A l’issue de l’examen clinique, et avant toute manœuvre visant à un diagnostic positif, il faut définir le stade de la lésion tumorale.
Le système TNM de l’Union internationale contre le cancer (UICC) a pour but de classer chaque cas, lors du diagnostic initial, selon une terminologie simple, reproductible par les cliniciens, et permettant de mieux comparer les résultats des différentes équipes.
La classification TNM ne s’applique qu’aux carcinomes. En cas de tumeurs multiples simultanées dans le même sein, c’est la lésion correspondant à la catégorie T la plus élevée qui sera adoptée.
La classification des cancers simultanés bilatéraux doit être établie séparément.
La classification TNM est exposée ci-dessous ; elle comporte 3 catégories : T pour la tumeur, N pour les adénopathies régionales et M pour les métastases.
1. Classification clinique TNM :
T : Taille de la tumeur
Tx : détermination de la tumeur primitive impossible.
T0 : pas de signe de tumeur primitive (tumeur non palpable).
Tis : carcinome in situ (pré-invasif), ou maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable.
Note : une maladie de Paget avec tumeur décelable est à classer en fonction de la taille de la tumeur.
T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension :
a : ≤ 0,5 cm,
b : > 0,5 cm et ≤ 1 cm,
c : > 1 cm et ≤ 2 cm.
T2 : tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension.
T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension.
T4 : tumeur de taille quelconque avec extension directe à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b).
Note : la paroi thoracique comprend les côtes, les muscles intercostaux et grand dentelé, mais ne comprend pas le muscle pectoral.
a : extension à la paroi thoracique,
b : extension à la peau (ou ulcération cutanée du sein, ou nodules de perméation cutanés limités au même sein),
c : extension à la peau et à la paroi (a + b),
d : tumeur inflammatoire.
N : Adénopathies régionales
(Adénopathies détectées à l’examen clinique ou radiologique)
Nx : appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d’une exérèse antérieure).
N0 : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional.
N1 : Ganglions axillaires homolatéraux suspects mobiles.
N2 : Ganglions axillaires homolatéraux suspects fixés entre eux ou à d’autres structures, ou présence clinique d’adénopathies mammaires internes en I’absence d’adénopathies cliniques axillaires :
a : ganglions axillaires homolatéraux fixés,
b : ganglions mammaires internes homolatéraux cliniquement apparents sans adénopathies axillaires cliniques.
N3 : Ganglions sous-claviculaires homolatéraux ou mammaires internes avec présence d’adénopathies axillaires ou ganglions sus-claviculaires présents :
a : ganglions suspects sous-claviculaires et axillaires homolatéraux,
b : ganglions mammaires internes et ganglions axillaires homolatéraux suspects,
c : ganglions sus-claviculaires homolatéraux suspects.
M : Métastases
Mx : Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance.
M0 : Pas de métastases retrouvées.
M1 : Métastases (adénopathies sus-claviculaires incluses).
Pev : Poussée évolutive
Pev 0 : absence de signe inflammatoire.
Pev 1 : doublement du volume tumoral en moins de 6 mois.
Pev 2 : signes inflammatoires en regard de la tumeur et affectant moins du tiers de la peau du sein.
Pev 3 : signes inflammatoires étendus à tout le sein (mastite carcinomateuse).
Rem :
– Cancers T0 de la classification TNM : ils sont par définition non palpables, mais ils ne sont pas forcément asymptomatiques. Ils peuvent en effet se révéler par un écoulement du mamelon par exemple.
– Cancers in situ : si de nombreux cancers in situ restent infracliniques, de nombreux cancers de ce type se manifestent par un nodule ou un écoulement mamelonnaire.
2. Classification pTNM :
A la différence de la classification TNM qui est faite à partir des données de I’examen clinique, la classification pTNM est faite en post-opératoire, à partir des résultats des analyses histologiques de la pièce opératoire mammaire et du(es) ganglion(s) sentinelle(s) et/ou du curage axillaire.
1) Taille histologique de la tumeur (pT) :
Seule la fraction infiltrante de la tumeur est prise en compte.
– pT1 : Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension :
mic : microinvasion ≤ 0,1 cm,
a : Tumeur > 0,1 cm et ≤ 0,5 cm,
b : Tumeur > 0,5 cm et ≤ 1 cm,
c : Tumeur > 1 cm et ≤ 2 cm.
– pT2 : Tumeur > 2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension.
– pT3 : Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension.
– pT4 : Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b) :
a : Extension à la paroi thoracique.
b : Extension à la peau.
c : A la fois 4a et 4b.
d : Tumeur inflammatoire.
2) Statut histologique ganglionnaire (pN) :
– pNx : Appréciation impossible de I’atteinte ganglionnaire (pas de contrôle ou exérèse antérieure).
– pN0 : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire histologique (ultrastadification non réalisée) :
⇒ En cas d’ultrastadification ganglionnaire (Cf. Cadre en bas) :
pN0(i-) : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire histologique y compris après ultrasatification (étude négative en immunohistochimie),
pN0(i+) : Présence de cellules tumorales isolées (≤ 0,2 mm),
pN1 Mi : Présence de micrométastases (> 0,2 mm mais < 2 mm).
– pN1 : Métastase ganglionnaire axillaire dans 1 à 3 ganglions axillaires.
– pN2 : Métastase ganglionnaire axillaire dans 4 à 9 ganglions.
– pN3 : Métastase ganglionnaire axillaire touchant au moins 10 ganglions, ou envahissement sous-claviculaire (niveau lll de Berg).
A SAVOIR :
INTERETS DU GANGLION SENTINELLE : concept d’ultrastadification
Le concept du ganglion sentinelle permet de ne retirer que quelques ganglions (en moyenne 2 par patiente) et d’éviter un curage axillaire et la morbidité qui en découle.
La technique du ganglion sentinelle a deux intérêts majeurs :
– Diminution de la morbidité liée au curage axillaire (Cf. Complications du curage axillaire) ;
– Permet la réalisation d’une ultrastadification ganglionnaire +++ : c’est une analyse histologique plus fine des ganglions qui est possible car il y a moins de ganglion à analyser.
L’examen anatomopathologique va consister d’une part à la réalisation de coupes sériées (on va ” saucissonner ” le ganglion en de multiples coupes) puis d’autre part à une analyse immunohistochimique. Ces techniques permettent de mettre en évidence un envahissement ganglionnaire axillaire de petite taille dont il a été démontré la valeur pronostique péjorative (par rapport à une absence totale d’envahissement ganglionnaire) qui peuvent ne pas être détectées par une analyse anatomopathologique standard. Cela se traduit par une modification de la classification pTNM (Cf.) qui différencie les cas où une ultrastadification a été faite (pN0(i-), pN0(i+), pN1(Mi) ou non (pN0). Ainsi, on définit 3 types d’envahissement ganglionnaire :
– les cellules tumorales isolées : présence de cellules tumorales ≤ 0,2 mm,
– les micrométastases : métastase ganglionnaire > 0,2 mm mais < 2 mm,
– les macrométastases : métastase ganglionnaire ≥ 2 mm.
