Cancer du sein : traitement des formes habituelles

1. Traitement locorégional des formes “habituelles” :

1) Choix entre mastectomie et traitement conservateur :

De nombreuses études ouvertes, puis des essais thérapeutiques randomisés sont venus préciser le cadre du traitement conservateur du cancer du sein.

Deux principes fondamentaux définissent les critères de choix : radicalité de l’exérèse et association à la radiothérapie. 

On peut ajouter à ces critères un élément esthétique : la conservation doit pouvoir se faire avec des résultats esthétiques satisfaisants.

C’est ainsi que l’on peut définir les critères de conservation :

– Tumeur ne dépassant pas 3 cm de diamètre clinique ou 2,5 cm histologique. Cette dimension peut probablement être dépassée en cas de sein volumineux, principalement pour les tumeurs externes et inférieures. Le NSABP B-06 acceptait la conservation jusqu’à 4 cm sans qu’à 12 ans n’apparaissent de différence sur la survie par rapport au groupe traité par mastectomie. Ce volume peut être parfois obtenu après chimiothérapie “néo-adjuvante” appliquée à des tumeurs de plus de 3 cm dont le diamètre est ainsi réduit par ce traitement.

– Rapport volume de la tumeur/volume du sein permettant une exérèse suffisante avec un résultat esthétique favorable.

– Dans le cas de tumeurs proches du mamelon ou de l’aréole la plaque aréolo-mamelonnaire doit être ôtée, mais le volume mammaire peut être conservé.

Il faut bien entendu recueillir l’avis favorable de la patiente pour la conservation.

Dans les autres cas, la mastectomie doit être proposée. Il faut rappeler qu’une mastectomie avec reconstruction secondaire est préférable à un traitement conservateur de mauvaise qualité.

2) Modalités du traitement chirurgical :

a) Tumorectomie :

– La voie d’abord est en général directe de manière à pouvoir effectuer si nécessaire une exérèse cutanée en regard de la tumeur et à pouvoir compléter l’exérèse en cas de marges de résection envahies. L’incision est en général arciforme parallèle au bord de l’aréole dans la partie supérieure du sein. Elle peut être radiaire dans la partie inférieure.

– L’exérèse : le traitement conservateur doit enlever la totalité de la lésion. Il est donc important que la pièce opératoire soit entière et repérée. L’anatomopathologiste pourra ainsi préciser si les marges d’exérèse sont saines. La reconstruction de la glande est soigneuse de manière à combler le defect de l’exérèse, source de déformation du sein et de déviation inesthétique du mamelon. La peau est décollée de manière à l’adapter au remodelage glandulaire.

b) Mastectomie :

Les incisions sont de préférence horizontales, circonscrivant largement la tumeur (2 cm de part et d’autre).

Dans certaines localisations, il faut adapter le tracé de l’incision notamment pour les tumeurs très périphériques.

L’exérèse doit être radicale. Ceci suppose que l’opérateur s’attache à ôter la totalité de la glande notamment au contact de la peau, vers le haut et dans le prolongement axillaire. Elle conserve les pectoraux s’ils ne sont pas envahis, ce qui est la règle dans les formes que nous envisageons dans ce chapitre.

3) Curages ganglionnaires :

Les techniques de curage axillaire se sont modifiées pour réduire les inconvénients et séquelles de ces curages. Le curage axillaire se limite aux étages moyens et inférieurs de Berg, c’est-à-dire à la zone cellulo-graisseuse étendue en arrière du muscle petit pectoral et en dessous de lui. Les ganglions situés au-dessus du muscle petit pectoral ne sont pas ôtés. Des éléments vasculaires et nerveux doivent être conservés. Il s’agit dans tous les cas des nerfs du grand dentelé, du grand dorsal et des muscles pectoraux ainsi que du nerf sensitif accessoire brachial cutané interne. Il est aussi souhaitable de conserver le second nerf intercostal. Sur le plan vasculaire, il faut conserver les vaisseaux scapulaires inférieurs dont la branche postérieure vascularise le muscle grand dorsal. La conservation de cette branche est capitale en vue d’une reconstruction avec un lambeau de grand dorsal.

Les techniques modernes se sont efforcées de conserver tous ces éléments et parfois aussi les vaisseaux mammaires externes. Elles cherchent aussi à limiter les complications de type lymphocèle et les séquelles dont le lymphœdème.

Le curage mammaire interne : il s’agit plus d’un prélèvement non systématisé. Il est en effet réalisé à l’aveugle par incision dans trois espaces intercostaux. Les techniques initiales avec résection des cartilages costaux ne sont plus employées.

2. Traitements adjuvants :

1) Radiothérapie :

C’est un complément indispensable à la chirurgie limitée. Il faut rappeler que la désescalade chirurgicale n’est possible que grâce à l’association radio-chirurgicale.

Après mastectomie, la radiothérapie réduit le risque de rechute locale.

Après traitement conservateur, l’absence de radiothérapie s’accompagne d’un taux élevé de rechutes locales dans tous les essais thérapeutiques.

a) Indications :

– Dans le cadre d’un traitement conservateur, la radiothérapie est obligatoire. Des essais ont montré l’augmentation du risque de rechutes locales lorsque la chirurgie n’était pas suivie d’irradiation. Ceci a été confirmé par l’analyse à 12 ans du protocole NSABP B-06.

– Après mastectomie, les avis sont partagés. Dans l’ensemble, beaucoup réalisent une irradiation pariétale pour réduire le risque de récidive toujours mal vécue psychologiquement. Cf. indications au chapitre “Radiothérapie”.

L’irradiation de l’aisselle n’est pas systématique.

L’irradiation mammaire interne et celle des régions claviculaires sont réalisées en cas de tumeur rétro-mamelonnaire ou interne quel que soit l’état de l’aisselle et dans les cas N+ en axillaire, quelle que soit la localisation de la tumeur.

b) Modalités pratiques :

L’irradiation commence en général 3 à 4 semaines après la chirurgie et dure 6 semaines, quelques jours de plus s’il y a un surdosage.

Le surdosage du lit tumoral consiste à apporter un appoint supplémentaire de dose au niveau du foyer d’exérèse tumorale. Cet appoint varie de 10 à 25 Gy. Il est actuellement réalisé en électrons ou en photons.

Le fractionnement : habituellement, l’irradiation est délivrée en 25 fractions. Des études explorent la possibilité de réduire le fractionnement de manière à diminuer le temps total de radiothérapie. La limitation à ces tentatives provient d’une moindre tolérance.

c) Résultats du traitement locorégional :

– Le taux de rechutes global dans le même quadrant après traitement conservateur est d’environ 8 %. Il est maximal dans les 5 premières années.

– Dans les autres quadrants, la survenue d’une nouvelle localisation est constante avec le temps, un peu moins de 1 % par an.

– Le taux de rechute pariétale après mastectomie est de moins de 5 % après irradiation et de 10 % au moins sans irradiation.

Les rechutes ganglionnaires sont d’environ 2 à 3 %.

2) Chimiothérapie :

De nombreux essais randomisés de chimiothérapie adjuvante ont permis d’en connaître mieux les indications et les limites. La méta-analyse publiée par l’EBCTCG donne des résultats suivants : les polychimiothérapies longues sont plus efficaces que les monochimiothérapies longues et les polychimiothérapies pré- ou per-opératoires courtes. En revanche, il n’existe pas de supériorité des polychimiothérapies de plus de 1 an par rapport aux polychimiothérapies de moins de 1 an. L’effet sur la survie sans récidive est acquis dans les 5 premières années alors que l’effet sur la mortalité se poursuit pendant les 10 années de l’étude. Le bénéfice de la polychimiothérapie est plus important chez les patientes N+, mais il existe pour les patientes N-.

La méta-analyse ne permet pas de déterminer si un protocole est supérieur à un autre, ni d’évaluer l’effet de la durée de traitement.

Pour déterminer le choix du protocole de chimiothérapie (produits et durée), il faut donc s’adresser aux essais réalisés dans le but spécifique de comparer deux protocoles. Le CMF “classique” sur six cycles, reste le protocole de référence. 

Ce protocole a été comparé à l’administration de quatre cycles de l’association adriamycine-cyclophosphamide par Fisher et al. Les résultats identiques font recommander le protocole 4 AC dans les indications courantes de traitement adjuvant.

a) Indications :

– Il n’y a pratiquement pas de discussion sur l’intérêt du traitement chez les patientes avec envahissement ganglionnaire et non ménopausées.

Nb : Chez les patientes ménopausées, l’efficacité de la chimiothérapie est moins évidente bien que les essais comparant le tamoxifène (TAM) à l’association TAM-chimiothérapie montre un bénéfice en faveur de ce dernier protocole. En revanche, au-delà de 70 ans, l’indication de la chimiothérapie doit être soigneusement pesée face à ses effets secondaires plus fréquents et parfois graves.

Chez les patientes sans envahissement ganglionnaire, la méta-analyse de l’EBCTCG montre qu’il existe un bénéfice de la chimiothérapie. Bien qu’aucun essai ne l’a démontré actuellement, il est probable que ce bénéfice est très réduit en l’absence de facteurs de mauvais pronostic. Ces facteurs habituellement pris en compte chez les patientes N- sont la taille tumorale au-dessus de 3 cm, le grade III de SBR et la négativité des récepteurs hormonaux. Certains proposent une chimiothérapie dès lors que deux de ces facteurs sont présents.

b) Modalités pratiques : Cf. Chapitre chimiothérapie.

3) Hormonothérapie :

a) Modalités :

L’hormonothérapie adjuvante du cancer du sein fait appel à deux méthodes : l’administration de TAM et la castration.

– Tamoxifène : c’est un anti-estrogène qui agit principalement par l’intermédiaire des récepteurs hormonaux.

Il est également doué d’un effet antitumoral propre.

– Castration : il existe trois méthodes de castration qui ont toutes des avantages et des inconvénients :

. la castration radiothérapique,

. la castration chirurgicale,

. les analogues de la LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone).

La méthode de choix est actuellement la castration chirurgicale réalisée par cœliochirurgie.

Dans les cas où on veut éviter une anesthésie générale, on aura recours à la radiothérapie.

Les analogues de la LHRH sont utilisés lorsqu’on souhaite une castration temporaire chez la femme jeune. Il faut signaler cependant, qu’aucun essai thérapeutique n’a montré une équivalence éventuelle entre une castration temporaire et la castration définitive.