L’adhérence (des annexes) peut être post-infectieuse, endométriosique, post-opératoire, néoplasique, ou de causes multiples.

L’adhésiolyse a pour but de  retrouver l’anatomie et d’éloigner les structures anormalement proches de l’annexe malade que sont l’intestin, l’uretère, les gros vaisseaux parfois.

La dissection procède en plusieurs temps dont l’ordre doit être respecté : 

. séparer l’épiploon et l’intestin,

. mobiliser le pôle céphalique de l’annexe de la paroi pelvienne en repérant l’uretère,

. dégager l’annexe de la face dorsale du ligament large et de l’utérus,

. compléter l’adhésiolyse inter-tubo-ovarienne (sauf pour l’annexectomie).

– La libération épiploïque pose peu de problèmes ; elle est habituellement réalisée au contact de l’annexe bien qu’en cas de difficulté, on puisse renoncer à la dissection épiploïque et pratiquer une omentectomie partielle.

La libération intestinale peut être délicate en cas d’adhérence dense : il convient alors de garder en permanence le contact avec l’annexe, quitte à en laisser provisoirement une semelle sur l’intestin.

La mise en tension de l’organe digestif par la main de l’aide permet de libérer de proche en proche, en commençant par les adhérences vélamenteuses pour s’attaquer ensuite aux adhérences denses, toujours par section, jamais par traction.

– Le deuxième temps peut nécessiter l’isolement de l’annexe par rapport à la paroi pelvienne, incluant l’uretère et les gros vaisseaux.

Dans les meilleurs cas, l’uretère est repéré par transparence dans son trajet rétroligamentaire.

Dans les cas difficiles, on aura toujours avantage à le retrouver à son croisement avec les vaisseaux iliaques, à la faveur d’une incision du péritoine latéropelvien.

– Le troisième temps est la libération sous-ovarienne ; les adhérences denses nécessitent une libération aux ciseaux courbes, concavité dirigée vers le haut, dont le point d’attaque est souvent marqué par une dépression linéaire marquant la frontière entre la corticale ovarienne et la face postérieure du ligament large. La dissection est poursuivie soit aux ciseaux, soit aux doigts (laparotomie) ou à l’aide d’un instrument mousse (cœlioscopie). La dissection procède de manière très classique mais très efficace, ciseaux dirigés de bas en haut, de dedans en dehors et d’arrière en avant. A la fin de ce geste, l’annexe doit être totalement séparée de la face postérieure du ligament large.

La séparation d’adhérences inter-tubo-ovariennes n’est utile que lorsque la trompe est réparée ou conservée.

Dans le cadre de la chirurgie chez la femme jeune, même hors d’un contexte d’infertilité, ces notions prennent une dimension supplémentaire.

Les adhérences denses peuvent poser divers problèmes, outre leur grande propension à récidiver :

– la région sous-ovarienne est un lieu de danger urétéral par traumatisme direct (ciseaux, coagulation) ou indirect (péritonisation),

– la corticale ovarienne, la paroi tubaire, les franges du pavillon peuvent être altérées par le geste d’adhésiolyse,

– la dépéritonisation est constante : elle a longtemps été traitée par des artifices de péritonisation (lambeaux, greffes libres ou collées, sutures sous tension) jusqu’à ce qu’on découvre que ces manœuvres étaient plus adhésiogènes que l’absence de suture ; seule est acceptable une suture au fil fin inerte sans tension,

– le saignement est source de récidive d’adhérence,

– certaines adhérences denses méritent d’être laissées en place, tant la iatrogénicité de leur libération apparaît supérieure au bénéfice attendu.

Au contraire, dans le cadre de la chirurgie chez la femme ne désirant a priori plus de grossesses, les intenses difficultés d’une libération annexielle font discuter la castration bilatérale, communément associée à une hystérectomie, qui peut alors être, avec profit, pratiquée d’avant en arrière ou de manière transverse continue.

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