Infections cervico-vaginales et grossesse

1. Introduction :

Les infections cervico-vaginales pendant la grossesse présentent trois enjeux majeurs :

– Répercussions obstétricales : avortements, RPM, accouchements prématurés.

– Infections fœtales : RCIU, infections in utero.

– Infections néonatales : septicémies, méningites, conjonctivites, pneumonies.

2. Flore cervico-vaginale :

1) Distinction anatomique fondamentale :

– Vagin et exocol : muqueuse malpighienne, colonisation microbienne normale.

– Cavité endocervicale : normalement stérile, barrière protectrice. Tout germe = menace pour la grossesse.

2) Classification des bactéries vaginales :

3) Mécanismes de menace pour la grossesse :

Les bactéries des groupes II et III peuvent menacer la cavité ovulaire dans trois situations :

1. Portage asymptomatique : prolifération sans pathologie vaginale : risque lors de l’ouverture du col et/ou rupture des membranes.

2. Vaginose bactérienne ou vulvovaginite : prolifération dans le vagin avec remplacement de la flore lactique.

3. Endocervicite : colonisation massive de la cavité endocervicale ⇒ RPM, MAP, chorioamniotite, conséquences infectieuses materno-fœtales.

A côté de ces bactéries d’origine vaginale, il existe un 4^ème groupe de bactéries capable de coloniser et d’infecter l’endocol (souvent associées à une urétrite) ; ces bactéries sont responsables d’IST : il s’agit de Neisseria gonorrhœæ et de Chlamydia trachomatis.

3. Principales infections gynécologiques basses :

1) Infections vaginales (pertes vaginales) :

a) Vaginose bactérienne :

– Prévalence : 15-20 % des femmes enceintes (y compris les patientes asymptomatiques).

– Physiopathologie : ↓ lactobacilles + prolifération Gardnerella vaginalis + anaérobies + M. hominis.

– Complications : accouchements prématurés, endométrites post-partum.

– Traitement : métronidazole 500 mg × 2/j pendant 7 jours PO ou ovules.

Pas de traitement du partenaire (contrairement à la trichomonase).

b) Candidose vaginale :

– Prévalence : 30 % pendant la grossesse (augmente entre 4^ème et 7^ème mois).

– Complications fœtales : rares (0,2-2 %), chorioamniotite fongique. Possibilité de candidose cutanée néonatale, mais aussi pneumonies ou septicémies sévères chez les nourrissons de très faible poids de naissance.

– Traitement : imidazolés locaux (même schéma qu’en dehors de la grossesse).

c) Vaginite à Trichomonas :

– Risques obstétricaux : RPM, accouchement prématuré, RCIU.

Possibilité de vulvovaginite néonatale à Trichomonas.

– Traitement :

. Métronidazole 2 g dose unique PO ou 500 mg x 2/j pendant 7 jours.

. Autorisé pendant la grossesse (éviter au 1^er trimestre si possible, mais traiter si symptomatique).

. Traitement du partenaire obligatoire.

2) Infections cervicales/IST :

a) Chlamydia trachomatis :

– Prévalence : augmentée pendant la grossesse, souvent asymptomatique.

– Complications maternelles (rarement) : accouchements prématurés, RCIU. Possibilité d’endométrite tardive du post-partum.

– Complications néonatales : 20-75 % conjonctivites (J5-J12), 10-25 % pneumonies (S3-S11).

– Traitement :

. 1^ère intention : Azithromycine 1 g PO dose unique.

. 2^ème intention : Érythromycine 2 g/j × 7 j (moins bien tolérée).

. Contrôle à 3-4 semaines post-traitement.

. Traiter le partenaire.

b) Neisseria gonorrhoeae :

– Prévalence : 1-4 % (jusqu’à 10 % chez populations à risque).

– Complications : RPM, chorioamniotites, accouchement prématuré, RCIU, MIU, avortements septiques.

– Risque principal : conjonctivite néonatale (30 à 40 % des nouveau-nés de mères non traitées). Il s’agit d’une conjonctivite purulente, souvent bilatérale, apparaissant entre J3 et J7 du post-partum ; non traitée, cette conjonctivite peut entraîner rapidement la cécité.

– Traitement :

. Ceftriaxone 500 mg IM dose unique,

. + Azithromycine 1 g PO dose unique (association systématique car souvent co-infection avec Chlamydia).

. Traiter le partenaire.

c) Mycoplasma genitalium :

– Prévalence : agent émergent d’IST, retrouvé chez 1–3 % des femmes asymptomatiques et jusqu’à 15–20 % en cas de cervicite muco-purulentes ou d’urétrite non gonococcique.

– Rôle en obstétrique : moins documenté que les autres mycoplasmes.

– Manifestations cliniques :

. En grossesse : association possible avec accouchements prématurés et RPM (lien causal non établi).

. Post-partum : risque accru d’endométrite chez les femmes porteuses non traitées.

– Diagnostic : PCR exclusivement (prélèvement cervico-vaginal).

– Traitement :

. 1^ère intention : azithromycine 1 g PO unique + 500 mg/jour J2–J5 (schéma prolongé pour limiter l’émergence de résistances). Test de contrôle recommandé à 3-4 semaines (résistance croissante aux macrolides).

. 2^ème intention : pristinamycine 2 g/jour pendant 10 jours (après discussion bénéfice/risque).

. Dépistage et traitement obligatoire du partenaire.

Nb : Contrairement à Ureaplasma et M. hominis, M. genitalium n’est pas un germe commensal du vagin. Son dépistage n’est pas systématique en obstétrique, mais doit être discuté en cas de symptômes génitaux persistants ou d’antécédent d’ IST.

3) Colonisation à risque obstétrical :

a) Streptocoque B (SGB) :

– Agent majeur : principale cause d’infection néonatale bactérienne précoce.

– Portage : ≥ 8 % des femmes enceintes.

– Dépistage : systématique à 35-37 SA (idéalement 35-36 SA) – prélèvement vagino-rectal.

Pour plus de détails : Cf chapitre spécial

b) Escherichia coli K1 :

– Virulence particulière : 50 % des septicémies et 80 % des méningites néonatales à E. coli.

– Dépistage : recherche de l’antigène K1 si E. coli isolé au niveau vaginal (selon les capacités du laboratoire) + traitement à titre prophylactique si positif.

c) Mycoplasmes commensaux (Ureaplasma urealyticum / M. hominis) :

– Prévalence : la grossesse favorise nettement la prolifération excessive. Augmentation parallèle avec les vaginoses bactériennes.

– Complications :

. Ureaplasma : avortements spontanés, RPM, accouchements prématurés.

. Hominis : chorioamniotites, endométrites post-partum, infections néonatales graves (septicémies, méningites).

– Traitement : macrolides (érythromycine, pristinamycine). Cyclines contre-indiquées en grossesse.

4. Prélèvements bactériologiques :

1) Indications des prélèvements vaginaux :

– Pathologie vulvo-vaginale : leucorrhées, prurit, brûlures.

– Examen au 1^er trimestre si anomalie clinique au spéculum.

– En présence de facteurs de risque : MAP, RPM.

– Systématique à 35-37 SA pour le SGB (arguments : gravité des infections néonatales, fréquence du portage 10-30 % des femmes enceintes).

– Pendant le travail : déclenchement, fièvre, travail prolongé > 12 h.

2) Indications des prélèvements endocervicaux :

– Suspicion d’endocervicite (écoulement anormal au spéculum).

– Découverte d’une autre IST.

– IST chez le partenaire.

– Chorioamniotite, MAP, RPM.

5. Technique des prélèvements :

1) Prélèvements vaginaux :

– Matériel : écouvillons stériles.

– Technique :

. En cas de symptômes (leucorrhées, prurit) : prélèvement au centre des lésions observées à l’examen au spéculum. Prélever une quantité suffisante de sécrétions anormales.

. Pour la recherche de portage : charger l’écouvillon dans le cul-de-sac postérieur et sur les parois latérales du vagin.

– Stockage : réfrigérateur, maximum 12 heures.

– Test à la potasse : peut être adjoint en consultation pour identifier les amines volatiles (odeur de « poisson pourri ») produites par les agents de la vaginose bactérienne.

2) Prélèvements endocervicaux :

– Matériel :

. Écouvillons standards pour recherche bactériologique classique.

. Écouvillons spécifiques pour Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, et mycoplasmes génitaux (Ureaplasma / M. hominis).

. Type d’écouvillon selon technique du laboratoire (culture vs PCR) → se procurer le matériel adapté auprès du laboratoire.

– Technique :

. Nettoyage préalable de l’exocol (obligatoire) :

. Compresse imbibée d’antiseptique.

. Rinçage au sérum physiologique.

. Objectif : éviter la contamination par la flore vaginale (faux positifs).

. Prélèvement endocervical :

. Introduire l’écouvillon dans la cavité fusiforme de l’endocol.

. Frottement léger et prolongé pour recueillir sécrétions + cellules endocervicales.

. Réaliser plusieurs écouvillons si recherche de pathogènes multiples (gonocoque, Chlamydia, mycoplasmes).

– Conservation et transport :

. Idéal : ensemencement immédiat (gonocoque et anaérobies fragiles).

. Si transport nécessaire : milieux de transport fournis par le laboratoire.

. Délai maximal : 12 heures (conserver au réfrigérateur).

. Pour PCR (Chlamydia, M. genitalium) : milieux de transport spécifiques, délai plus souple.

3) Prélèvement vagino-rectal pour streptocoque B (SGB) :

– Quand ? Systématique à 35-37 SA (idéalement 35-36 SA).

– Technique :

. Sans spéculum (évite la contamination cutanée).

. 1^er temps : prélèvement vaginal (1/3 inférieur du vagin).

. 2^ème temps : prélèvement rectal : introduire l’écouvillon sur 1-2 cm maximum à l’intérieur de l’anus, frotter doucement les parois anales basses (sphincter et muqueuse anale superficielle), mouvement rotatif doux pour recueillir les sécrétions.

. Utiliser le même écouvillon pour les 2 sites ou 2 écouvillons distincts selon protocole du laboratoire.

– Milieu de transport : milieu enrichi sélectif pour SGB (fourni par le laboratoire).

– Conservation : température ambiante ou réfrigérateur, maximum 24 heures.

6. Stratégie de dépistage et d’antibioprophylaxie :

1) Principe général pendant la grossesse :

– Principe : le portage asymptomatique de germes à haut risque (SGB, E. coli K1, H. influenzæ) ne justifie PAS de traitement systématique pendant la grossesse (récidives fréquentes).

– Traitement indiqué si :

. Isolement au niveau de l’endocol.

. Signes cliniques de vulvovaginite.

. RPM ou MAP.

2) Dépistage systématique :

– Au 1er trimestre :

. Examen sous spéculum systématique.

. Prélèvement vaginal seulement en cas d’anomalie clinique (leucorrhées, aspect anormal).

. Si anomalie : prélèvement vaginal (± endocervical si suspicion d’IST) + traitement adapté.

– A 35-37 SA (idéalement 35-36 SA) :

. Prélèvement vagino-rectal SYSTÉMATIQUE pour dépistage du SGB chez toutes les femmes enceintes.

. En cas de SGB positif → antibioprophylaxie per-partum (voir 6.3).

3) Dépistage ciblé (en cas de symptômes) :

– Indications du prélèvement vaginal (± endocervical) :

. Leucorrhées nauséabondes.

. Prurit vulvaire.

. Suspicion d’IST.

. Brûlures mictionnelles avec ECBU négatif.

. IST chez le partenaire.

– Conduite à tenir : prélèvement + traitement adapté aux germes identifiés.

4) Antibioprophylaxie per-partum (pendant le travail) :

– Indications :

. SGB positif à 35-37 SA.

. Bactériurie à SGB pendant la grossesse (même si traitée).

. Antécédent d’infection néonatale à germe à haut risque (SGB, E. coli, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzæ, N. meningitidis).

. E. coli K1 isolé au niveau vaginal pendant la grossesse.

. Facteurs de risque pendant le travail :

. Fièvre maternelle (≥ 38°C).

. Travail prolongé > 12 heures.

. RPM prolongée.

– Protocole standard :

. Ampicilline 2 g IV puis 1 g IV toutes les 4 heures jusqu’à l’accouchement.

– Alternatives en cas d’allergie à la pénicilline :

. Allergie non sévère : céfazoline 2 g IV puis 1 g/8 h.

. Allergie sévère (anaphylaxie) :

. Clindamycine 900 mg IV/8 h, ou

. Vancomycine 1 g IV/12 h.

– Efficacité :

. Réduction par 30 des infections néonatales à SGB + diminution des endométrites post-partum.

5) Pathologies obstétricales et conduites spécifiques :

a) Menace d’accouchement prématuré (MAP) :

– Prélèvement vaginal ET endocervical.

– Traitement adapté aux germes identifiés.

– Si germe à haut risque : antibioprophylaxie per-partum.

b) Rupture prématurée des membranes (RPM) :

– Prélèvement vaginal ET endocervical.

– Antibioprophylaxie systématique :

. Amoxicilline-acide clavulanique 1 g IV/8 h, ou

. Ampicilline 2 g IV puis 1 g/4 h.

– Durée : jusqu’à l’accouchement ou selon protocole local.

c) Travail prolongé > 12 heures :

– Prélèvement vaginal.

– Antibioprophylaxie : ampicilline 2 g IV puis 1 g/4 h.

d) Fièvre pendant le travail (chorioamniotite suspectée) :

– Prélèvement vaginal + hémocultures + NFS

– Antibiothérapie curative immédiate : Ampicilline 2 g IV puis 1 g/4 h + Gentamicine 5 mg/kg/24 h.

6) Antibioprophylaxie en cas de césarienne :

IMPORTANT : administration 30 à 60 minutes AVANT l’incision cutanée (et non au clampage du cordon).

– Justification : les études ont montré une réduction de 50 % du risque d’infection post-opératoire (endométrite, infection de paroi) sans aucun risque pour le nouveau-né.

– Protocole :

. Amoxicilline-acide clavulanique 2 g IV, ou

. Céfazoline 2 g IV, ou

. Ampicilline 2 g IV.

– En cas d’allergie à la pénicilline : céfazoline 2 g IV (si allergie non sévère) ou clindamycine 600 mg IV.

7. Protocole récapitulatif :

8. Antibiotiques autorisés pendant la grossesse :

✅ Autorisés :

. Pénicillines : ampicilline, amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique.

. Céphalosporines : céfazoline, ceftriaxone.

. Macrolides : érythromycine, azithromycine.

. Autres : métronidazole (éviter 1^er trimestre si possible), clindamycine, vancomycine.

❌ Contre-indiqués :

. Cyclines (tétracyclines) : coloration dentaire, atteinte osseuse fœtale.

. Quinolones : atteinte cartilagineuse fœtale.

. Aminosides en continu : ototoxicité fœtale.

⚠️ Exception : la gentamicine est utilisable en cure courte (chorioamniotite) ou en association dans le traitement de la listériose (ampicilline + gentamicine).