1. Importance du classement du cancer du sein :
Afin d’établir le pronostic et d’adapter la prise en charge, il est nécessaire de déterminer le stade de la maladie.
On utilise la classification TNM (Tumeur, Ganglions, Métastases) de l’UICC/AJCC, système international qui permet une description claire, reproductible et comparable des cancers au diagnostic.
L’AJCC 8e édition y ajoute un stade pronostique qui intègre la biologie tumorale (voir 4).
Cette classification concerne uniquement les carcinomes.
. Tumeurs multiples dans un même sein : on retient la tumeur de plus grande taille, avec le suffixe (m).
. Cancers bilatéraux simultanés : chaque sein est classé séparément.
Le TNM s’associe au grade, au type histologique, aux marqueurs moléculaires et à l’imagerie pour établir un plan de traitement personnalisé.
2. Classification TNM clinique (cTNM) :
| Élément | Détails |
|---|---|
| T : taille de la tumeur | Tx : non évaluable T0 : pas de tumeur primitive identifiée (ex. : adénopathie axillaire révélatrice) Tis : carcinome in situ (CCIS, maladie de Paget isolée du mamelon) T1 : ≤ 2 cm mi : ≤ 1 mm a : > 1 mm et ≤ 5 mm b : > 5 mm et ≤ 10 mm c : > 10 mm et ≤ 20 mm T2 : > 2 cm et ≤ 5 cm T3 : > 5 cm T4 : toute taille avec extension à la paroi thoracique et/ou à la peau a : paroi thoracique (côtes, muscles intercostaux, grand dentelé), pectoral exclu b : peau (ulcération, nodules de perméation cutanés, œdème avec peau d’orange) c : a + b d : cancer inflammatoire (érythème et œdème ≥ 1/3 du sein) |
| N : ganglions régionaux | Nx : non évaluable (par exemple : exérèse antérieure) N0 : aucun ganglion régional N1 : ganglions axillaires (niveaux I-II) homolatéraux suspects, mobiles N2a : ganglions axillaires fixés entre eux ou à d’autres structures N2b : ganglions mammaires internes homolatéraux cliniquement détectés, sans atteinte axillaire N3a : ganglions sous-claviculaires (niveau III) ± axillaires N3b : ganglions mammaires internes + axillaires N3c : ganglions sus-claviculaires homolatéraux |
| M : métastases à distance | Mx : renseignements insuffisants pour classer les métastases à distances M0 : pas de métastase à distance M1 : métastases à distance (os, foie, poumon, cerveau…) |
| Pev : poussée évolutive (classification française historique) | Pev 0 : pas de signe inflammatoire Pev 1 : doublement du volume tumoral en moins de 6 mois Pev 2 : inflammation en regard de la tumeur, < 1/3 de la peau du sein Pev 3 : inflammation étendue à tout le sein (mastite carcinomateuse), équivalent du T4d |
Remarques :
• T0 ne signifie pas « tumeur non palpable ». Une lésion non palpable visible à l’imagerie est classée selon sa taille.
• Ganglions sus-claviculaires : N3c et non M1. Ils ne sont donc pas des métastases à distance.
• Carcinome in situ : stade 0. Le CLIS (carcinome lobulaire in situ) a été retiré de la catégorie Tis dans l’AJCC 8e édition et est considéré comme un marqueur de risque.
• Les cancers in situ sont souvent infracliniques (microcalcifications), mais peuvent se révéler par un nodule ou un écoulement mamelonnaire.
3. Classification pTNM :
Le pTNM est établi après la chirurgie, à partir de l’analyse histologique de la pièce opératoire, du ou des ganglions sentinelles et/ou du curage axillaire.
Après chimiothérapie néoadjuvante, le préfixe yp est utilisé (ypTNM) : il tient compte de la réponse au traitement (réponse histologique complète = ypT0/is ypN0).
1) Taille histologique de la tumeur (pT) :
Seule la composante infiltrante est mesurée.
• pT1 : ≤ 2 cm (pT1mi ≤ 1 mm ; pT1a > 1 à 5 mm ; pT1b > 5 à 10 mm ; pT1c > 10 à 20 mm).
• pT2 : > 2 cm et ≤ 5 cm.
• pT3 : > 5 cm.
• pT4 : extension à la paroi thoracique et/ou à la peau (a, b, c, d comme en clinique).
2) Statut ganglionnaire (pN) :
• pNx : non évaluable.
• pN0 : pas de métastase ganglionnaire histologique.
pN0(i+) : cellules tumorales isolées (≤ 0,2 mm), sans conséquence thérapeutique.
• pN1mi : micrométastase (> 0,2 mm et/ou > 200 cellules, mais ≤ 2 mm).
• pN1 : 1 à 3 ganglions axillaires (macrométastases > 2 mm) ; pN1b : mammaires internes détectés par sentinelle ; pN1c : les deux.
• pN2 : 4 à 9 ganglions axillaires, ou mammaires internes cliniquement détectés sans atteinte axillaire.
• pN3 : ≥ 10 ganglions axillaires, ou sous-claviculaires (niveau III), ou mammaires internes cliniquement détectés avec ≥ 1 ganglion axillaire positif, ou > 3 ganglions axillaires avec mammaires internes détectés par sentinelle, ou sus-claviculaires (pN3c).
4. Stades du cancer :
1) Stades anatomiques (AJCC 8, UICC 8) :
| Stade | TNM |
|---|---|
| 0 | Tis N0 M0 |
| IA | T1 N0 M0 |
| IB | T0-T1 N1mi M0 |
| IIA | T0-T1 N1 M0 ; T2 N0 M0 |
| IIB | T2 N1 M0 ; T3 N0 M0 |
| IIIA | T0-T2 N2 M0 ; T3 N1-N2 M0 |
| IIIB | T4 N0-N2 M0 (dont le cancer inflammatoire T4d) |
| IIIC | Tout T N3 M0 |
| IV | Tout T tout N M1 |
2) Stade pronostique AJCC 8 :
L’AJCC 8e édition ajoute deux stades qui combinent le TNM avec le grade, RE, RP et HER2 (et le score génomique dans certains cas) :
. Stade pronostique clinique (pour toutes les patientes).
. Stade pronostique pathologique (patientes opérées d’emblée).
Ils peuvent faire descendre le stade d’une tumeur à biologie favorable (RH+, HER2-, grade 1) ou le faire monter (triple négatif, HER2+ de haut grade). Leur usage en France reste moins répandu que l’anatomique, mais ils reflètent le pronostic réel.
5. Grade :
1) Principe :
L’anatomopathologiste attribue un grade à partir de l’aspect microscopique des cellules (biopsie ou pièce opératoire).
2) Grade histo-pronostique SBR (Elston et Ellis) :
Le grade SBR (Scarff, Bloom et Richardson, modifié par Elston et Ellis) additionne un score de 1 à 3 pour trois critères.
| Critère | Score 1 (léger) | Score 2 (intermédiaire) | Score 3 (élevé) |
| Différenciation tubulo-glandulaire | > 75 % de la tumeur bien différenciée | 10 % à 75 % | < 10 % |
| Pléomorphisme nucléaire | Noyaux petits et réguliers | Atypie modérée | Noyaux volumineux et très irréguliers |
| Index mitotique | faible | intermédiaire | élevé |
Les seuils mitotiques dépendent de la surface du champ microscopique utilisé (ou sont exprimés par mm²) : ils doivent être appliqués selon les valeurs de référence du laboratoire.
| Score total | Grade | Description | Pronostic |
|---|---|---|---|
| 3 à 5 | Grade 1 | Bien différencié | Favorable |
| 6 à 7 | Grade 2 | Modérément différencié | Intermédiaire |
| 8 à 9 | Grade 3 | Peu différencié | Réservé |
Les tumeurs de bas grade évoluent plus lentement que celles de haut grade.
Le grade oriente la stratégie thérapeutique et fait partie du stade pronostique AJCC 8.
* H. J. Bloom, médecin radiothérapeute, W. W. Richardson, anatomopathologiste britanniques (1957), R. W. Scarff pathologiste britannique (1968), C. W. Elston, I. O. Ellis, anatompathologistes britanniques (1991)
6. HER2 :
1) Définition :
HER2 (récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain) est un récepteur membranaire qui favorise la croissance cellulaire.
Environ 15 à 20 % des cancers du sein le surexpriment (tumeurs « HER2 positives »).
Ces tumeurs sont très prolifératives et de pronostic spontanément défavorable, mais le trastuzumab (anticorps monoclonal anti-HER2) a transformé ce pronostic.
2) Détermination :
– Immunohistochimie (IHC) : 0, 1+, 2+, 3+.
– Hybridation in situ (ISH) : systématique si IHC 2+.
– HER2 positif : IHC 3+, ou IHC 2+ avec amplification en ISH.
3) HER2-low et HER2-ultralow :
– HER2-low : IHC 1+, ou IHC 2+ avec ISH négative. Ces tumeurs ne sont pas éligibles aux anti-HER2 classiques, mais peuvent bénéficier du trastuzumab deruxtecan (conjugué anticorps-médicament) en situation métastatique.
– HER2-ultralow : IHC 0 avec marquage membranaire faible (≤ 10 % des cellules), également concerné par certaines indications.
Cette distinction s’ajoute à la classification moléculaire et change la prise en charge des tumeurs auparavant classées « HER2 négatif ».
7. Récepteurs hormonaux (RH) :
1) Principe :
Les cellules mammaires normales possèdent des récepteurs aux œstrogènes (RE) et à la progestérone (RP). Une cellule cancéreuse peut les conserver, et les hormones peuvent alors stimuler la croissance tumorale.
2) Recherche :
– Réalisée par immunohistochimie sur la biopsie ou la pièce opératoire. Les dosages isotopiques sont abandonnés.
– Seuil de positivité : ≥ 1 % de noyaux marqués (recommandations ASCO/CAP).
– RE faiblement positifs (1 à 10 %, « RE-low ») : le bénéfice de l’hormonothérapie est moins certain et la biologie est souvent proche des triples négatifs. La discussion est faite en RCP.
3) Valeur pronostique :
a) Tumeurs RE+/RP+ :
Les plus fréquentes. La co-expression est un facteur de bon pronostic, d’autant plus que le niveau d’expression est élevé. Elles répondent généralement à l’hormonothérapie.
b) Tumeurs RE+/RP- :
Pronostic moins favorable : plus proliférantes, avec davantage de surexpression de HER2 et d’EGFR que les RE+/RP+.
c) Tumeurs RE-/RP+ :
Très rares. Elles reposent souvent sur un faux négatif du RE, d’où l’intérêt de recontrôler le statut avant de les considérer comme une entité à part.
8. Autres paramètres :
1) Index Ki-67 :
Marqueur de prolifération cellulaire, mesuré en immunohistochimie (pourcentage de cellules en cycle).
Un Ki-67 élevé traduit une croissance rapide et une plus grande sensibilité à la chimiothérapie.
Limites : technique peu standardisée, seuils variables d’un laboratoire à l’autre (le seuil de 20 % est courant mais non universel).
Les recommandations actuelles combinent le Ki-67 avec le grade, le RP et les tests génomiques.
3) Tests génomiques :
Ils analysent l’expression de gènes dans la tumeur pour évaluer le risque de récidive et l’utilité d’une chimiothérapie adjuvante.
– Indication : cancers RH+, HER2-, sans atteinte ganglionnaire ou avec une atteinte limitée (1 à 3 ganglions, avec interprétation selon le statut ménopausique). Décision en RCP.
– Tests disponibles : Oncotype DX ® (21 gènes), MammaPrint ®, Prosigna ® (PAM50), EndoPredict ®, selon les recommandations nationales et la disponibilité.
9. Classification moléculaire :
L’association RH, HER2, grade et Ki-67 permet de définir 4 grands sous-types, qui sont des substituts immunohistochimiques des sous-types intrinsèques (PAM50). Ils orientent le pronostic et le traitement.
1) Luminal A :
– Profil : RH fortement positifs, HER2 négatif, prolifération basse (Ki-67 bas, grade faible, RP élevé).
– Évolution : croissance lente, meilleur pronostic.
– Stratégie : hormonothérapie principalement. La chimiothérapie est le plus souvent inutile.
2) Luminal B :
– Profil : RH positifs, avec prolifération élevée (Ki-67 élevé, grade élevé, RP faible), ou HER2 positif associé (luminal B HER2+).
– Évolution : plus agressif que le luminal A.
– Stratégie : hormonothérapie systématique, souvent associée à la chimiothérapie, et à un traitement anti-HER2 si HER2+. Les tests génomiques aident à la décision dans les formes HER2-.
3) HER2-enrichi (non luminal) :
– Profil : RH négatifs, HER2 positif.
– Évolution : agressif, mais pronostic nettement amélioré par les thérapies ciblées.
– Stratégie : chimiothérapie + anti-HER2 (trastuzumab ± pertuzumab). La chimiothérapie néoadjuvante est fréquente.
4) Triple négatif (TNBC) :
– Profil : RE-, RP-, HER2 négatifs. Environ 15 % des cancers du sein. Le sous-type « basal-like » est proche, mais pas strictement identique.
– Évolution : le plus agressif, avec un risque de rechute précoce. Plus fréquent chez la femme jeune et associé aux mutations BRCA1/2.
– Stratégie : chimiothérapie, désormais associée au pembrolizumab (immunothérapie) en situation néoadjuvante dans les formes de stade II-III, capécitabine adjuvante en cas de maladie résiduelle, et olaparib adjuvant en cas de mutation BRCA.
10. Ganglion sentinelle et statut ganglionnaire :
Le concept du ganglion sentinelle consiste à retirer quelques ganglions (en moyenne 2) pour éviter le curage et sa morbidité.
Il permet aussi une analyse histologique plus fine du ganglion.
On distingue 3 types d’envahissement :
. Cellules tumorales isolées : ≤ 0,2 mm.
. Micrométastases : > 0,2 mm et ≤ 2 mm.
. Macrométastases : > 2 mm.
Les cellules tumorales isolées ont une valeur pronostique faible et ne modifient pas la conduite (pas de curage complémentaire).
Références :
AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition (2017) ; UICC TNM 8.
Allison KH et al., ASCO/CAP, récepteurs hormonaux (2020) et HER2 (2023).
ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guideline (2024).
Elston CW, Ellis IO, Histopathology 1991.
Modi S et al., DESTINY-Breast04, NEJM 2022.
Schmid P et al., KEYNOTE-522, NEJM 2020.
Points clés
– Stadification TNM : le stade anatomique se détermine après T, N et M. Le stade pronostique AJCC 8 y ajoute grade, RE, RP et HER2.
– IIA : T0-1 N1 ou T2 N0. IIB : T2 N1 ou T3 N0.
– Les ganglions sus-claviculaires sont N3c, donc stade IIIC, et non M1.
– HER2 : positif si IHC 3+ ou IHC 2+ avec ISH amplifiée. Le statut HER2-low ouvre des options thérapeutiques.
– RH : positifs dès 1 % de noyaux marqués. RE-low à discuter en RCP.
– Les sous-types moléculaires sont des substituts IHC : luminal A, luminal B, HER2-enrichi, triple négatif.
– Le Ki-67 est peu standardisé : à interpréter avec le grade, le RP et les tests génomiques.