1. Traitement local et régional :
1) Choix entre mastectomie et traitement conservateur :
On privilégie la conservation du sein si :
– La tumeur ne dépassant pas 3 cm (clinique) ou 2,5 cm (histologique). Ce volume peut être parfois obtenu après chimiothérapie néoadjuvante appliquée à des tumeurs de plus de 3 cm dont le diamètre est ainsi réduit par ce traitement.
– Le rapport volume de la tumeur / volume du sein permet une exérèse complète avec un bon résultat esthétique.
– La patiente donne son accord.
– Pour les tumeurs proches du mamelon, on retire la plaque aréolo-mamelonnaire si besoin, mais on conserve le volume mammaire.
Sinon, la mastectomie est proposée (avec reconstruction immédiate ou secondaire si besoin).
2) Modalités du traitement chirurgical :
a) Tumorectomie :
– La voie d’abord est en général directe de manière à pouvoir effectuer si nécessaire une exérèse cutanée en regard de la tumeur et à pouvoir compléter l’exérèse en cas de marges de résection envahies.
L’incision est en général arciforme parallèle au bord de l’aréole dans la partie supérieure du sein. Elle peut être radiaire dans la partie inférieure.
– Exérèse complète de la lésion, marges vérifiées par l’anatomopathologiste.
– Remodelage de la glande pour éviter les déformations ; la peau est décollée de manière à l’adapter au remodelage glandulaire.
b) Mastectomie :
Les incisions sont de préférence horizontales, circonscrivant largement la tumeur (2 cm de part et d’autre).
Conservation des muscles pectoraux sauf envahissement.
3) Curages ganglionnaires :
Le curage axillaire se limite aux étages moyens et inférieurs de Berg, c’est-à-dire à la zone cellulo-graisseuse étendue en arrière du muscle petit pectoral et en dessous de lui.
Les éléments vasculaires et nerveux importants doivent être conservés : nerfs du grand dentelé, du grand dorsal et des muscles pectoraux ainsi que du nerf sensitif accessoire brachial cutané interne.
Il est aussi souhaitable de conserver le second nerf intercostal.
Sur le plan vasculaire, il faut conserver les vaisseaux scapulaires inférieurs dont la branche postérieure vascularise le muscle grand dorsal (importante pour la reconstruction avec le labeau).
2. Traitements adjuvants :
1) Radiothérapie :
– Obligatoire après chirurgie conservatrice.
– Après mastectomie : la radiothérapie réduit le risque de récidive, surtout en cas de risque élevé.
– Pour les indications exactes : Cf. chapitre « Radiothérapie ».
– Débute 3-4 semaines après la chirurgie, dure environ 6 semaines
– Surdosage possible sur le lit tumoral (10 à 25 Gy).
– Fractionnement classique : 25 séances.
2) Chimiothérapie :
– Indiquée surtout chez les patientes (non ménopausées) avec ganglions atteints (N+).
Nb : Chez les patientes ménopausées : l’efficacité de la chimiothérapie est moins évidente, bien que les essais comparant le tamoxifène (TAM) à l’association TAM-chimiothérapie montre un bénéfice en faveur de ce dernier protocole.
En revanche, au-delà de 70 ans : l’indication de la chimiothérapie doit être soigneusement pesée face à ses effets secondaires plus fréquents et parfois graves.
– Chez les patientes sans envahissement ganglionnaire (N-) : les facteurs habituellement pris en compte sont :
. tumeur > 3 cm,
. grade III de SBR,
. récepteurs hormonaux négatifs.
Certains proposent une chimiothérapie dès lors que deux de ces facteurs sont présents.
Polychimiothérapie plus efficace que monochimiothérapie.
3) Hormonothérapie :
Elle est indiquée pour les cancers avec récepteurs hormonaux (estrogènes/progestérone)
– Objectif : bloquer l’action des hormones qui peuvent favoriser la croissance des cellules cancéreuses.
– Options :
. Inhibiteurs de l’aromatase.
. Modulateurs des récepteurs d’estrogènes (ex : tamoxifène).
. Castration (chirurgicale, radiothérapique, analogues LHRH).
– Indications :
. Avant chirurgie (pour réduire la tumeur).
. Après chirurgie (pour réduire le risque de récidive).
. Cancers métastatiques hormonodépendants.
. Prévention chez femmes à haut risque.
– Résultats :
. Tamoxifène : améliore la survie sans rechute.
. Castration : réduction du risque de rechute et amélioration de la survie à long terme.
3. Schémas thérapeutiques proposés :
Les tableaux suivants synthétisent les résultats des traitements adjuvants médicaux dans les cancers du sein.
Ces schémas ne sont bien sûr qu’indicatifs car dans le domaine de la thérapeutique du cancer du sein l’évolution des idées est permanente.
Les facteurs de risque sont : taille supérieure à 3 cm, grade III de SBR et récepteurs négatifs.
(*) La castration sera de préférence chirurgicale.
