1. Introduction :

L’examen direct des sécrétions vaginales est un outil diagnostique précieux pour les infections vulvo-vaginales basses.

Il permet au praticien d’orienter rapidement le diagnostic et d’instaurer un traitement adapté.

Cet examen fait partie intégrante de l’examen gynécologique au cabinet.

Il doit être systématique en présence de leucorrhées, à condition que le praticien soit équipé et formé.

Important : Les infections utéro-tubaires nécessitent des examens bactériologiques au laboratoire à partir de prélèvements endocervicaux, avec recherche spécifique de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae par PCR.

1. Matériel nécessaire :

Pour réaliser l’examen extemporané des sécrétions vaginales :

– Microscope avec objectif x 40 (grossissement 400 x).

– Lames et lamelles.

– Écouvillons stériles.

– Sérum physiologique stérile.

– Solution de potasse (KOH) à 10 %.

– Bandelettes pH (optionnel mais recommandé).

– Test aux amines (sniff test) : optionnel.

2. Technique de prélèvement :

– Après mise en place du spéculum sans lubrifiant (ou avec de l’eau tiède uniquement) :

. Observer l’aspect des sécrétions vaginales (couleur, quantité, odeur).

. Mesurer le pH vaginal avec une bandelette (valeur normale : 3,8-4,5).

. Prélever les sécrétions au niveau du tiers supérieur des parois vaginales ou du cul-de-sac postérieur avec un écouvillon stérile.

– Préparation de deux lames :

. Lame 1 : Diluer les sécrétions dans une goutte de sérum physiologique, recouvrir d’une lamelle.

. Lame 2 : Mélanger les sécrétions avec une goutte de KOH 10 %, recouvrir d’une lamelle (test de Whiff : noter l’odeur de poisson dégagée évocatrice de vaginose bactérienne).

3. Objectifs de l’examen :

L’examen direct permet de :

– Confirmer le caractère physiologique des sécrétions vaginales.

– Diagnostiquer une candidose vulvo-vaginale.

– Diagnostiquer une trichomonase.

– Diagnostiquer une vaginose bactérienne.

– Orienter vers d’autres investigations si nécessaire.

4. Examen de la lame 1 (sécrétions + sérum physiologique) :

Critères d’évaluation (Score de Nugent/Critères d’Amsel) :

1) Flore normale (lactobacillaire) :

– Nombreux bacilles de Döderlein (lactobacilles) : grands bacilles Gram+.

– Cellules épithéliales normales : grandes cellules à noyau petit.

– Polynucléaires rares (< 10 par champ).

– pH : 3,8-4,5.

* Variations physiologiques selon le cycle :

– Phase folliculaire précoce : cellules intermédiaires/parabasales.

– Phase ovulatoire : cellules superficielles prédominantes.

– Phase lutéale : cellules intermédiaires plicaturées, polynucléaires modérés.

– Sous contraception : aspect variable selon l’imprégnation hormonale.

2) Flore perturbée : Vaginose bactérienne

– Critères diagnostiques (3 critères d’Amsel sur 4) :

. Leucorrhées grisâtres, homogènes, adhérentes aux parois.

. pH vaginal > 4,5.

. Test aux amines positif (odeur de poisson avec KOH).

. Présence de « clue cells » à l’examen direct (> 20 % des cellules épithéliales).

– A l’examen microscopique :

. Clue cells : cellules épithéliales recouvertes de coccobacilles (contours flous).

. Disparition quasi-totale des lactobacilles.

. Flore polymorphe avec petits bacilles et cocci.

. Polynucléaires peu nombreux (pas d’inflammation vraie).

3) Trichomonase :

– Recherche de Trichomonas vaginalis :

. Protozoaire flagellé mobile (élément diagnostique essentiel).

. Taille : 10-20 µm (1 à 1 fois et demi un polynucléaire).

. Trichomonas apparaît comme une cellule ovalaire ou ronde à noyau petit, peu visible, à cytoplasme clair et contenant de nom­breuses vacuoles.

. Mobilité caractéristique avec déplacement saccadé, multidirectionnel.

. 4-5 flagelles antérieurs (visibles si mobilité ralentie).

. Membrane ondulante latérale.

– Contexte :

. Inflammation importante : nombreux polynucléaires.

. pH > 5.

. Cellules épithéliales altérées, lyse cellulaire.

. Odeur désagréable possible.

Note : La sensibilité de l’examen direct est de 60-70 % seulement. En cas de forte suspicion clinique avec examen direct négatif, réaliser une PCR.

5. Examen de la lame 2 (sécrétions + KOH 10 %) :

Recherche de levures (Candida sp.) :

La potasse dissout en 2 à 5 minutes tous les constituants cellulaires de la préparation sauf les levures.

– Éléments recherchés :

. Spores (blastospores) : éléments arrondis ou ovalaires de 3-5 µm, bourgeonnants.

. Filaments mycéliens ou pseudo-filaments : aspect de « tiges de bambou » avec articulations.

. Pseudo-mycélium : chaînes de cellules allongées.

– Contexte clinique de candidose :

. Leucorrhées blanches, caillebottées, grumeleuses.

. Prurit vulvo-vaginal intense.

. Érythème et œdème vulvaire.

. pH normal (< 4,5).

. Facteurs favorisants : diabète, grossesse, antibiotiques, immunodépression.

Note : La présence de levures sans signes cliniques définit un portage asymptomatique (10-20 % des femmes) qui ne nécessite pas de traitement.

6. Interprétation et conduite à tenir :

• Flore normale + Absence de levures :

Leucorrhées physiologiques : rassurer la patiente, pas de traitement.

• Vaginose bactérienne :

Traitement : Métronidazole 500 mg x2/j pendant 7 jours PO ou ovule 500 mg/j pendant 7 jours Ou Clindamycine crème 2 % intravaginale pendant 7 jours.

• Candidose vulvo-vaginale :

Traitement : Antifongique local (ovule éconazole 150 mg dose unique ou ovule pendant 3 jours) ± crème vulvaire Ou traitement oral : Fluconazole 150 mg dose unique.

• Trichomonase (IST) :

Traitement : Métronidazole 2 g en dose unique ou 500 mg x2/j pendant 7 jours.

Obligatoire : Traiter le(s) partenaire(s), dépistage des autres IST.

• Flore altérée sans agent pathogène identifié :

Prélèvement vaginal avec culture au laboratoire → Si contexte d’IST ou infection haute : PCR Chlamydia et gonocoque sur prélèvement endocervical.

7. Limites de l’examen direct :

– Sensibilité imparfaite pour Trichomonas (60-70 %).

– Ne détecte pas Chlamydia trachomatis ni Neisseria gonorrhoeae.

– Ne détecte pas Mycoplasma genitalium.

– Nécessite un microscope et une formation.

– Interprétation opérateur-dépendant.

Conclusion

L’examen direct extemporané reste un outil diagnostique efficace et rapide pour les infections vulvo-vaginales courantes (candidose, vaginose bactérienne, trichomonase).

Il permet :

– de rassurer en cas de leucorrhées physiologiques,

– d’éviter les traitements probabilistes inadaptés,

– d’instaurer un traitement ciblé immédiat,

– de réduire le recours aux traitements « polyvalents » peu efficaces.

En cas de doute diagnostique, de récidives fréquentes, ou de contexte d’IST : des examens complémentaires au laboratoire (culture, PCR) sont nécessaires.

Important : Toute suspicion d’infection génitale haute (endométrite, salpingite) nécessite des prélèvements spécialisés avec recherche de Chlamydia et gonocoque par PCR.