1. Traitement locorégional des formes « habituelles » :
1) Choix entre mastectomie et traitement conservateur :
De nombreuses études ouvertes, puis des essais thérapeutiques randomisés sont venus préciser le cadre du traitement conservateur du cancer du sein.
Deux principes fondamentaux définissent les critères de choix : radicalité de l’exérèse et association à la radiothérapie.
On peut ajouter à ces critères un élément esthétique : la conservation doit pouvoir se faire avec des résultats esthétiques satisfaisants.
C’est ainsi que l’on peut définir les critères de conservation :
– Tumeur ne dépassant pas 3 cm de diamètre clinique ou 2,5 cm histologique. Ce volume peut être parfois obtenu après chimiothérapie néoadjuvante appliquée à des tumeurs de plus de 3 cm dont le diamètre est ainsi réduit par ce traitement.
– Rapport volume de la tumeur/volume du sein permettant une exérèse suffisante avec un résultat esthétique favorable.
– Dans le cas de tumeurs proches du mamelon ou de l’aréole : la plaque aréolo-mamelonnaire doit être ôtée, mais le volume mammaire peut être conservé.
Il faut bien entendu recueillir l’avis favorable de la patiente pour la conservation.
Dans les autres cas, la mastectomie doit être proposée. Il faut rappeler qu’une mastectomie avec reconstruction secondaire est préférable à un traitement conservateur de mauvaise qualité.
2) Modalités du traitement chirurgical :
a) Tumorectomie :
– La voie d’abord est en général directe de manière à pouvoir effectuer si nécessaire une exérèse cutanée en regard de la tumeur et à pouvoir compléter l’exérèse en cas de marges de résection envahies.
L’incision est en général arciforme parallèle au bord de l’aréole dans la partie supérieure du sein. Elle peut être radiaire dans la partie inférieure.
– L’exérèse : le traitement conservateur doit enlever la totalité de la lésion ; il est donc important que la pièce opératoire soit entière et repérée.
L’anatomopathologiste pourra ainsi préciser si les marges d’exérèse sont saines.
La reconstruction de la glande est soigneuse de manière à combler le defect de l’exérèse, source de déformation du sein et de déviation inesthétique du mamelon.
La peau est décollée de manière à l’adapter au remodelage glandulaire.
b) Mastectomie :
Les incisions sont de préférence horizontales, circonscrivant largement la tumeur (2 cm de part et d’autre).
Dans certaines localisations, il faut adapter le tracé de l’incision notamment pour les tumeurs très périphériques.
L’exérèse doit être radicale, elle conserve les pectoraux s’ils ne sont pas envahis, ce qui est la règle dans les formes que nous envisageons dans ce chapitre.
3) Curages ganglionnaires :
Le curage axillaire se limite aux étages moyens et inférieurs de Berg, c’est-à-dire à la zone cellulo-graisseuse étendue en arrière du muscle petit pectoral et en dessous de lui. Les ganglions situés au-dessus du muscle petit pectoral ne sont pas ôtés.
Des éléments vasculaires et nerveux doivent être conservés. Il s’agit dans tous les cas des nerfs du grand dentelé, du grand dorsal et des muscles pectoraux ainsi que du nerf sensitif accessoire brachial cutané interne. Il est aussi souhaitable de conserver le second nerf intercostal.
Sur le plan vasculaire, il faut conserver les vaisseaux scapulaires inférieurs dont la branche postérieure vascularise le muscle grand dorsal. La conservation de cette branche est capitale en vue d’une reconstruction avec un lambeau de grand dorsal.
2. Traitements adjuvants :
1) Radiothérapie :
C’est un complément indispensable à la chirurgie limitée. Il faut rappeler que la désescalade chirurgicale n’est possible que grâce à l’association radio-chirurgicale.
Après mastectomie : la radiothérapie réduit le risque de rechute locale.
Après traitement conservateur : l’absence de radiothérapie s’accompagne d’un taux élevé de rechutes locales dans tous les essais thérapeutiques.
a) Indications :
– Dans le cadre d’un traitement conservateur, la radiothérapie est obligatoire.
– Après mastectomie, les avis sont partagés. Dans l’ensemble, beaucoup réalisent une irradiation pariétale pour réduire le risque de récidive toujours mal vécue psychologiquement.
Cf. indications au chapitre « Radiothérapie ».
L’irradiation de l’aisselle n’est pas systématique.
L’irradiation mammaire interne et celle des régions claviculaires sont réalisées en cas de tumeur rétro-mamelonnaire ou interne quel que soit l’état de l’aisselle et dans les cas N+ en axillaire, quelle que soit la localisation de la tumeur.
b) Modalités pratiques :
L’irradiation commence en général 3 à 4 semaines après la chirurgie et dure 6 semaines, quelques jours de plus s’il y a un surdosage.
Le surdosage du lit tumoral consiste à apporter un appoint supplémentaire de dose au niveau du foyer d’exérèse tumorale. Cet appoint varie de 10 à 25 Gy. Il est actuellement réalisé en électrons ou en photons.
Le fractionnement : habituellement, l’irradiation est délivrée en 25 fractions.
c) Résultats du traitement locorégional :
– Le taux de rechutes global dans le même quadrant après traitement conservateur est d’environ 8 %. Il est maximal dans les 5 premières années.
– Dans les autres quadrants, la survenue d’une nouvelle localisation est constante avec le temps, un peu moins de 1 % par an.
– Le taux de rechute pariétale après mastectomie est de moins de 5 % après irradiation et de 10 % au moins sans irradiation.
Les rechutes ganglionnaires sont d’environ 2 à 3 %.
2) Chimiothérapie :
De nombreux essais randomisés de chimiothérapie adjuvante ont permis d’en connaître mieux les indications et les limites. La méta-analyse publiée par l’EBCTCG donne des résultats suivants : les polychimiothérapies longues sont plus efficaces que les monochimiothérapies longues et les polychimiothérapies pré- ou per-opératoires courtes.
Le bénéfice de la polychimiothérapie est plus important chez les patientes N+, mais il existe pour les patientes N-.
a) Indications :
– Chez les patientes avec envahissement ganglionnaire et non ménopausées : il n’y a pratiquement pas de discussion sur l’intérêt du traitement .
Nb : Chez les patientes ménopausées, l’efficacité de la chimiothérapie est moins évidente, bien que les essais comparant le tamoxifène (TAM) à l’association TAM-chimiothérapie montre un bénéfice en faveur de ce dernier protocole. En revanche, au-delà de 70 ans, l’indication de la chimiothérapie doit être soigneusement pesée face à ses effets secondaires plus fréquents et parfois graves.
– Chez les patientes sans envahissement ganglionnaire : la méta-analyse de l’EBCTCG montre qu’il existe un bénéfice de la chimiothérapie. Bien qu’aucun essai ne l’a démontré actuellement, il est probable que ce bénéfice est très réduit en l’absence de facteurs de mauvais pronostic. Ces facteurs habituellement pris en compte chez les patientes N- sont :
. la taille tumorale au-dessus de 3 cm,
. le grade III de SBR, et
. la négativité des récepteurs hormonaux.
Certains proposent une chimiothérapie dès lors que deux de ces facteurs sont présents.
b) Modalités pratiques : Cf. Chapitre chimiothérapie
3) Hormonothérapie :
L’hormonothérapie est un traitement essentiel dans la gestion du cancer du sein, en particulier pour les cancers qui expriment des récepteurs hormonaux (estrogènes et/ou progestérone).
Son objectif est de bloquer l’action des hormones qui peuvent favoriser la croissance des cellules cancéreuses.
a) Modalités :
Les agents hormonaux incluent :
– les inhibiteurs de l’aromatase,
– les modulateurs sélectifs des récepteurs d’estrogènes (comme le tamoxifène), et
– les agents qui abaissent les niveaux d’hormones (comme les analogues de la LHRH).
A côté de ces moyens médicamenteux pour réduire les niveaux d’estrogènes dans le corps, citons la castration, dont il existe trois méthodes de mise en œuvre, qui ont toutes des avantages et des inconvénients :
. la castration radiothérapique,
. la castration chirurgicale,
. les analogues de la LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone).
La méthode de choix est actuellement la castration chirurgicale réalisée par cœliochirurgie.
Dans les cas où on veut éviter une anesthésie générale, on aura recours à la radiothérapie.
Les analogues de la LHRH sont utilisés lorsqu’on souhaite une castration temporaire chez la femme jeune.
Le choix du traitement hormonal dépend de plusieurs facteurs, y compris le statut ménopausique de la patiente, le stade du cancer, et la présence de récepteurs hormonaux sur les cellules cancéreuses.
b) Indications :
– Traitement néoadjuvant : dans certains cas, l’hormonothérapie peut être administrée avant la chirurgie pour réduire la taille d’une tumeur et permettre une intervention chirurgicale moins invasive.
– Traitement adjuvant : l’hormonothérapie peut être utilisée après la chirurgie (et parfois après la radiothérapie et la chimiothérapie) pour réduire le risque de récidive du cancer du sein ; elle est particulièrement indiquée pour les femmes dont les tumeurs sont positives aux récepteurs d’hormones.
– Traitement des cancers du sein métastatiques : pour les cancers du sein avancés ou métastatiques qui expriment des récepteurs hormonaux, l’hormonothérapie peut aider à contrôler la maladie et à prolonger la survie.
– Prévention du cancer du sein : chez les femmes à haut risque de développer un cancer du sein, l’hormonothérapie peut parfois être utilisée pour réduire ce risque.
Nb : Avant la ménopause : les indications sont plus discutées ; son effet est démontré. Cependant, l’administration de tamoxifène s’accompagne d’effets secondaires plus nombreux (ménométrorragies, kystes fonctionnels des ovaires, élévation importante de l’estradiol plasmatique) en raison de son effet inducteur de l’ovulation. C’est pour cela que beaucoup réservent l’utilisation de tamoxifène chez la femme castrée.
Dans ces conditions, l’association castration-tamoxifène sera proposée aux patientes ayant des récepteurs hormonaux et des tumeurs de mauvais pronostic : la castration sera proposée lorsqu’il existe plus de trois ganglions envahis. Elle est plus discutable avec seulement un à trois ganglions envahis.
c) Résultats :
– Le tamoxifène augmente significativement la survie sans rechute dans les 5 premières années de surveillance. Le bénéfice sur la survie se poursuit au-delà des 5 premières années de l’étude.
– La castration entraîne, après 15 ans, une réduction du risque de rechute de 10 % dans le groupe castré par rapport au groupe non castré. La différence de survie est de 10 %.
3. Schémas thérapeutiques proposés :
Les tableaux suivants synthétisent les résultats des traitements adjuvants médicaux dans les cancers du sein.
Ces schémas ne sont bien sûr qu’indicatifs car dans le domaine de la thérapeutique du cancer du sein l’évolution des idées est permanente.
Les facteurs de risque sont : taille supérieure à 3 cm, grade III de SBR et récepteurs négatifs.
(*) La castration sera de préférence chirurgicale.
