence commune : l’hyperœstrogénie relative
Quelle que soit la molécule, si l’ovulation n’est pas bloquée (surtout avec le lévonorgestrel, mais parfois aussi avec le désogestrel), la sécrétion naturelle d’œstrogènes par les ovaires persiste.
Cette imprégnation œstrogénique, non compensée par un progestatif puissant et continu, peut être à l’origine des principaux effets secondaires : kystes ovariens fonctionnels, mastodynie, et surtout saignements irréguliers (spotting) ou aménorrhée.
3. Indications :
Les microprogestatifs sont indiqués comme contraception orale continue.
Ils sont particulièrement adaptés dans les situations suivantes :
– Contre-indications aux œstrogènes : c’est leur indication reine ; ils sont une excellente alternative pour les femmes chez qui les œstrogènes de synthèse sont déconseillés :
. Hypertension artérielle (HTA).
. Tabagisme après 35 ans.
. Antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse.
. Migraine avec aura.
. Diabète avec complications vasculaires.
. Obésité.
– Période du post-partum : ils sont compatibles avec l’allaitement (ils n’en altèrent ni la qualité ni la quantité).
– Préménopause : ils peuvent convenir en l’absence de facteurs de risque spécifiques.
Attention : Ils sont en revanche déconseillés chez les femmes ayant déjà des cycles dysovulatoires ou des signes d’hyperœstrogénie (mastodynies, kystes fonctionnels à répétition), car ils pourraient aggraver ces symptômes.
4. Posologie et règles de prescription :
– Début du traitement :
Idéalement : prendre le 1er comprimé le 1er jour des règles ; la protection est alors immédiate.
Si début à un autre moment : prendre le 1er comprimé après avoir éliminé une grossesse ; une contraception mécanique (préservatif) est nécessaire pendant les 7 premiers jours de prise.
– Rythme de prise :
Un comprimé par jour, à heure fixe (dans la marge autorisée), sans aucun arrêt entre les plaquettes, y compris pendant les saignements.
– Nouvelle plaquette :
Elle doit être débutée le lendemain du dernier comprimé de la plaquette précédente.
5. Précautions d’emploi et gestion de l’oubli :
La tolérance à l’oubli est la principale différence entre les deux molécules.
– Pour le désogestrel (Cérazette ® et génériques) : marge de 12 heures :
. Oubli < 12 heures : prendre le comprimé oublié immédiatement, et le suivant à l’heure habituelle. La protection est maintenue.
. Oubli > 12 heures :
. Prendre le comprimé oublié immédiatement (même si cela conduit à prendre 2 comprimés le même jour).
. Prendre le comprimé suivant à l’heure habituelle.
. Utiliser un préservatif comme protection complémentaire pendant les 7 jours suivants.
– Pour le lévonorgestrel (Microval ®) : marge de 3 heures
. Oubli < 3 heures : prendre le comprimé oublié immédiatement. La protection est maintenue.
. Oubli > 3 heures : suivre la même procédure que pour le désogestrel (prise immédiate + préservatif pendant 7 jours).
– Autres situations diminuant l’efficacité :
. Vomissements ou diarrhée sévère dans les 3-4 heures suivant la prise.
. Association avec certains médicaments (voir interactions).
6. Efficacité (Indice de Pearl) :
– Désogestrel (Cérazette ® et génériques) : indice de Pearl compris entre 0,1 et 0,4 ; c’est une efficacité comparable à celle des pilules œstroprogestatives.
– Lévonorgestrel (Microval ®) : indice de Pearl d’environ 1 à 2 ; son efficacité est moindre car il repose moins sur l’inhibition de l’ovulation.
7. Contre-indications absolues :
– Hypersensibilité à l’un des composants.
– Accident thrombo-embolique veineux récent (< 3 mois) ou évolutif.
– Insuffisance hépatique sévère, hépatite aiguë ou chronique évolutive (tant que les paramètres hépatiques ne sont pas normalisés).
– cancer du sein ou antécédent personnel de cancer du sein, cancer de l’endomètre.
– Hémorragies génitales non diagnostiquées.
– Antécédent ou risque avéré de GEU (en raison du ralentissement du péristaltisme tubaire induit par les progestatifs).
– Grossesse confirmée.
8. Principaux effets indésirables :
La tolérance des microprogestatifs est principalement gynécologique, et c’est la première cause d’arrêt du traitement :
– Perturbations du cycle menstruel (très fréquents, > 70 %) : saignements imprévisibles (spotting), irrégularités, ou au contraire aménorrhée (absence de règles). Ils sont liés à l’atrophie de l’endomètre. Il est essentiel d’informer la patiente que ces troubles sont normaux, surtout les 3 à 6 premiers mois, et qu’ils ne sont pas nocifs pour sa santé.
– Troubles liés à l’hyperœstrogénie relative : mastodynie, kystes fonctionnels de l’ovaire (le plus souvent spontanément résolutifs).
– Risque de GEU : bien que rare, ce risque est légèrement augmenté. Devant tout retard de règles ou saignement inhabituel chez une femme sous microprogestatif, il faut savoir évoquer et rechercher une GEU.
En revanche, ils sont neutres sur le plan métabolique : Ils n’augmentent pas le risque thrombotique, n’aggravent pas l’HTA et n’ont pas d’impact sur le métabolisme des glucides et des lipides.
9. Interactions médicamenteuses :
La prise simultanée d’inducteurs enzymatiques rend ce mode de contraception inefficace par induction enzymatique et accélération de la dégradation hépatique.
Utiliser de préférence une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique pendant la durée du traitement associé et jusqu’à 4 semaines après son arrêt.
Points clés
– Deux familles :
. Lévonorgestrel (Microval ®) = action locale, marge d’oubli de 3 h.
. Désogestrel (Cérazette ®) = inhibition de l’ovulation, marge d’oubli de 12 h.
– Indiquées chez les femmes ne pouvant pas prendre d’œstrogènes (HTA, tabac, migraine, allaitement…).
– Le principal effet secondaire est l’irrégularité des saignements (spotting, aménorrhée).
– Une information claire de la patiente est indispensable à la bonne observance.
– En cas d’oubli de plus de 12 h (ou 3 h pour Microval ®) : prise immédiate du comprimé oublié + préservatif pendant 7 jours.
– Toujours penser à la possibilité d’une GEU en cas de doute diagnostique.